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CANCER DE TIROIDES

DR. CRISTIAN SUAREZ


FACULTAD DE MEDICINA UCC
SAN LUIS
CANCER DE TIROIDES
 1. EPIDEMIOLOGIA
 * son el 1 % de todas las neoplasias
 * y 90 % de todos los cánceres endócrinos
 * solo 0,2 % de mortalidad por cáncer (“cáncer
bueno” en algunas de sus variedades)
 * se lo encuentra en el 24 % de las autopsias,
tumores que no tuvieron manifestación clínica
 * predomina en mujeres
 * pero “nódulo único” en hombre tiene más
posibilidad de ser cáncer que en la mujer
CANCER DE TIROIDES
 * irradiación de cuello con 200 a 700 rads.
en niños aumenta la incidencia
 2. ANATOMIA PATOLOGICA
 CANCER DIFERENCIADO
 - papilar 60 a 70 %
 - folicular 15 al 20 %
 - con células de Hürthle
 - medular 5 al 10 %
CANCER DE TIROIDES
 CANCER INDIFERNCIADO
 - o anaplásico 10 al 15 %
 OTROS
 - linfomas
 - metastásicos o secundarios, etc.
 CARACTERISTICAS
 CANCER PAPILAR
 - 60 al 70 %
 - entre 20 y 40 años
 - esporádico pero puede haber formas familiares
CANCER DE TIROIDES
 - papilas con eje conjuntivo cubiertas por células
malignas
 - cuerpos de psamoma (calcificaciones
concéntricas)
 - núcleos en vidrio esmerilado
 - a veces forma folículos
 - multicéntrico (26 al 85 %)
 - diseminación linfática, hemática o vecindad
 - algunos tienen antecedentes de radiaciones en
cuello
CANCER DE TIROIDES
 - es el menos agresivo
 - mas maligno en personas mayores que en
jóvenes
 - metástasis en ganglio cervicales no es síntoma de
mal pronóstico
 - el de células altas es más agresivo
 CANCER FOLICULAR
 - 10 al 20 %
 - más frecuente entre 40 y 50 años
 - se asocia al bocio endémico
CANCER DE TIROIDES
 - la invasión de la cápsula y vascular hacen
diagnóstico
 - dificil de diagnosticar por PAF
 - multicentricidad en el 15 % de los casos
 - diseminación preferencialmente hemática a
huesos, pulmones e hígado
 - puede ser linfática o por contigüidad
 CANCER DE CELULAS DE HÜRTHLE
 - poco frecuente
 - grandes células epiteliales con citoplasma
eosinófilo
CANCER DE TIROIDES
 - la invasión capsular , hace diagnóstico
 - comportamiento similar al folicular
 CANCER MEDULAR
 - 5 al 10 %
 - se origina en las células parafoliculares
 - producen calcitonina
 - pertenecen al grupo de tumores APUD
 - predominan en mujeres
 - esporádico, con poca multicentricidad
 - o hereditario en NEM II a y NEM II b
CANCER DE TIROIDES
 ( NEM II a: Ca. medular de tiroides,
feocromocitoma e hiperplasia o adenoma
paratiroideo)
 ( NEM II B: Ca. medular de tiroides,
feocromocitoma, hábito marfanoide y neuromas
cutáneos múltiples)
 - defecto en protooncogen RET (detección
positiva, tiroidectomía profiláctica, detección
negativa, se excluye del seguimiento)
 - histología: células poliédricas o fusiformes,
birrefringencia al Rojo Congo, invasión vascular e
infiltrado linfocitario
CANCER DE TIROIDES
 - microscopía electrónica: gránulos
neurosecretores. Inmunohistoquímica: positiva
para calcitonina
 - mucha multicentricidad
 - metastatiza en ganglios ,pulmón, huesos e hígado
 CANCER INDIFERENCIADO
 - 10 al 15 %
 - después de los 60 años
 - ant. de bocio de larga data
 - células gigantes, fusiformes o mixtas
CANCER DE TIROIDES
 - muy agresivo localmente y a distancia
 - muy mal pronóstico
 LINFOMA
 - 2 al 4 %
 - más frecuente en la 6ª década
 - más frecuente en mujeres
 - células pequeñas y uniformes
 - posibles metástasis ganglionares y a otros
órganos
CANCER DE TIROIDES
 3 DIAGNOSTICO
 A) CLINICO
 TUMORES DIFERENCIADOS
 PAPILAR y FOLICULAR
 - nódulo duro de crecimiento lento
 - excursiona con la deglución
 - a veces disfonía
 - pocas veces adenopatías
 - posibles adenopatías sin nódulo tiriodeo
CANCER DE TIROIDES
 MEDULAR
 - idem a los anteriores
 - metástasis ganglionares más freuentes
 - diarreas acuosas en el 30 %
 - episodios de enrojecimiento cutaneo (rush), por
la producción de aminas vasoactivas
