LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Jumat Malam, 26 April 2019
Jam 16.00 – 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Price Maya, Sp.PD
Third Call : dr. Suheir Muzakkir
Second Call Cardiology : dr. Zurwida
Second Call Consultant : dr. Munawar Anwar
Second Call PDP : dr. Afrizal
Second Call PDW : dr. Suprinardi
Second Call ISO : dr. Yunita Hafni
FirstCall PDP : dr. Reyza
First Call PDW : dr. Abdullah Hambali
First Call ISO : dr. Fadhila Rahmi
First Call IGD : dr. Andri Baftahul K, dr. Perdana Sihite,
dr. Rizqi Aulia

1
 Identitas

 Nama Pasien : Tn. EIS

 Umur : 33 Tahun
 Status Pernikahan : Menikah
 Alamat : Banda Aceh
 No. RM : 1-20-75-30
 Pembiayaan : JKN

 Keluhan utama : Muntah-muntah sejak 1 jam

SMRS

2
 (IGD RSUDZA)

 Pasien masuk RS dengan dibawa oleh keluarga dengan

keluhan muntah-muntah yang dialami sejak 1 jam SMRS
 Muntah muncul secara tiba-tiba setelah pasien
mengkonsumsi minuman alkohol oplosan 1 jam sebelum
keluhan muntah muncul
 Muntah lebih dari 10 kali, dengan isi muntahan berupa
cairan berwarna bening dan bercampur dengan sedikit sisa
makanan
 Minuman oplosan yang dikonsumsi sebanyak 2 aqua sedang,
cairan berwarna bening, namun istri pasien tidak
mengetahui isi cairan yang diminum
 Pasien mengaku meminum cairan tersebut karena sedang
kesal dengan kliennya yang tidak membayar tagihan
pinjaman koperasi
 Riwayat sering minum alkohol sebelumnya disangkal
 (IGD RSUDZA)
4

 Bicara pasien tidak fokus dan meracau sejak 1 jam SMRS,

dan lebih aktif dari kebiasaan pasien sebelumnya. Riwayat
bicara meracau sebelumnya disangkal.
 Perut terasa kembung
 Nyeri perut tidak dikeluhkan
 Penglihatan berkabut atau penglihatan dobel tidak
dikeluhkan
 Kepala pusing dan terasa berputar tidak dikeluhkan
 BAK dan BAB tidak ada keluhan
 Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah menderita sakit berat sebelumnya. Darah tinggi
dan gula darah tinggi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama

Riwayat Pemakaian obat :

Tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien sudah menikah, memiliki 2 orang anak
Bekerja di koperasi simpan pinjam, sebagai penagih tagihan
angsuran
Pasien pernah dipenjara karena kasus mengkonsumsi sabu-sabu 1
tahun lalu, status pasien saat ini masuk bebas bersyarat dan wajib
lapor 5
 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Baik

 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 110/80 mmHg
 FN : 88 x/menit, reguler, isi cukup
 FP : 20 x/menit, Kussmaul (-)
 S : 36,3°C
 BB : 65 kg
 TB : 170 cm
 IMT: 22,4 kg/m2 (Normoweight)

6
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Benjolan (-), deformitas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : Beruban (-), alopecia (-)
Mata Inspeksi : Conjuctiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Pupil isokor (3mm/3mm), Reflex cahaya (+/+)
Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan (-)
hidung
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-).
Mulut & lidah Inspeksi : Bau alkohol (-), Keton odor (-), Mukosa basah (+)

GiGi Inspeksi : gigi palsu (-), perdarahan gusi (-)

7
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena Jugularis R - 2 cm H2O
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular, postauricular,
oksipital, tonsilar, submandibular, submental, servikal superfisial,
servikal posterior, rantau servikal dalam, supraklavikula)
tidak teraba ( -)

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS 5 linea MCS, thrill, heaving, lifiting, tapping (-)
Perkusi Batas kanan jantung sejajar linea Para sternalis dextra
Batas kiri jantung sejajar linea MCS
Batas atas jantung pada ICS 2

Auskultasi Aorta : Bj 1 < Bj 2, murmur (-)

Pulmonal: Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Trikuspidal : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
Mitral : Bj 1 > Bj 2, murmur (-) 8
 Pemeriksaan Toraks Anterior
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris Simetris

Stem fremitus SF normal SF normal

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pernapasan Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Ronkhi (-) Ronkhi (-)

