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RINITIS ALÉRGICA

Dr. Carlos Cieza Samillán

Médico Residente ORL - HNDAC


 Nombre: Juan Carlos Cisneros Flores.
 Edad: 15 años
 Ocupación: Estudiante
 Procedencia: Lima
 TE: 5 años
Sn y Sx principales:
 Rinorrea
 Obstrucción nasal
 Estornudos
 Además: - prurito nasal, ocular, faríngeo, ótico; lagrimeo.

Los síntomas persisten más de 5 días a la semana, durante buena parte del
año, con ligeras mejorías , presenta sueño anormal e interferencia con su
actividad escolar.

Antecedente: Diagnóstico de Asma hace 10 años


 DX: Rinitis Alérgica Persistente Moderada / Grave.
Asma Bronquial
 PLAN:
Tratamiento farmacológico:
 Primera línea de tratamiento: corticoides nasales. Si la obstrucción nasal es importante se recomienda añadir
una pauta corta de corticoides orales o un vasoconstrictor nasal (<10 días).
 Se aconseja una prueba terapéutica de 2-4 semanas y valorar:
1. No mejoría:
 Investigar causas de no respuesta frente a corticoides nasales, que pueden estar dadas por el no
cumplimiento, por la aplicación de una dosis inadecuada, porque la obstrucción nasal no permita el paso
adecuado de la medicación, por la presencia de una afección nasal adicional, debido a un mal control
ambiental o a un diagnóstico equivocado, y será preciso entonces doblar la dosis de corticoide nasal si el
síntoma mayor es la obstrucción nasal. Igualmente se podrá agregar antihistamínicos, si los síntomas
principales son estornudos, prurito o rinorrea, bromuro de ipratropium, si el síntoma principal es la rinorrea, asì
como también un antihistamínico oral y vasoconstrictor.
2. Mejoría:
 Pasar al escalón anterior de tratamiento (enfermedad persistente leve). Sin embargo, el tratamiento debe
continuarse por lo menos 3 meses . En el tratamiento escalonado de descenso se debe mantener el
tratamiento con dosis bajas de corticoides nasales.

Asimismo también son objetivos del tratamiento médico la siguientes medidas:


 Sueño normal
 Capacidad para emprender las actividades diarias normales, incluidas la asistencia laboral y escolar, sin
limitaciones ni interferencias, y capacidad completa para participar en actividades deportivas y de ocio
 Ausencia de síntomas molestos
 Ausencia de efectos secundarios o efectos mínimos debidos al tratamiento de la rinitis
ARIA

The ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) initiative


aims to educate and implement evidence-based management of
allergic rhinitis in conjunction with asthma worldwide.
http://www.whiar.org/

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha realizado la primera


actualización de la "Guía sobre la Rinitis Alérgica y su Impacto sobre el
Asma" (ARIA, sus siglas en inglés), en la que recomienda a los
especialistas abordar ambas enfermedades de forma integral
mediante un tratamiento combinado. (2008)

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines:


2010 Revision (SEPTIEMBRE)
Objetivos de ARIA (Rinitis alérgica y su impacto en el asma)

Realizar una “actualización” para el especialista, el


médico de familia y el personal sanitario:

 Poner al día el conocimiento sobre la rinitis alérgica


 Remarcar el impacto de la rinitis alérgica sobre el asma
 Revisión basada en la evidencia médica sobre:
- los métodos diagnósticos
- los tratamientos disponibles
 Enfoque en peldaños del manejo de la enfermedad
 Magnitud del problema en los países en desarrollo
Necesidad de guías en el manejo de la rinitis alérgica

 La rinitis alérgica es un problema global de salud que afecta entre el

5 - 25% de la población general según los países.

 Su prevalencia va en aumento.

 A pesar de que no suele ser una enfermedad grave, la rinitis altera la vida
cotidiana, afectando al rendimiento escolar y a la productividad laboral.

