CURSO URGENCIAS R1

TOXICOMANIAS EN URGENCIAS
UNIDADE DOCENTE MULTIDISCIPLINAR
DE SAUDE MENTAL DE OURENSE

I. Gómez-Reino Rodríguez
PSIQUIATRA
DOCTOR EN MEDICINA
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN DE AGUDOS

Ourense, 9 de Junio de 2016

1
 HISTORIA CLINICA

1. Edad de inicio del consumo; Cantidad y frecuencia de uso

2. Método de uso (por ejemplo, beber, fumar, intranasal, IV)
3. Hora del último uso y cantidad utilizada .
4. Secuelas médicas y Sociales de uso (problemas de pareja, de la
escuela o de trabajo ausencias, problemas legales) .
5. El período más largo de sobriedad
6. Tratamiento previo (Ambulatorios , hospitalizados, AA) .
Incluyendo toma de interdictores o antagonistas.
7. Riesgo de S. abstinencia (episodios previos, síntomas actuales)
8. Motivación para reducir o evitar su uso.
9. Potencial de suicidio, violencia, conductas de riesgo para
obtenerla (compartir jeringuillas, relaciones sexuales etc.).
10. La entrevista con el familiar suele aportar muchos más datos
sobre la problemática generada que el propio paciente.
2
ALCOHOL

3
 Síntomas físicos relacionados
con consumo
 Despertar con  Alucinaciones
cefalea  Beber antes del
 Temblor de manos desayuno.
matutino
 Lengua seca o
 Incapacidad de saburral
concentración
 Tos habitual
 Fallo de memoria
reciente  Vómitos frecuentes
 Pesadillas  Dolor abdominal y
 Signos de peleas diarrea.
 Parestesias en EEII
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 SIGNOS RELACIONADOS
CON ALCOHOLISMO
 Inyección conjuntival
 Hipertrofia parotidea
 Teleangectasias y arañas vasculares
 Eritema palmar
 Acné Rosacea
 Dupuytren

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SIGNOS CLINICOS II

6
 CUESTIONARIO CAGE
 ¿Le ha molestado alguna vez la gente
criticándole su forma de beber?
 ¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que
debería beber menos?
 ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su
costumbre de beber?
 ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la
mañana ha sido beber para calmar sus nervios o
para librarse de una resaca?
 Una respuesta afirmativa a dos o más de las cuatro preguntas indica
posible dependencia
 Sensibilidad: 65-100% / Especificad 80-100%
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 PRUEBAS BIOLÓGICAS
 La utilidad de la analítica cumple
habitualmente un papel
complementario.

 Los valores más interesantes son:

VCM,GGT y transaminasas.

 La elevación de estos valores ,por si sola,

sólo es un motivo de sospecha, nunca un
elemento de diagnóstico decisivo. 8
 PATOLOGIA MEDICA
SOSPECHA ALCOHOLISMO
 Insuficiencia cardiaca o arritmias en la edad
media de la vida
 Hipertensión arterial que no responde a
tratamiento habitual
 Gota aguda.
 Episodios comiciales.

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 CUADROS CLÍNICOS
 1.- Intoxicación alcohólica.

 2.- S. abstinencia: Leve y Delirium.

 3. - Psicóticos:, alucinosis y celotipia.

 4.- Cognitivos: S. Amnésico, demencia

alcohólica.

 5.- Otros: T. de ansiedad y depresión.

10
INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA
 Signos: desinhibición , habla borrosa, ataxia, mala
memoria reciente, escaso juicio y aliento a alcohol.

 Si paciente borracho pasa a estuporoso o

convulsiones sospechar hipoglucemia.

 Valorar puntos dolorosos (caídas o TCE).