Wheezing (-) Wheezing (-)

9
 Pemeriksaan Toraks Posterior
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris Simetris

Stem fremitus SF normal SF normal

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pernapasan Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Ronkhi (-) Ronkhi (-)

Wheezing (-) Wheezing (-)

10
 Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi Simetris, Umbilicus menonjol (-), distensi (-)

Auskultasi Bising Usus normal 4 kali per menit

Perkusi Shifting dullnes (-), timpani (+)

Palpasi Hepar, Lien dan Renal tidak teraba, Nyeri tekan (+) di epigastrium

Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas Atas Pucat (-), edema (-)

Ekstremitas Bawah Edema (-), pucat (-)

11
 Pemeriksaan Lab RSUDZA
(26 April 2019)
Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 14,2 12-15 g/dl

Hematokrit 42 37-47 %

Leukosit 11,7 4,5-10,5 103/mm3

Trombosit 356 150-450 103/mm3

MCV/MCH/MCHC 88/30/34 80-100/27-31/32-36

Diftell 1/1/0/60/32/6 0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-8

KGDS 99 <200 mg/dl

Ureum 9 13-43 mg/dl
Creatinin 1,03 0,51-0,95 mg/dl
Natrium 145 132-146 mmol/L
Kalium 4,3 3,7-5,4 mmol/L
 Kebutuhan Kalori Basal

 BB: 65 kg TB: 170 cm IMT: 22,4 kg/m2

 BEE pada pria : 66,47 + (13,75 x BB) + (5xTB)- (6,76xU)

= 66,47 + (13,75x65) + (5x170) – (6,76x42) = 1562 kkal

 Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2

 Faktor stres : 1,2

 TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres

 TEE = 1428 x 1,2 x 1,2 = 2197 kkal

 Kebutuhan KH : 329 gr

 Kebutuhan lemak : 131 gr

 Kebutuhan protein : 88 gr
 Ringkasan
 Pasien laki-laki, 32 tahun
 Anamnesis
 Muntah-muntah setelah mengkonsumsi minuman oplosan
 Jumlah minuman yang dikonsumsi 2 aqua sedang
 Bicara tidak fokus dan meracau
 Tampak euforia
 Riwayat bicara meracau tidak ada
 Riwayat mengkonsumsi alkohol sebelumnya disangkal
 Penglihatan berkabut tidak dikeluhkan
 Kepala pusing dan berputar tidak dikeluhkan

 PF : TD : 110/80 mmHg, HR : 88 kali/menit

 Mulut : Alkohol atau keton odor (-)
 Paru dan Jantung dalam batas normal
 Abdomen : normal

 Hasil lab (yang mendukung) : Leukosit : 11,7

14
 Daftar Masalah

1. Intoksikasi Alkohol

15
16
1. Intoksikasi Alkohol
17

 Atas Dasar :  Planning Diagnostik

 Muntah-muntah setelah mengkonsumsi  SGOT/SGPT
minuman oplosan
 Jumlah minuman yang dikonsumsi 2 aqua  AGDA  pasien menolak
sedang  EKG  pasien menolak
 Bicara tidak fokus dan meracau
 Tampak euforia  Funduskopi
 Penglihatan berkabut tidak dikeluhkan
 Kepala pusing dan berputar tidak
dikeluhkan
 Planning Monitoring

 Pemeriksaan fisik :  Urin output/ 4 jam

 TD : 110/80 mmHg, HR : 88x/menit  Balance cairan per 4 jam
 Mulut : Bau alkohol (-), Keton odor (-)  Evaluasi klinis
 Lab
Leukosit : 11,7

 Difikirkan sebagai Intoksikasi

Alkohol
18

 Terapi yang diberikan pada pasien

 Bedrest

 NGT  kumbah lambung pasien menolak tindakan

 IVFD NaCl 0,9% 1500 cc loading, diteruskan 30 tetes/menit

 IV. Omeperazole 40 mg/12 jam

 Bicnat 3x500 mg

 Zat arang aktif

19
20
21
22
23
24
25
26
27
 Terapi Spesifik
28

 Etanol  Metadoxine, dosis 300-900 mg

intravena dosis tunggal
 Metanol  Fomepizole (penghambat alcohol
dehydrogenase), dosis 15 mg/kgBB intravena
loading dose, dilanjutkan 12 mg/kgBB per 12 jam
29

Terima Kasih..