 Los costes causados por la rinitis son importantes.

 La difusión de las guías mejora la condición de los pacientes con


rinitis alérgica.
Objetivos de ARIA 2001

Realizar una actualización para el especialista, el médico


de Atención Primaria y el personal sanitario:

 Poner al día el conocimiento sobre la rinitis alérgica


 Clasificación de duración: intermitente y persistente
 Clasificación de gravedad: leve y moderada / grave
 Importancia del impacto de la rinitis alérgica sobre el asma

Bousquet et al. J Allergy Clin Immnuol 2001


Actualización: ARIA 2008
http://www.whiar.org/docs/ARIA_WR_08_View_WM.pdf

 Gran número de publicaciones en los últimos 7 años.


- Epidemiología
- Calidad de vida
- Comorbilidades
- Diagnóstico
- Tratamiento
 Necesidad de validación de nueva clasificación de la rinitis según
duración y gravedad.
 Nuevas evidencias sobre tratamiento que se recomiendan y que
incluyen a parte de la eficacia, la seguridad y el costo.

Bousquet et al. Allergy 2008


ARIA 2008

 Se inicia en 2004, se publica en 2008.

 Estructura similar al anterior documento:


- Introducción
- Definición y clasificación
- Factores de riesgo
- Mecanismos
- Estudios epidemiológicos (prevalencia, calidad de vida)
- Diagnóstico
- Tratamiento
- Prevención
- Interrelación entre rinitis y asma
- Otras comorbilidades
- Rinitis en niños
Clínica rinitis

 Rinitis alérgica: se caracteriza por síntomas (subjetivos).


 En la rinitis alérgica se debe de valorar la repercusión de la enfermedad
en la vida diaria (calidad de vida).
Valoración de la intensidad:
- Síntomas
- Medición objetiva de la obstrucción nasal
- Valoración de la inflamación nasal
- Medición de reactividad nasal
- Evaluación del olfato
Impacto de los distintos síntomas en RA

Síntomas comunes antes de tomar medicación

Estornudos 72%

Rinorrea 66%

Bloqueo nasal 59%

Prurito nasal 58%

Prurito/ojos rojos 45%

Ojos llorosos 39%

Goteo postnasal 33%

Prurito paladar 29%

Tos 26%

0 40 80

Síntomas nasales Síntomas oculares Otros síntomas

Van Cauwenberge. Primare Care Respir J 2008


Clasificación de la Rinitis

Clásica ARIA

Estacional Intermitente
alérgenos estacionales ≤ 4 días a la semana
(pólenes) O ≤ 4 semanas consecutivas

Perenne Persistente
alérgenos perennes > 4 días a la semana
(ácaros, animales) Y > 4 semanas consecutivas
Clasificación ARIA

Intermitente Persistente
≤ 4 días a la semana > 4 días a la semana
O ≤ 4 semanas Y > 4 semanas

Leve Moderada-grave
uno o más ítemes
• sueño normal • sueño alterado
• no alteración del ocio, • alteración del ocio, actividades,
actividades, deporte deporte
• escuela / trabajo normal • alteración escuela / trabajo
• no síntomas molestos • síntomas molestos

en pacientes no tratados
Rinitis - Asma

Coexisten en muchos pacientes


Asmáticos 70 - 90% rinitis
Riníticos 20 - 50% asma

rinitis

rinitis y
asma
Diagnóstico diferencial

Rinorrea acuosa anterior y estornudos

El paciente puede Es improbable que el


SÍ NO
ser alérgico paciente sea alérgico
+ +

Obtrucción Nasal Goteo posnasal

+ +

Es probable Los síntomas aparecen Rinorrea Sospechar


que el paciente cada año por la misma mucopurulenta rinosinusitis crónica
sea alérgico época y/o dolor facial

Síntomas oculares bilaterales:


El muy probable
± picor
que el paciente
± lagrimeo
sea alérgico
± enrojecimiento

Confirmar el diagnóstico de rinitis Confirmar el diagnóstico


alérgica mediante pruebas cutáneas de rinosinusitis mediante
o IgE específica sérica exploración ORL - TC
Diagnóstico de rinitis alérgica Investigar la presencia de
asma, especialmente en
pacientes con rinitis grave
Síntomas intermitentes Síntomas persistentes y/o persistente

Moderada
Leve Moderada Leve - grave
- grave
En orden de preferencia
Sin orden de preferencia - CC intranasal
- antihistamínico oral Sin orden de preferencia - antihistamínico oral o anti-LTR
o intranasal - antihistamínico oral
- y/o descongestionante o intranasal Revisar al paciente a las 2-4 sem.
- o anti-LTR - y/o descongestionante
- o CC intranasal Mejoría No mejoría
- o anti-LTR
- (o cromona) Revisar diagnóstico
Bajar escalón y Revisar cumplimiento
continuar el tratamiento Preguntar infecciones
En rinitis persistente durante > 1 mes o otras causas
revisar al paciente
a las 2-4 semanas
Añadir o aumentar Rinorrea Bloqueo añadir
la dosis de CC añadir descongestionante
Si fallo: subir un escalón intranasal ipratropio o CC oral (tanda corta)
Si mejoría: continuar el
tratamiento durante 1 mes Si fallo: derivar al especialista

La evitación de alergenos e irritantes


puede ser beneficiosa
Si conjuntivitis
Añadir:
antihistamínico oral
o antihistamínico intraocular
o cromona intraocular (o suero salino)
Guías ARIA 2008

Rinitis intermitente leve

Opciones (sin orden de preferencia):


 anti-H1 oral o tópico
 anti-leucotrieno oral
 descongestionante nasal u oral
Guías ARIA 2008

Rinitis Intermitente moderada-grave / Persistente leve

Opciones (sin orden de preferencia):


 anti-H1 oral o tópico
 anti-leucotrieno oral
 corticoide tópico nasal
 descongestionante nasal u oral
 (cromona tópica)

Reevaluar al paciente a las 2-4 semanas


Guías ARIA 2008
Persistente moderada-grave

Primera línea de tratamiento:


1º) corticoide tópico nasal
2º) antihistamínico o antileucotrieno

Re-evaluación a las 2-4 semanas:


Si no hay mejoría:
- añadir / aumentar corticoide tópico nasal
- Rinorrea: ipratropio tópico nasal
- Obstrucción: descongestionante / corticoide oral
ARIA 2008 - Tratamiento de la RA
Bousquet et al. Allergy 2008

persistente
moderada
persistente grave
intermitente leve
moderada
grave
intermitente
leve
corticoide tópico nasal
cromona tópica
antagonista receptor cis-LT1 oral
antihistamínico H1 no sedante, oral o tópico
descongestionante tópico nasal (<10 días) u oral

evitación de alergenos e irritantes


valorar inmunoterapia
Recomendaciones Generales de ARIA

Evaluación diagnóstica

Rinitis
Asma
Alérgica

Estrategia terapéutica unificada

1) Los pacientes con rinitis persistente deberían ser evaluados sobre el asma.
2) Los pacientes con asma persistente deberían ser evaluados sobre la rinitis.
3) Una única estrategia debería combinar tanto el tratamiento de la vía respiratoria
superior como de la inferior en términos de eficacia y seguridad.
Conclusiones

Importancia de la rinitis alérgica

 Prevalencia
 Comorbilidades
 Afectación en calidad de vida
 Costo
Corticoides
Inflamación respiratoria
sustrato de la patología nasosinusal y bronquial

Rinitis Alérgica

Rinosinusitis Resfriado
Crónica Común

INFLAMACIÓN

Poliposis
nasal Rinosinusitis
Aguda

Asma
Acción de los corticoides

Tratamiento enfermedades inflamatorias


 asma
 rinitis alérgica y no alérgica
 rinosinusitis aguda
 rinosinusitis crónica sin/con pólipos nasales

