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OBJETIVO
Introducción análisis causa raíz
• Objetivos Generales
1. Cambiar la manera de pensar
2. Crear conciencia del proceso de ACR en todo el Personal.
3. Generar alineación, compromiso y conductas dirigidas al éxito de la
confiabilidad en su planta.
4. Alentar a la participación en el proceso y generar entusiasmo por el ACR.
Objetivos Específicos
1. Adquirir los conocimientos para participar activamente en un ACR.
2. Ser recolector y preservador de evidencias en los casos de fallo.
3. Conformación del equipo natural de trabajo para la solución de problemas.
4. Aplicar el método de forma practica
2
Mi auto no enciende…
Apagafuegos!
Problema El Problema
Concentración Inmediata
identificado Ocurre de nuevo
Acción implementada
Encontrar a alguien
a quien Culpar..!
Causas Físicas
Forma tradicional
La Raíz Lo invisible
- Debajo de la superficie
La causa - Lo difícil de ver
VS - Lo escondido
Las Causas
Conocimiento Afirmación
Certeza Respaldo
Hallazgo
3
EL PROBLEMA
Definición del Problema
Problema. Es una desviación de lo que es conocido como normal y
que trae consecuencias negativas.
El fallido aterrizaje del vuelo
2605 de western airline el 31
de obtubre de 1979
Definición del Problema
El problema es lo que causa la perdida, es el dolor. No se debe
hacer referencia a la posible causa.
“Paro de producción por falla en el molino B” y no “ Falla del molino B por mala
lubricación de los bronces”
Tiempo
Activador de un ACR
Tiempo
Técnica para el Análisis de Causa Raíz
2 1
Impacto: Impacto Real: Sellado inadecuado del envase y reducción del 7 % de producción
Impacto Potencia: Pérdida de 3640 $/día. Alto Riesgo
28/07/2015
20/06/2015
Se notifica al dpto. 25/07/2015
30/06/2015 Se evidencia Daños en los
confiabilidad Alta Se para el equipo y se limpia el
Se reemplazan los rodamientos, se cambian y se
vibración en el rotor se chequea alineación y se
rodamientos y se alinea el equipo. Se arranca con
ventilador de polvillo ajustan los rodamientos
alinea el equipo valores menores al que presentaba
O- rganizar.
Se organiza a quien le impacta y a quien
le muestro las evidencias
O- rdenar.
Se ordenan las evidencias y se conduce a
la persona a que vean las evidencias, se
explica el árbol de falla
Crónico o
Esporádico T- Traducir.
Se divulga lo aprendido, todos tienen
que ver la verdad, ver que pasó.
S- osterner
Mantener el esfuerzo ACR
4
Descubrir el ¿Porque?
R- esponder.
Testigos
Documentación
R- esponder - Desarrolle un plan- congelar la
evidencia
1. Declaración
2. Esquemático
3. Relación
4. Secuencia
5. Lista de rarezas
Congelar la evidencia
Traducciones
• Emocionantes
• Muchas personas la leen
• Hacen pensar a las gente
• Usualmente causan cambios
• Traduce los hallazgos en palabras e imágenes que todos pueden entender
• Reemplaza los rumores por la verdad
• Hace que lo invisible se haga visible