 - síndrome cushingoide por producción de ACTH
 CANCER INDIFERENCIADO
 ANAPLASICO
 - después de los 60 años
 - Nódulo pétreo de crecimiento rápido
CANCER DE TIROIDES
 - invasión precoz a órganos vecinos
 - fenómenos compresivos e invasivos:
 disfagia
 dolor
 disfonía
 disnea y asfixia
 - adenopatías cervicales
 B) DIAGNOSTICO POR LABORATORIO
 - TSH, T3 y T4 generalmente normales
 - Tiroglobulina aumenta en recidivas
CANCER DE TIROIDES
 - calcitonina elevada en ca. medular (puede estarlo
en hiperplasia de células “C”). Se la puede
estimular con calcio o pentagastrina. Se eleva en
las recidivas. Apta para seguimiento
 C) DIAGNÓSTICO POR PAF
 - 90 % de sensibilidad y especificidad
 D) DIAGNOSTICO POR I-131 O Tc-99
 - nódulo frío
 E) DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO
 - nódulo sólido
 - rara vez quístico
CANCER DE TIROIDES
 4 TRATAMIENTO
 A) TRATAMIENTO CANCER DIFERENCIADO
 TIROIDECTOMIA: Total o Subtotal
 Fundamentos de la tiroidectomía total (libro esta
bn explicado)
 - multicentricidad
 - permite detectar recidivas con I-131
 - facilita seguimiento con tiroglobulina
 - en centros especializados no hay mayor lesión de
recurrentes o hipoparatiroidismo
CANCER DE TIROIDES
 Fundamentos de la tiroidectomía subtotal
 - generalmente la multicentricidad no se
manifiesta
 - se puede completar tiroidectomía con radioiodo
 - la tiroglobulina, si bien menos sensible, mantiene
su valor de marcador
 - menos complicaciones posoperatorias
 - resultados oncológicos: idem tiroidectomía total
CANCER DE TIROIDES
 CONCLUSION: la elección del tipo de
tiroidectomía queda en manos del cirujano
 Fundamento de acuerdo al riesgo
 - Grupo de bajo riesgo
 Menores de 45 años
 Tumores intratiroideos sin metástasis y sin
invasión mayor de la cápsula
 Cáncer papilar o folicular
 Suficiente hemitiroidectomía o tiroidectomía
subtotal bilateral
CANCER DE TIROIDES
 (conserva esternocleidomastoideo, yugular
interna , nervio espinal y no hace
vaciamiento suprahioideo)
 En el posoperatorio, se debe completar la
destrucción de todo tejido tiroideo residual
con I-131 (100 mCi)
 Posterior tratamiento permanente con
hormona tiroidea para mantener TSH baja
pues son hormonodependientes de ella
CANCER DE TIROIDES
 Seguimiento
 Dosaje periódico de tiroglobulina
 Tratamiento de la recidiva local
 - resección quirúrgica
 - linfadenectomía en metástasis ganglionares
 - I-131en metástasis, a distancia, captantes
 - no captantes: resección o radioterapia externa
 - en invasión masiva de órganos de cuello, en
pacientes con buen estado gral., resección
(laringectomía, esofagectomía, resección traquea)
CANCER DE TIROIDES
 B) TRATAMIENTO CÁNCER CELULAS DE
HURTHLE
 - no se usa I-131pues NO lo capta
 - no produce tiroglobulina (no sirve para
seguimiento)
 - tiroidectomía total
 - con metástasis ganglionares: vaciamiento
 - en recidiva: resección local o radioterapia
externa
CANCER DE TIROIDES
 C) TRATAMIENTO CANCER MEDULAR
 - (investigar feocromocitoma, si existe tratarlo
primero)
 - el medular es más agresivo que los anteriores
 - frecuente bilateralidad
 - tiroidectomía total más biopsia de ganglios,
intraoperatoria. Positivos: vaciamiento uni o
bilateral
 - No capta I-131. No se usa
CANCER DE TIROIDES
 Seguimiento ca. medular
 - control de calcitonina
 - en recidiva: resección o radioterapia externa y
quimioterapia (resultados pobres)
 D) TRATAMIENTO CANCER
INDIFERENCIADO
 - biopsia para descartar linfoma y tiroiditis
 - alta malignidad, rápido crecimiento
 - cirugía NO curativa, solo para liberar traquea o
para traqueostomía y biopsia
 - tratamiento quimio y radioterápico (resultado
pobre)
CANCER DE TIROIDES
 D) TRATAMINTO LINFOMA
 - BIOPSIA para diferenciarlo de tiroiditis e
indiferenciado
 - TRATAMIENTO: radioterapia externa y
poliquimioterapia
 5. PRONOSTICO
 Depende de diferentes factores
 - tipo histológico
 - extensión
 - edad, sexo, etc.