 Intoxicación patológica. Intoxicación con

cantidades pequeñas. Violencia y luego amnesia,
hay que sedarlos. Puede durar de horas a varios
días. Puede aparecer un cuadro psicótico.
11
 Intoxicación alcohólica
 Lateralización cervical  Tolerar insultos y
evitar broncoespasmo amenazas.
 Sueroterapia SG 5%  No responder o
 Tiamina 1 amp i.m corregirlos.
(100mg). Previa al suero.
 Observación y alta  Tratar por su nombre.
cuando el nivel de  No pedirle que baje la voz.
conciencia lo permita  Evitar mirada directa.
 Inquietud: Iniciar ½  Escuchar al paciente,
Loracepam si en 30 mn no
aparentar perplejidad, no
se calma dar 1 mg.
enfado o divertido.
 Si agresividad: contención
y Haloperidol 2-10mg i.m  Ofrecer alimentos.
que puede repetirse cada  Darle sedante para dormir.
4-6 horas o Tiaprida 2  Hacer saber que la
ampollas i.M
conducta es aterradora. 12
SÍNDROME DE ABSTINENCIA
1. El S.de abstinencia de alcohol puede variar de leve malestar
hasta una insuficiencia multiorgánica que requiere UCI.
2. Las personas con enfermedad co-mórbida en el HG, tienen una
mayor tasa de complicaciones.
3. Aparecen a las 6-8 horas y dura 3 a 5 días.
4. Síntomas característicos del síndrome de abstinencia no
complicado son: Pérdida del apetito, irritabilidad, temblores
hiperactividad vegetativa (taquicardia, sudoración...),
5. El temblor (rápido en frecuencia y más pronunciado cuando el
paciente está bajo estrés). Este temblor puede implicar la lengua
hasta tal punto que el paciente no puede hablar. Las
extremidades inferiores pueden temblar de manera que el
paciente no puede caminar. Las manos y los brazos pueden
sacudir con tanta violencia que un vaso de agua no se hace sin
derramar el contenido.
13
 SÍNDROME DE ABSTINENCIA
1. Con menor frecuencia, un paciente
experimenta alucinaciones (Sin delirium ) o
convulsiones asociadas con la abstinencia de
alcohol.

2. Convulsiones de gran mal pueden ocurrir,

por lo general en los 2 primeros días. Uno de
cada tres pacientes que sufren convulsiones
desarrollan delirium tremens posteriores.

3. Recuerda hipoglucemias y pancreatitis (dolor

abdominal y amilasa) 14
 Síndrome de abstinencia
 Tratamiento:
 Hidratación: 2000-3000 ml SG-SF en 24 horas
con aporte ClK
 Tiamina :1 amp i.m al día durante 3 días

 Tiaprida:1 o 2 amp cada 6-8 horas.

 Si está estable: Clormetiazol 2cp/6-8horas oral

4 días y pauta descendente
 Si crisis comicial no autolimitada 1/2 ampolla
diacepam ( 2mg/min) i.v .
 Si no responde al tiaprida dar BZD: 5-10 mg de
diacepam i.v cada 15-20 min hasta sedación o
clorazepato 30-50mg i.m
 Dosis orales Clorazepato (50-100mg) o
Diazepam 10-20mg 15
 DELIRIUM TREMENS
 El DT suele ocurrir dentro de 72 horas tras inicio
abstinencia. Hay casos que tardó hasta 7 días.

 Solicita electrolitos (fosforo y magnesio)

 Desorientación (tiempo, lugar o persona),

temblores, hiperactividad, insomnio, fiebre,
aumento del tono autonómico y alucinaciones.

 Alucinaciones generalmente visual, pero pueden

ser táctil, olfativa, o auditiva
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 TRASTORNOS PSICÓTICOS
Alucinosis alcohólica:
 Alucinaciones, generalmente auditivas, raro visual descritas
olfativas. que el paciente presenta en estado vigil y bien
orientado y se da cuenta de lo irreal.
 El inicio es por lo general dentro de las 48 horas después de
la cesación de alcohol, pero puede
ocurrir durante activo o semanas más tarde.
 Más frecuente en hombres que en mujeres y en dependencias
alcohólicas de más de 10 años de evolución
 Puede durar varios meses con alto riesgo de conductas auto y
heteroagresivas
 Como el DT, el curso puede ser intermitente, y el paciente debe
ser mantenido en un hospital hasta que hayan transcurrido de
1 a 2 días sin alucinaciones ,
17
ALUCIONOSIS ALCOHOLICA
No existe tratamiento específico para las
alucinaciones alcohólicas. Generalmente
desaparece en 30 días, pero puede durar un mes
más. Hay casos en la que continua años. Si la
persona continúa bebiendo, las recidivas son la
regla.

 El aspecto más importante del tratamiento es

determinar si el paciente debe estar en un
ambiente protegido. Para evitar un
comportamiento destructivo para el mismo o los
demás puede requerir ingreso.
18
 Trastornos psicóticos
Celotipia alcohólica
 Características de una reacción paranoide que
tiende a cronificarse a pesar de la abstinencia y
suele provocar agresividad.

 Distinguir de la Esquizofrenia paranoide.

 Aconsejable el ingreso hospitalario en fases

iniciales dada la peligrosidad del cuadro.

 Tratamiento prolongado con antipsicóticos.