Falta de respuesta a los corticoides


 uso inadecuado
 predisposición genética
 factores inmunológicos

Bousquet et al. Allergy 2008 [ARIA]


Fokkens WJ, V Lund, J Mullol et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
Corticoides tópicos nasales
fármacos disponibles

Dipropionato de beclometasona 100 µg


Budesonida 64 - 100 µg
Acetónido de triamcinolona 55 µg
Furoato de mometasona 50 µg
Propionato de fluticasona 50 - 400 µg
Furoato de fluticasona 27,5 µg
Ciclesonida 50 µg

Bousquet et al. Allergy 2008 [ARIA]


Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS])
Meltzer O. Ann Allergy Asthma Immunol 2007
Corticoides tópicos nasales
características de su eficacia

 efecto sobre receptores específicos


 eficaces sobre la rinitis alérgica y no alérgica
 eficaces sobre la rinosinusitis aguda, rinosinusitis crónica y poliposis nasal
 efecto sobre todos los síntomas (poco sobre olfato)
 efecto sobre células y mediadores inflamatorios

Bousquet et al. Allergy 2007 [ARIA]


Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
Corticoides tópicos nasales
características de su eficacia

 efecto lento (7-12 h) pero máximo a la semana


 una vez (rinitis) o dos veces (rinosinusitis) al día
 más eficaces en administración continua
 efecto profiláctico poco demostrado
 más eficaces que antihistamínicos y antileucotrienos
 de elección en la rinitis moderada / grave
 pueden mejorar el asma

Bousquet et al. Allergy 2007 [ARIA]


Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
Corticoides tópicos nasales
características de su seguridad

 EA locales: sequedad, costras, epistaxis (5-10%)


 Son seguros en el tratamiento prolongado (hasta 5 años)
 NO efecto sobre el crecimiento en niños
(sólo beclometasona a dosis altas)
 Las reacciones alérgicas son raras
 NO producen atrofia de la mucosa nasal
 NO tienen efecto sobre el eje PHA (leve efecto de los inhalados)
 NO teratogénos (pueden darse durante el embarazo)
 NO: glaucoma, cataratas, alter. conducta, osteoporosis

Bousquet et al. Allergy 2003 [ARIA-EAACI]


Bousquet et al. Allergy 2001 [ARIA]
Corticoides tópicos nasales
RECOMENDACIONES

1. En patología nasosinusal están indicados en:


 rinitis alérgica intermitente y persistente
 rinosinusitis aguda y crónica
 poliposis nasal

2. En rinitis alérgica son más eficaces que los AHT orales


3. Indicados en rinitis no alérgica
4. Eficacia en administración continua y prolongada

Bousquet et al. Allergy 2008 [ARIA]


Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS])
Corticoides tópicos nasales
causas de su falta de eficacia

Diagnóstico y/o indicación incorrectos


 Mala técnica de aplicación
 Uso discontinuo o inadecuado
 Dosificación insuficiente
 Necesidad de tanda corta de CC orales
 Resistencia / insensibilidad a los corticoides

Mullol J, A Obando, L Pujols, I Alobid.


Immunol Allergy Clin N Am 2009
Pujols L, J Mullol, C Picado. Front Bisoci 2010
Corticoides tópicos nasales
administración correcta

¿a dónde queremos llegar?


