Sebastián Hernández Botero M.D. M.Sc.

Departamento de Ciencias Básicas de la Salud

Programa de Medicina
 Copro-
lógico

51%
PCR EDA Cultivo
atribuible a
patogeno

ELISA
 Uso de ensayo TaqArray de
RT-qPCR para 32 patógenos
intestinales, ensayo
altamente reproducible
entre centros.
GEMS – Septiembre 24/2016
• El uso de los paneles de biología molecular en el
paciente con diarrea suena prometedor, por su
altísima sensibilidad comparada con una o todas las
pruebas disponibles…

¿Cual sería el principal

problema de estas pruebas
diagnosticas?
Conclusiones con base en GEMS
• Con las técnicas adecuadas se puede diagnósticar el
90% de patógenos.
• Las infecciones polimicrobianas intestinales son
altamente frecuente (siendo adenovirus el socio).
• Criptosporidiasis tiene una alta frecuencia, la cual
había sido ignorada por la ausencia de pruebas
diagnósticas adecuadas.
• Los parásitos, debido a los cambios en salubridad
son cada vez menos frecuentes como causa de
diarrea, por tanto HAY QUE SABER SOSPECHARLOS.
AMEBIASIS

BALANTIDIASIS

GIARDIASIS

CRIPTOSPORIDIASIS

CISTOISOSPORIASIS / CICLOSPORIDIASIS

BLASTOCISTOCIS
AMEBIOSIS

BALANTIDIASIS

TRICOCEFALO
• Evidencia de transmisión horizontal de genes
bacterianos anaerobios que aumentaron el
repertorio metabólico:
• El 60% de los genes recibidos realizan funciones
metabólicas.
• Le permiten usar CHOS como fructosa y galactosa,
estas enzimas son futuros blancos con
antimicrobianos.
• Piruvato ferrodoxina oxidoreductada (PFO) es
esencial en glicólisis y catabolismo de AA, pero al
mismo tiempo le permite aguantar el strees
oxidativo cuando entra a los tejidos.
 PERDIDA DE VÍAS
PERDIDA DE
METABÓLICAS
REPRODUCCIÓN SEXUAL
MITOCONDRIALES

CAMBIOS
ADAPTATIVOS

ADQUISICIÓN DE ADQUISICIÓN DE GENES

FACTORES DE METABÓLICOS
VIRULENCIA ANAEROBIOS
• Familias génicas con mayor expansión son
aquellas encargadas de la virulencia:
• 86 genes para proteasas.
• 3 genes para ameboporos.
• 270 genes encargados para
transducción de señales.
• Adherencia: gal/galNAc-binding
lectin
 5
homólogos 30
homólogos
Altamente
conservada Di-S
Altamente
VACUNA! variable

Glycobiology, 2005. vol. 15 no. 12 pp. 53R–59R

Morfológicamente indistinguibles

Entamoeba Entamoeba Entamoeba

hystolítica dispar moshkovskii

1 a 10% 70 a 90% 20 a 30%

CIUDADO:
En zonas muy deprimidas económicamente puede
aumentar la proporción de E. hystolítica.
• Sólo sirve si se hace seriado y combinando el
examen fresco con alguna tinción (lugol,
tricrómica).
• Tomar todas las precauciones del caso sea
para buscar trofozoitos o quistes.
• Quistes: Muestra sólida, hasta 24 horas pero
refrigerada, laxantes salinos (S-Na, enema
salino) – bisacodilo (NO: oleosos, o Bario)
• Trofozoitos: Muestra fresca y líquida, procesar
inmediatamente.
• Hacer 3 coprológicos en momentos distintos
dentro de 10 días. (demora el diagnóstico).
• Sensibilidad de la prueba:
• Una sola muestra: menor del 10%.
• Tres muestras: cercana al 60%.

“The presence of ingested erythrocytes was the

sole morphologic characteristic of some usefulness
in identifying E. histolytica, but in one study, this
characteristic was present in only 68% of cases of E.
histolytica but also in 16% of cases of E. dispar.”
 • Coprológico positivo: Hallazgo específico,
Disentería confirma diagnóstico de disentería
amebiásica.

Diarrea • Coprológico positivo: no específico, buscar

otros elementos para confirmar si hubo
Acuosa exposición.

Copro • Así sea seriado, no descarta la enfermedad.