19
TRASTORNO DE ANSIEDAD
EN ALCOHÓLICOS
 19% de alcohólicos.
 Agorafobia, T. De pánico, TOC, fobia
social.
 Comenzar tratamiento por la
desintoxicación alcohólica.
 El tratamiento de elección son los ISRS y
psicoterapia.

20
SÍNDROME DEPRESIVO EN
ALCOHÓLICOS
 42%( más frecuente en mujeres).

 Por lo general remite con la

abstinencia.

 Si persiste más de 3-4 semanas

iniciar tratamiento antidepresivo.
21
 Wernicke Korsakoff
 Aunque Wernicke Korsakoff pueden
parecer dos trastornos diferentes, se
consideran generalmente como las
diferentes etapas del mismo trastorno,
llamado Síndrome de Wernicke-
Korsakoff.

 La encefalopatía de Wernicke representa

la fase "aguda" de la enfermedad, y el
síndrome amnésico de Korsakoff
representa la fase "crónica". 22
 RASGOS PRINCIPALES DEL
SINDROME AMNESICO

 La memoria inmediata no afectada.

 Dificultad para recordar acontecimientos
recientes o información aprendida reciente.
 Achronogenesis: Perdida del sentido del
tiempo
 Conserva información almacenada en la
memoria.
 Confabulación.
 Conserva conductas aprendidas.
23
 SINDROME DE WERNICKE-
KORSAKOFF
Triada clasica Criterios Caine

 Ataxia  Pacientes que bebían más de 80 gr

diarios de etanol para la mayoría de
 Parálisis ocular su vida adulta.
 Cumplen dos de 4 tienen WE
 Confusion
Los criterios propuestos se  Signos oculares,
han estudiado por la
aplicación retroactiva a 106
 Signos cerebelosos,
historias clínicas de los  Trastornos de la memoria leve o
pacientes alcohólicos que confusión,
fueron sometidos a  Signos de desnutrición-están
autopsia sensibilidad 85%
presentes en examen
y especificidad de 100%

24
25
 Cálculos de los gramos de alcohol.
 Gramos= Mililitros de bebida x
graduación de la bebida x 0,8/100
 Unidad de bebida estándar (UBE) =10
gr. alcohol
TIPOS DE BEBIDA Y EQUIVALENTES EN UBE
Tipo de bebida Volumen UBE
Vino 1 vaso (100cc) 1
Cerveza 1 Caña (200cc) 1
Destilados (40º) 1 Copa (50cc) 2
1 Combinado (50cc) 2
Aperitivos (Jerez, vermut, 1 Copa (50cc) 1
cava) 1 Vermut (100cc) 2
26
OPIACEOS
 CONSIDERACIONES GENERALES
DERIVADOS OPIACEOS
Naturales Morfina,
Sintéticos Meperidina, Metadona, Propoxifeno, Buprenorfina, LAAM,
Fentanilo, Pentazocina, Tramadol.
Semisintéticos Heroína, Hidrocodeína, Hidromorfina, Oxicodeína
Antagonistas Naloxona, Naltrexona.

EQUIVALENTES Y NOMBRES COMERCIALES

METADONA 1MG
HEROÍNA 2MG
MORFINA 3MG
CODEÍNA 25MG Codeisan, perduretas

DEXTROPROPOXIFENO 50MG Deprancol

BUPRENORFINA 0,06MG Bupresx y Transtec

MEPERIDINA/ Petidina 20MG Dolantina, Demerol

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 INTOXICACION
Calculan mal dosis tras periodo de abstinencia.
(disminuye tolerancia)
-Pureza mayor de lo esperado
 Miosis puntiforme  Administrar 0,4-0,8

 Depresión respiratoria mg (1 o 2 ampollas) IV.