CANCER DE TIROIDES
 CANCER FOLICULAR Y PAPILAR
 sobrevida 90 %
 - el 90 % son de bajo riesgo con 98 % sobrevida
 - el 10 % son de alto riesgo con sobrevida del 50%
 CANCER MEDULAR: sobrevida 65 %
 - NEM IIa: mejor pronóstico
 - NEM IIb: peor pronóstico
 - esporádico: pronóstico intermedio
 - PEOR PRONOSTICO
 - hombres, mayores de 40 años, nódulos palpables,
adenopatías positivas
CANCER DE TIROIDES
 CANCER DE CELULAS DE HURTHLE
 - similar al folicular: sobrevida 80 % a 5 años
 signos mal pronóstico:
 - metástasis a distancia
 - invasión extraglandular
 - aneuploidía (ADN)
 CANCER INDIFERENCIADO
 - muy mal pronóstico: sobrevida 10 % al año-
 - ninguno vive a los 2 años
CANCER DE TIROIDES
 LINFOMA
 - sobrevida 50 % a 5 años con quimio y
radioterapia
 6. TIPOS DE TIROIDECTOMIAS
 - LOBECTOMIA
 - ISTMECTOMIA
 - SUBTOTAL BILATERAL
 - TOTAL
Tiroidectomías
CANCER DE TIROIDES
 7. COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
 GENERALES
 - hemorragias (hematoma sofocante, con dificultad
respiratoria obstructiva alta)
 Tratamiento de suma urgencia, a veces en la cama
del paciente. Abrir ampliamente la herida para
descomprimir celda laringotraqueal, intubación,
anestesia general, limpieza de coágulos y
hemostasia. Corticoides para edema de laringe
 - infecciones
 - tromboembolismo
CANCER DE TIROIDES
 PARTICULARES
 1. LESIONES NERVIOSAS
 Larigeo superior:
 - rama interna: broncoaspiración por anestesia
laringea
 - rama externa: agotamiento de la voz por parálisis
del cricotiroideo
 Laringeo inferior o recurrente
 - unilateral: disfonía por parálisis una cuerda vocal
 - bilateral: asfixia por parálisis ambas cuerdas
REQUIERE TRAQUEOSTOMIA URGENTE
CANCER DE TIROIDES
 - parálisis temporaria 3 a 6 meses
 - definitiva
 - ATENCION !! con reoperaciones para completar
tiroidectomía
 - LARINGOSCOPIA pre-op antes de la
reitervención
 2. LESIONES PARATIROIDEAS
 HIPOPARATIROIDISMO
transitorio 20 % (pasa en 3 meses) o definitivo 2 %
 Por isquemia, quemadura o exéresis
CANCER DE TIROIDES
DIAGNOSTICO HIPOPAROTIROIDISMO
 - síndrome hipocalcémico
 Chevostek
 Trousseau
 tetania
 - laboratorio: hipocalcemia, hiperfosfatemia
 TRATAMIENTO
 - gluconato de calcio 10 %, 10 ml. EV lento
continuado de fleboclisis con 5 amp. diluidas en
450 ml. de Dextrosa 5 % en 24 horas. Continuar
con calcio y vit. D por vía oral
CANCER DE TIROIDES
 CRISIS TIROTOXICA O TORMENTA
TIROIDEA
 Pacientes hipertiroideos mal preparados para
cirugía
 Diferencia Beta bloqueantes y antitiroideos
 Es una crisis adrenérgica:
 - taquicardia
 - hipertensión
 - hipertermia
 - sudoración
 - ansiedad y obnubilación
CANCER DE TIROIDES
 TRATAMIENTO
 - Propanolol ( bloquea efecto periférico de
la hormona tiroidea
 - Corticoides
 - Yoduro de potasio
 - O2
 - Hidratación generosa