• En preparadores de alimentos, la guía obliga
Negativo solo una muestra.
• Anticuerpos contra E. histolytica se
desarrollan en la primera semana tras
infección, estos persisten por años.
• Son MUY útiles para descartar la
infección:
• ↑↑ SENSIBILIDAD, ↓ ESPECIFICIDAD.
• Un resultado negativo descarta amebiasis,
un resultado positivo no confirma la
enfermedad aguda (¿Infección pasada?).
• Poca utilidad en zonas altamente
endémicas, la seroprevalencia es MUY alta.
• Permite distinguir E. histolytica de E.
dispar/moshkovskii.
• TECNICA: Se usan Ac monoclonales
contra Ag específico, usualmente
mediante una técnica de ELISA.
• The TechLab® stool antigen test
mediante ELISA detecta la lectina
Gal/GalNAc en la muestra de heces.
• Ventajas:
• Ease and rapidity of the tests,
• Capacity to differentiate
between strains,
• Greater sensitivity than
microscopy,
• Potential for diagnosis in
early infection and in
endemic areas (where
serology is less useful).
SEN • 71 a 79%

ESP • 96 a 100%
 El PP para la presencia de quistes es de 2 a 4
PERIODO DE
1 a 10 semanas días, pero este no es real, ya que hay que
INCUBACIÓN
hacer un coprológico seriado.

PORTADOR
ASINTOMATICO

Infección Diarrea Resolución Recaída: “forma crónica”

PREPATENTE TROFOZOITOS TROFOZOITOS

MICRO
PP QUISTES QUI

SERO- PREPATENTE PRESENCIA DE ANTICUERPOS POR VIDA

LOGICO 2 SEMANA

ANTI-
PRE-PATENTE GAL/GAL-Nac SUB-PATENTE GAL/GAL-Nac
GENO
En trofozoitos En trofozoitos
• Etiología: Balantidium coli
• Ciclo de vida: Similar a Entamoeba y Giardia
• Factores de riesgo:
• Usuales de parasitosis fecal oral.
• Criaderos de cerdos (Cerdos asintomáticos).
• Inmunosupresión (VIH, drogas); mayor
severidad.
• Epidemiología: Frecuencia < 1% (COL).
• Endemia: Papua Nueva Guinea.
• Cerdo parece ser reservorio.
• Ningún intento por lograr una infección experimental en
humanos han sido exitosos
• Se comporta como patógeno y comensal oportunista??
• Manifestaciones: Asintomáticos >
Síndrome diarreico > Disentería.
• Patología: Inflamación catarral, ulceración
de las capa mucosa del colon (Disentería).
• Dx Diferencial en disentería: amebiasis,
tricocefalosis, colitis ulcerativa, disentería
bacilar.
• Laboratorio: Coprológico.
• EDAD TEMPRANA:
• Zonas endémicas niños tiene 2 a 3 veces
más.
• Lactancia materna protege: Ig A.
• INMUNOSUPRESIÓN:
• Hipogamaglobulinemia (↓ IgA).
• NO EXPOSICIÓN PREVIA:
• Adultos primer mundo cuando viajan al
paraiso: se enferman fácil.
Nash TE, Herrington DA, Losonsky GA, Levine MM. Experimental human infections with Giardia
lamblia. J Infect Dis 1987; 156:974.
 PIC: 7 a 14 días (hasta 45)

• Diarrhea (sudden in onset; initially may be

watery) — 90 %
• Malaise — 85 %
• Foul-smelling and fatty stools (steatorrhea)
— 70 %
• Abdominal cramps and bloating — 70 %
• Flatulence — 75 %
• Nausea — 70 %
85 % had a self
• Weight loss — 65 %
limited illness (mean
• Vomiting — 30 % duration 18 days).
• Se puede presentar en el 15 y 50% de los
pacientes sintomáticos (enfermedad aguda).
• Puede desarrollarse sin haberse presentado
síntomas previos.
• Incluso en casos asintomáticos puede haber
cierto grado de malabsorción de grasas,
CHO’s y vitaminas.
• Los síntomas pueden ir y venir en el tiempo.
• Loose stools but usually not diarrhea
• Steatorrhea
• Profound weight loss (10 to 20 percent of body
weight)
• Malaise
• Fatigue
• Depression
• Abdominal cramping
• Borborygmi
• Flatulence and Burping
• MICROSCOPÍA:
• Diarrea líquida: trofozoitos (examen fresco).
• Pastosas, sólidas: quistes (lugol).
• RECOMENDACIONES:
• Examen seriado (Detección de hasta el 90%).
• Observación prolongada.
• Usar método de concentración (heces sólidas y semisolidas).
• SEROLOGÍA: No tiene uso diagnóstico.
• ANTÍGENO:
• Método de ELISA con Ac monoclonales:
• SENSIBILIDAD 80 a 90%
• ESPECIFICIDAD > 95%
• Existe antígeno conjunto con Criptosporidiasis.
• OTROS: No hay leucocitosis ni eosinofilia, alteración de
pruebas mal-absortivas, no hay leucocitos en heces.
 Phylum Apicomplexa