 Bradicardia  DI: 0,01 mg/kg

 Hipotensión
(Común dos ampollas)
 Sino respuesta repetir
 Hipotermia
dosis en 2-3 mnts.
 Convulsiones
 Si respuesta repetir
 Somnolencia
dosis al cabo de 1 o 2
 Broncoaspiración horas y observación
24horas. 29
 INTOXICACION
 Poner contenciones antes
naloxona.
 Suelen tomar benzos
(flumacenil)
DI 0,3 mgr., luego 0,1
mgr/mnt en bolos,
DMáx 2 mgr.
 Mantenimiento Diluir 10
ampollas en 1litro de suero
durante 10 horas para
Heroína y 24-48h para
metadona.
 Flumacenil ampollas
de 5ml. 0,1mg=1ml
 Naloxona ampollas
de 1 ml = 0,4 mg.
 Naloxona : VM: 2h
Heroína 6 h
Metadona 24h
 Si convulsiones pensar en
meperidina, adulterada o
dextropropoxifeno
30
Signos objetivos de abstinencia
 10 pulsaciones por minuto por encima de la
línea de base o mayor 90 en ausencia de
historia de Taquicardia o si se desconoce
línea de base
 Presión arterial sistólica mayor 10 Hg por
encima línea de base o mayor de 160/95
en ausencia de HTA conocida.
 Taquipnea de mas de 16 por minuto
 Pupilas dilatadas, sudor, carne de gallina,
rinorrea o lagrimación.
31
TRATAMIENTO ABSTINENCIA
 Administrar 10 mg de metadona cuando se
cumplen 2/4 criterios.
 Repetir cada 4 horas evaluación.
 Administrar durante 24 horas.
 Raro necesite mas de 40 mg/24 horas.
 Tomarlo delante personal de enfermería.
 Si dolor muscular; Aspirina paracetamol.
 Si vómitos… Metroclopramida.
32
COCAIN
A
33
 COCAINA-ANFETAMINAS-
MDMA
 La intoxicación incluye euforia o
irritabilidad, Midriasis, inquietud psicomotora
(retorcerse las manos, golpecitos con el pie, o
coreiformes).
 Tension y Temperaturas elevadas,
Taquicaardia, arrtimias, isquemia, dolor
torácico, dificultad respiratoria, hemoptisis.
 Pueden aparecer convulsiones despues de una
sola dosis.
 Uso cronico intranasal, necrosis del tabique
nasal, hemorragias nasales.
34
 COCAINA-ANFETAMINAS
ABSTINENCIA
Fase precoz: A las pocas horas del consumo, inicialmente
con depresión, (a veces con ideas suicidas), agitación y
ansiedad y en horas, sueño intenso acompañado de
incremento de la actividad REM (sueños vividos y
desagradables) , a veces insomnio. En los intervalos de vigilia
hay hiperfagia.

Fase de abstinencia: Anergia, y un deseo imperioso de

volver a consumir cocaína, que suelen desaparecer entre
la sexta y la decimosexta semanas, solapándose con el
inicio de la fase siguiente.

Fase de extinción: Desaparece el deseo de consumir

cocaína ante estímulos de diversa índole que evoquen
35
 COCAINA-ANFETAMINAS
 Convulsiones: Diazepam 5mg-10mg IV
inyectados a no mas de 5mg/mn.
 Síntomas psicóticos: Haloperidol
 Ansiedad: Lorazepam

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 COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES COCA
Agudas del uso de cocaína
- Angina de pecho
- Infarto agudo de miocardio
- Arritmias cardiacas
- Muerte súbita
- Disección de aorta
Subagudas y Crónicas
 - Miocardiopatía Hipertrófica y la dilatada
- Miocarditis
- Endocarditis 37
CANNABIS

38
 CANNABIS
 Las actitudes hacia el cannabis están
cambiando. Uruguay ha legalizado su uso al
igual que otros 4 estados americanos;

 Además, 17 estados de USA han

despenalizado el cannabis, mientras que
otros 23 han aprobado leyes de marihuana
medicinal

39
 CANNABIS
 Una minoría de grandes consumidores
desarrollan problemas.
 Dada la probabilidad de que el cannabis se
haga más disponible, es importante
establecer los daño que su uso puede
causar para que los médicos pueden
identificar y tratarlos.
 Los principales daños psicológicos que se
han señalado son; Dependencia, Deterioro
cognitivo y Psicosis
40
 CANNABIS
 El responsable de la "alta" que los usuarios disfrutan es
(THC). que activa el receptor CB1, que forma parte del
sistema endocannabinoide, que, a su vez, afecta el sistema
de recompensa dopaminérgico.
 Puede producir dependencia psicológica y tolerancia
 Fumado, bebido, masticado, aspirado o en rape.
 Hachis (resina seca) 20% THC y Marihuana (hojas secas)
5-10% THC.
 Efectos entre 10 y 30mn y duran 2 horas. Se detecta en
orina 7 días agudo y 3-4 semanas crónico.
 Algunos informes afirman que en el 10% de las personas
que consumen cannabis y en 25% de los usuarios diarios
puenden sufrir dependencia.
41
 CANNABIS
 Los estudios sugieren que el uso diario de cannabis antes de
los 17 años se asoció con reducciones "claras" en la
probabilidad de terminar la escuela secundaria y la
obtención de un título universitario

 THC interrumpe la función del hipocampo, una

estructura crucial para la memoria, y cuando se le da a
voluntarios, se considera deterioro cognitivo transitorio. Tal
deterioro probablemente es la razón por conductores bajo
la influencia del cannabis corren el doble de riesgo para
el tráfico accidentes.
Silins E, Horwood LJ, Patton GC, et al; Cannabis Cohorts Research Consortium.
Young adultsequelae of adolescent cannabis use: an integrative analysis. Lancet
Psychiatry. 2014;1:286-293.
42
 CANNABIS
 Los usuarios a largo plazo muestran más déficits
evidentes, pero sigue habiendo dudas sobre lo que
sucede cuando se detienen.

