AFTERNOON REPORT

Rabu, 10 April 2019

Kasus Jaga Selasa, 9 April 2019

KKM Bagian Jantung dan Pembuluh Darah

IDENTITAS PASIEN

Nama : NNL
Usia : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Budha
Alamat : Jl. Puputan Baru, Denpasar Barat
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Tanggal MRS : 9 April 2019 pukul 16.05 WITA
Tanggal Pemeriksaan : 9 April 2019 pukul 16.15 WITA
ANAMNESIS
• KELUHAN UTAMA : Sesak
• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dalam keadaan sadar dirujuk dari
BaliMed dengan keluhan sesak sejak ± 4 jam sebelum
pemeriksaan. Pasien merasakan sesak, batuk dan
berdebar. Pasien merasakan sesak setelah berjalan-
jalan di sekitar rumahnya untuk melatih kakinya.
Sesak dirasakan memberat saat beraktifitas. Sesak
dirasakan terus menerus. Sesak membaik dengan
duduk, namun memberat saat tidur terlentang.
Sesak disertai dengan keringat dingin dan lemas.
Nyeri dada, mual, dan muntah disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Pasien pernah mengalami keluhan serupa dan
memiliki riwayat gagal jantung 2 tahun yang lalu.
Pasien dikatakan sering kambuh, terakhir kambuh 1
bulan yang lalu.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik
seperti hipertensi, kencing manis, penyakit ginjal,
stroke, riwayat demam dan batuk lainnya disangkal
oleh pasien.
Riwayat alergi dan penyakit paru disangkal.
Riwayat Pengobatan :

Pasien dikatakan rutin control ke Rs BaliMed sejak 2 tahun

yang lalu dan mendapatkan terapi berupa obat-obatan rutin :
- Furosemide 1 x 40 mg
- Bisoprolol 1 x 7,5 mg
- Spironolactone 1 x 25 mg
- Ramipril 1 x 5 mg
- Warfarin 1 x 2 mg
- Lansoprazole 1 x 30 mg
Riwayat Keluarga :
Ibu pasien memiliki riwayat penyakit jantung koroner lama sejak pasien
masih kecil. Sedangkan, ayah pasien memiliki riwayat penyakit stroke
karena jatuh. Riwayat penyakit sistemik pada keluarga seperti kencing
manis dan hipertensi disangkal.
Riwayat Sosial :
Pasien merupakan seorang wiraswasta. Pasien tidak merokok atau
mengonsumsi minuman beralkohol.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit berat
Tinggi badan : 158 cm
Gizi : Pre Obese (BMI)
Berat badan : 65 kg
Kesadaran : Kompos Mentis
BMI : 26,03 kg/m2
GCS : E4 V5 M6

St. Present :
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 95 x/menit, irreguler
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,40 C
Skala nyeri : 0/10
CRT : <2”
Saturasi Oksigen : 99% dengan NC 3 lpm
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normocephali
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
• Leher : JVP PR + 2 cm H2O, pembesaran KGB (-), Tiroid
normal
• THT
Telinga : Daun telinga N/N, sekret (-/-), pendengaran normal
Hidung : Sekret (-/-)
Tenggorokan: Tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-)
• Mulut : Gusi berdarah (-), ulkus lidah(-), papil lidah atrofi (-),
bibir pucat (-)
Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi
Batas kanan jantung : parasternal line dekstra
Batas kiri jantung : midclavicular line sinistra
Auskultasi : S1 tunggal S2 tunggal normal, regular,
Murmur (+), apex sistolik, grade II/VI, penjalaran (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor,sonor,sonor/ sonor, sonor,sonor
Auskultasi : ves +--/+--, rh - - - / + - -, wh - - -/- - -

Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Asites :-

Ekstremitas : Hangat ++/++, Edema -- / --

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG
2. Darah Lengkap
3. Kimia Klinik
4. Faal Hemostasis
5. Foto Rontgent Thorax
EKG RS Kasih Ibu 12:12 WITA
Irama : atrial
Rate : 110x/menit, ireguler
Aksis : normal
Gelombang P : fibrilasi
Interval PR :-
Kompleks QRS : < 120 ms
R/S V1 : < 1 mm
SV1 + RV5 : < 35 mm
Segmen ST- Glb.T : T inversi di lead I dan II
Kesan : atrial fibrillation rapid ventricular response (110 bpm)
 EKG RSUP Sanglah (12 Maret 2019, Pk 00.55 WITA)

Irama : atrial
Rate : 93x/menit, ireguler
Aksis : normal
Gelombang P : fibrilasi
Interval PR :-
Kompleks QRS : < 120 ms
R/S V1 : < 1 mm
SV1 + RV5 : < 35 mm
Segmen ST- Glb.T : ST depresi di lead II, T inversi di V2
Kesan : atrial fibrillation normal ventricular response (93 bpm)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Lengkap (09/04/2019 pukul 16.57 WITA di RSUP Sanglah)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

Hematologi
WBC 5.32 103𝜇 L 4,1 – 11,0
RBC 5.40 106𝜇 L 4,5 – 5,9
HGB 14.08 g/dL 13,5 – 17,5
HCT 43.66 % 36,0 – 46,0
PLT 164.20 103𝜇 L 150– 440
Kimia Darah (09/04/2019 pukul 16.57 WITA di RSUP Sanglah)
Parameter Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks
AST/SGOT 29.5 U/L 11.0 - 33.0
ALT/SGPT 16.00 U/L 11.0 - 50.0
BUN 62.00 mg/dL 8.0 - 23.0 Tinggi
Kreatinin 2.10 mg/dL 0.7 - 1.2 Tinggi
Natrium 141 mmol/L 136 – 145
Kalium 5.49 g/dL 3.40-4.80 Tinggi
Glukosa Darah (Sewaktu) 110 mg/dL 70 – 140
Faal Hemostasis(09/04/2019, pk. 16.57 WITA di RSUP Sanglah)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

PTT 20.9 detik 10.8-14.4 Tinggi
INR 1.86 0.9-1.1
APTT 31.6 detik 24-36
Foto Rontgent Thorak
09/04/2019

Cor : kesan membesar. CTR 66%.

Kalsifikasi aortic knob (+)
Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul.
Corakan bronchovaskuler normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan

KESAN:
Cardiomegaly dengan aortosklerosis
Pulmo tak tampak kelainan
DIAGNOSIS
• ADHF Profile B ec susp RHD
• AF RVR  NVR
• CHA2DS2VASC: 0
• HASBLED : 0
• Susp Pneumonia
• AKI dd ACKD
• Hiperkalemia
 PLANNING TERAPI
• MRS
• O2 3 lpm nasal canul
• IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
• Furosemide bolus 2 ampul
• Furosemide 20 mg 8 tpm
• Digoxin 0,5 mg @ 24 jam
• Bisoprolol 5 mg @ 24 jam
• Ramipril 5 mg @ 24 jam
• Warfarin 2 mg @ 24 jam
• Spironolakton 2 mg @ 24 jam
• Lanzoprazole 30 mg @ 24 jam
• Nebulizer combivent @ 8 jam
• Kalitake 1 sachet @ 8 jam
PLANNING DIAGNOSIS
- Echo full study
- Rontgen Thorax AP

PLANNING MONITORING
- Vital Sign
- Keluhan
- Serial EKG

Prognosis
• Ad vitam : dubius ad bonam
• Ad functionam : dubius ad bonam
• Ad sanationam : dubius ad malam