Sub-Orden Criptosporidium Hematozoa Coccidia

Cryptosporidium Plasmodium Babesia -Cyclospora

Genero / Especie parvum hominis spp spp cayetanensis
-Toxoplasma
gondii
-Isospora
belli
Criptosporidium: 13 especies antropozoonóticas, en
total 15 especies infectan al hombre.
• Estudios iniciales, presencia en inmunocompetentes
• Presente en el 1% de personas en OCDE
• Presente en 10 a 15% de personas en países emergentes
• Una de las 6 principales causas de diarrea con signos
de alarma en paises emergentes (GEMS 2013-16).
• Una de las principales causas de diarrea prolongada (7
a 14 días), causa de diarrea persistente (> 14 días), y
diarrea en VIH-SIDA.
• Infección asintomática se relaciona con menor
ganancia de peso en niños.
• Uno de los patógenos trasmitidos por al agua más
importantes que se conoce.
• Son protozoos intracelulares,
principalmente del intestino delgado que
se reproducen por un complejo ciclo
asexual dentro de los enterocitos y sexual
en la luz intestinal que les permite
producir quistes infectantes eliminados en
materia fecal.
• Son más frecuentes en zonas tropicales y
en zonas de mal saneamiento.
• Alteran la morfología de las vellosidades
intestinales donde producen inflamación.
• CLINCIA: Diarrea.
• Su diagnóstico requiere tinciones
especiales y personal con experiencia.
• Alto grado de sospecha clínica.
• Prueba de Ziehl Nielsen modificada.
• Pruebas de antigenos / PCR ($$$$).
• Miden aproximadamente alrededor de 5 μm, lo que
lo hace muy difícil de filtrar, además, resisten el
cloro. Viven meses en el ambiente.
• La dosis infecciosa puede variar en grados de
magnitud de un aislamiento a otro, pero puede ser
tan baja como 10 quistes.
• Los quistes comienzan a exquistarse en el estómago e
intestino delgado, al exponerse a los residuos de
ácido siálico de las glicoproteínas de la mucosa
activando proteasas.
• FORMA INFECTANTE: Ooquistes esporulados.
• DOS FASES: asexual (enterocitos) y sexual (luminal).
• El ciclo vital se completa dentro del mismo
individuo, no necesita llegar a otro huésped.
• Reinvasión: Merozoitos.
• Autoinfección: Quistes de pared delgada.
• La unión de los gametos da origen a los quistes
autoinfectantes y heteroinfectantes.
• Los quistes son inmediatamente infectantes tras salir
del huésped.
• NO SON “DOSIS DEPENDIENTE”, basta que la fuente
de agua o alimentos estén contaminados para
garantizar trasmisión (50 oq infectan 50% expuestos)
• No se han encontrado toxinas a la fecha.
• Se ha encontrado mayor actividad de la
sustancia P (ocreotide como tratamiento).
• Por su carácter IC distorsión de la
arquitectura de las microvellosidades
interfiriendo con la aobsorción y desviando
nutrientes para sí.
• Inmunosupresión aumenta la severidad de la
enfermedad (Pacientes con VIH-SIDA):
• Anticuerpos no son protectores
• Rol del INF-γ
• La infección es más severa si CD4 < 100 cel/μL
ENFERMEDAD ASINTOMÁTICA

ENFERMEDAD DIARREICA LEVE

ENTERITIS SEVERA CON/SIN

COMPROMISO EXTRAINTESTINAL
 PACIENTE CON • CD4 > 150 cel/μL: Enfermedad autolimitada, similar a los sanos.
• CD4 < 100 cel/μL: Enfermedad severa.
VIH • CD4 < 50 cel/μL: Enfermedad fulminante.