Corticoides tópicos nasales
problemas con la obstrucción nasal grave

Soluciones:
 corticoides orales (tanda corta)
 descongestionantes nasales (7-10 d)
Corticoides sistémicos
características de su eficacia

 Administración oral (20-40 mg/d) en dosis decrecientes,


(máximo: 3-4 pautas cortas al año)
 Eficaces en rinitis alérgica y rinitis no alérgica
 Eficaces en rinosinusitis aguda, crónica y pólipos nasales
 Efecto sobre todos los síntomas nasales y oculares
 Efecto sobre la obstrucción nasal y la pérdida de olfato
 NO administrar inyecciones depot (absorción lenta)
 NO administrar inyecciones locales en cornetes o pólipos

Bousquet et al. Allergy 2008 [ARIA]


Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
Corticoides sistémicos
RECOMENDACIONES

1. Llegan a todos los tejidos de la nariz y senos


2. En Rinología están indicados en el tratamiento de:

 rinitis alérgica persistente grave


 rinosinusitis aguda grave
 poliposis nasal grave

3. Mejor los corticoides orales que las inyecciones depot


4. PRUDENCIA EN: niños, embarazo, lactancia, pacientes con
contraindicaciones

Bousquet et al. Allergy 2008 [ARIA]


Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
Corticoides intranasales

Efectos
Mecanismo de acción Comentario
secundarios
Reducen intensamente la Pocos efectos El efecto se observa
inflamación nasal secundarios locales a las 12-20 horas
Sin efectos El mejor fármaco
sistémicos a dosis coste-beneficio
establecidas
Eficaces:
Rinitis alérgica
NARES Rinosinusitis
con/sin poliposis
Elegir un fármaco para la rinitis

obstrucción prurito síntomas


estornudos rinorrea
nasal nasal oculares

Anti-H1 oral ++ ++ + ++ ++

Anti-H1 nasal ++ ++ + ++ -

Anti-H1 ocular - - - - +++

Corticoides intranasales +++ +++ +++ +++ ++

- sin efecto + efecto leve


++ efecto moderado +++ efecto importante
Situaciones frecuentes con corticoides intranasales (I)

“no me ha hecho nada, me iba mejor con el antihistamínico”

Gran paradoja de los CORTICOIDES INTRANASALES:


En teoría son el tratamiento más efectivo, en la práctica…

 Por parte del paciente:

¿tópico = sintomático? ¿adherencia al tratamiento?


¿son peor tolerados?
¿corticoides no alcanzan su efecto óptimo por administración deficiente?

 Por parte del médico:


¿damos la adecuada información?
¿infravaloramos la rinitis?
¿educamos sobre uso dispositivo nasal?
Situaciones frecuentes con corticoides intranasales (II)

“No me lo echo todos los días, solo cuando estoy peor,


porque los corticoides no son buenos y tanto tiempo,
temo acostumbrarme”.
Demonización de los corticoides

“Y cuando me lo echo no encuentro mejoría rápida”.


Rapidez de efecto
información (I)

 Es un tratamiento antinflamatorio, no sintomático

 Explicar la ausencia de un efecto inmediato:


- Inicio efecto: 8-12 h horas de la primera pulverización.
- Mejoría significativa en las primeras 24 horas.
- Efecto máximo: Varios días

 Duración efecto: 24 horas.


Regularidad, administración diaria.
- Inflamación mínima persistente

 Solo producen taquifilaxia los descongestivos.


información (II)

 Sin atrofia de la mucosa nasal: la administración de CIN mantenida durante


un año es segura
 Efectos secundarios locales: leves (epistaxis, cefalea, sequedad) y de igual
frecuencia que placebo
 Absorción sistémica mínima de los CIN, sobre todo los de baja
biodisponibilidad.
Propiedades que debe cumplir un corticoide intranasal

 Alta afinidad y selectividad por el receptor glucocorticoide


- Tratar tanto síntomas nasales como oculares
- Rápido inicio de acción (8h)
- Proporcionar eficacia durante 24 horas
 Perfil favorable de seguridad: mínima biodisponibilidad

 Tolerable: galénica apropiada

 Dispositivo cómodo y fácil de usar


Reflexión

 De la eficacia a la efectividad la diferencia es el cumplimiento

 Oportunidad de educar: información y adiestramiento

Valorar las preferencias del paciente