 Algunos estudios sugieren pueden recuperarse

por completo, mientras que otros indican que sólo
la recuperación parcial es posible. (Solowij 1998)

Solowij N. Cannabis and Cognitive Functioning. Cambridge, UK:

Cambridge University Press; 1998.

43
 CANNABIS
 Hasta hace poco, la opinión general fue el fumarlo era una
manera de automedicarse . Si esto fuera así, entonces uno
podría esperar usuarios psicóticos cannabis para tener un
mejor resultado que los no usuarios.
 Los resultados no avalan esta teoría ; los pacientes que
siguen usando cannabis son mucho más propensos a
seguir teniendo delirios y alucinaciones .
 En un estudio sueco se pidió a 45.750 jóvenes acerca de
su uso de drogas cuando fueron reclutados en el ejercito .
Los que habían consumido cannabis más de 50 veces
cuando fueron reclutados, tuvieron 6 veces más
probabilidades de recibir un diagnóstico de
esquizofrenia en los próximos 15 años
44
 CANNABIS
 Individuals with a paranoid personality
are at greatest risk, along with those who
have a family history of psychosis.

 Inheriting certain variants of genes that

influence the dopamine system, which is
implicated in psychosis, may also make
some users especially susceptible; examples
include AKT1, DRD2, and possibly
COMT.8,9
45
 CANNABIS
 Intoxicación: Inicialmmente excitacion, con senscion
euforia, alteracion en la percepcion del tiempo,
taquicardia, e inyeccion conjuntival. Luego estado
relajación y dificultad habilidades motoras dura 8 a 12 h.
 Otra clínica acompañante
 Angustia aguda. Por perdida del control del pensamiento.
Benzos. Duran de 2 a 24horas.
 Si aparece clinica psicotica mas pura pensar en otras drogas. Tras
consumo agudo no debe durar mas de seis horas.
 Confusional. Despersonalizacion, deserealizacion A. visuales o
auditivas paranoia. Controlar al individuo para que no se haga daño
o a otros. Haloperidol. De 2 a 24horas.
 Flasshback. (Igual que con alucinogenos, hasta meses despues del
consumo). Asegurar que acabaran desapareciendo, De segundos a
horas
 Los alucinongenos pueden producir estos mismos sintomas
46
 Spice (Synthetic Marijuana)
 Los canabinoides sintéticos son mezclas de hierbas que
producen efectos similares a los de la marihuana.
Comercializado bajo los nombres de las Especias, K2, Zona
Chill, Sensation, Caos, azteca Trueno, Rojo Merkury y Zen,
marihuana.

 Las formas líquidas son cada vez más popular cuando se

utiliza en dispositivos de cigarrillos electrónicos.
Cannabinoides sintéticos no se parecen a THC en su
estructura química, pero a menudo se comercializan como
alternativas "seguros" que se detectaría en orina durante
las pantallas de drogas.

47
 Spice (Synthetic Marijuana)
 Los efectos clínicos son variables y van desde la
euforia y relajación para efectos más fuertes que
los asociados a la marihuana, incluyendo la
paranoia significativa, alucinaciones y agitación
que resulta en lesiones autoinfligidas.

 Consecuencias médicas graves pueden ocurrir

taquicardia, vómitos, convulsiones, e isquemia
miocárdica. El apoyo y un entorno tranquilo
carente de estimulación, además de las
benzodiacepinas, según sea necesario para la
sedación, pueden ser útiles.
48
OTROS DATOS
49
 Psicopatología de las Toxicomanias
Abstinencia Confusional Psicosis Afectivos Ansiedad

Alcohol x I/A I/A I/A I/A

Anfetas x I I I/A I

Benzos x I/A I/A I/A A

Cannabis I I I

Coca x I I I/A I/A

Éxtasis I I I I

Opiáceos x I I I

I: Intoxicación. A: Abstinencia;
50
Tomado de michelle.lin@emergency.ucsf.edu
51
52