• Usualmente extranjeros inmunocompetentes, vírgenes

inmunológicamente, duración de 10-14 días aproximadamente.
ADULTOS SANOS • Hay mayor asociación con vómito y con síntomas respiratorios
que otras diarreas.

NIÑOS EN PAÍSES • Enfermedad es prolongada y se asocia con pérdida de peso. En

menores de 1 año, nunca se recuperará pérdidas en el
EN DESARROLLO crecimiento
• Síntomas más intensos y de larga duración:
• Más malestar, anorexia y fiebre leve.
• Síndrome malabsortivo crónico.
• Mayor riesgo de enfermedad extraintestinal.
• ENTERITIS CON COMPROMISO DE LA VÍA BILIAR
• Asociado a CD < 50 cel/μL, puede haber coinfección por
CMV y microsporidios.
• Pueden causar obstrucción, colecistitis acalculosa e
incluso colangitis. Se han reportado algunos casos de
pancreatitis.
• Ante sospecha solicitar ECO, solicitar fosfatasa alcalina,
bilirrubinas y perfil pancreático.
• COMPROMISO PULMONAR
• Asociado a CD < 50 cel/μL
• Neumonía intersticial con intensa tos seca y sibilancias.
• Tinción de Ziehl-Neelsen
modificado.
• Operador dependiente.
• Necesita cientos de miles de
quistes en gramo de heces
para poder detectar
• Multiespecie: Detecta Cripto-,
Iso- y Ciclo- sporidium.
• Los quistes se tiñen de rojo,
las levaduras y otros Clave: Los quistes de
organismos de verde. criptosporidium son menores
de 6 μm, mientras que los
quistes de ciclosporidium
miden de 8 a 10 μm.
• Detección de antígeno
por ELISA en heces.
• SEN: 100%; ESP: 99%.
• No requiere mucha
experiencia del operador.
• Se pueden detectar otros
parásitos.
• Más disponible.
• Inmunoflurescencia
• Sensibilidad 66 a 90% y
especificidad > 90%.
• Es altamente específico de
especie.
• Requiere operador calificado y
entrenado.

• PCR
• Detecta desde 10 quistes por gramo.
• Sensibilidad y especificidad cercana al 100%.
ENFERMOS PORTADORES

IMPORTANCIA IMPORTANCIA
CLINICA EPIDEMIOLÓGICA

TRATAR para
TRATAR para
cortar cadena de
curar paciente
contagio
• TODAS las infecciones por E. histolytica,
G. intestinalis, Criptosporidium se deben
tratar:
• Evita el desarrollo futuro de la enfermedad
o de las complicaciones (C: pérdida de peso,
A: formas invasivas/extraintestinales).
• Evita el contagio al núcleo familiar (G/C/A)
• Evita el contagio a partir de preparadores de
alimentos (G).
 • Que hacer frente a la amebiasis si 9/10 infecciones son
por amebas comensales??
• Coprológico positivo para E. histolytica / E. dispar
• Paciente con disentería: verdadero positivo, tratar con
metronidazol por 10 días + agente luminal.
• Paciente con diarrea no disentérica:
• Si el paciente estuvo expuesto a zonas con NBI: tratar como
arriba.
• Como hallazgo incidental en no expuestos, a criterio de usted si
tratar o no, principalmente si diarrea lleva más de 3 días (la
mayoría de diarreas cesan en 48 horas).
• Asintomático: No es necesario tratar, solo dar
recomendaciones sobre contagio oral-fecal.
• Los antiprotozoarios no son capaces de
penetrar la pared de los quistes, por
tanto, se debe utilizar un agente
intraluminal tras el tratamiento
imidazólico para garantizar la eliminación
de los trofozoites intraluminales
productores de quistes persistentes.
• Solo con imidazólicos el 50% de los
pacientes tratados continuará infectado.
• Los medicamentos 5-nitroimidazolicos
penetran bien en los tejidos del cuerpo,
pero solo matan a los trofozoitos.
• Pyruvate:ferredoxin oxidoreductase PFO
(pyruvate synthase).
• Cataliza la interconversión de Acetil-CoA y
piruvato.
• Su función es esencial en la glicolisis y en el
metabolismo de los aminoácidos.
• Su mayor rol es la extracción de equivalentes
reductores por descarboxilación oxidativa del
piruvato generando ATP en el proceso.
• En aerobios (nosotros) esta conversión es
catalizada por la piruvato deshidrgenasa en el
citoplasma.
• Es una sustancia de bajo peso molecular que se
difunde a través de todas las membranas celulares.
• Metronidazol es reducido por la PFO, con este
cambio, se vuelve un “pozo de electrones”,
capturando electrones que normalmente se usarían
para generar poder reductor.
• La reducción del metronidazol crea un gradiente de
concentración que permite captar mas droga dentro
de la célula lo que promueve la formación de ROI.
• El efecto global es:
• Depleción de ATP y aminoácidos por alteración de la vía
metabólica.
• Los compuestos reducidos de metronidazol y los ROI
afectan blancos intracelulares, particularmente dañando el
ADN.
• Debido al origen bacteriano de la PFO, estos
medicamentos sirven para atacar bacterias
anaerobias y eucariotas anaerobios, más no el
huésped.
 •5-nitroimidazólico
ENFERMOS
•Agente luminal

ASINTOMÁTICOS
•Sólo agente
luminal
En“Metronidazole
zonas deQUEescaso Arecursos,
VAresistance inloE.usual es que se
PASAR CON
usen tratamientos
histolytica antiparasitarios
trophozoites
LA RESISTENCIA AL not para los
has
pacientesbeenLOSpresenten
que IMIDAZOLICOS
reported.” A
coprológico con
FUTURO???
quistes y trofozoitos, sin más estudios.
“PFO is essential in both glycolysis and amino
acid catabolism and also serves to activate
metronidazole through its reduction of
ferredoxin, which suggests that
metronidazole resistance would probably
not develop.”
• Tratar asintomáticos y enfermos, No
requiere agente intraluminal.
• Si bien los 5-Imidazólis son eficaces
contra Giardia, se prefiere la
Nitozoxanida debido a que cubre
Criptosporidium.
• Symptoms typically resolve within
five to seven days, and parasites are
cleared from the stool in three to five
days.
• There is no need to repeat the stool
examination to check for parasite
clearance in individuals whose
symptoms resolve.
• Avoid lactose-containing foods for
at least one month after therapy,
acquired lactose intolerance occurs
in up to 20 to 40 percent of cases
and can take weeks or many months
to resolve even after parasite
clearance.
• PACIENTE INMUNOCOMPETENTE
• Niños con diarrea prolongada, persistente,
con coprológico negativo para giardia,
considerar realizar prueba terapéutica con
Nitosoxanida.
• PACIENTE VIH en fase SIDA
• Iniciar HART (ideal con Inhibidor de la
proteasa), reconstitución inmune.
• Soporte nutricional, LEV, loperamida-
opioides, ocreotido.
Parasitos y acueductos
Resiste concentraciones de cloro
usuales
• Esto es para bacterias y virus

Puede ser retenido en filtros

comunes
• Solo amebas y giardias, criptosporidios no.
• CRIPSTOSPORIDIASIS
• BEBER AGUA CONTAMINADA O NADAR EN
AGUAS CONTAMINADAS:
• Importante causa de diarrea del viajero.
• No responde al cloro, quistes duran por meses.
• Por pequeño tamaño (4 a 6 μm) es capaz de
pasar a través de filtros, aparece en
acueductos de forma intermitente.
• Epidemias por contaminación de
acueductos:
• Milwakee (1993) : 400.000 con síntomas, niños
pasaron de seroprevalencia del 15% a más del
85%.
• Epidemias en parques acuáticos:
• Illinois (2001): 350 casos.
• ES UNA ENFERMEDAD EMERGENTE
EN SITUACIONES DE DESASTRE:
• Niños entre 3 y 13, alojados en
asentamientos temporales, la
prevalencia del parásito aumentó hasta
un 65%.

ARMENIA, 1999.
• Puesto que solo la filtración funciona para
los parásitos (excepto C), hervir el agua es
la única medida.
• Según la OMS, el tiempo mínimo necesario
para que la ebullición elimine del agua
cualquier agente infeccioso oscila entre 1 y
5 minutos, según la altura sobre el nivel del
mar a que se halle (un minuto a nivel del
mar y uno más por cada 1.000 metros de
altura).
• Prolongar ese tiempo hasta los 5 ó 10
minutos que indican otros organismos
puede aumentar la concentración de sales
minerales y otros elementos hasta niveles
poco adecuados para preparar los
biberones de un bebé.