CÁNCER COLORRECTAL

EPIDEMIOLOGÍA
• Es el cuarto cáncer más común y la segunda causa principal de
muertes de cáncer.
• El cáncer colorrectal todavía representa el 10% de las muertes por
cáncer.
• La edad media de inicio es de 65 años
• Formas hereditarias de cáncer colorrectal: el 90% de los casos ocurre
en pacientes mayores de 50 años.
• Aproximadamente el 75% de los casos de cáncer colorrectal son
esporádicos

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 CUANDO SE DIAGNOSTICAN :
39% Enfermedad localizada
38% Enfermedad regional
19% Metástasis a distancia
5% No está en etapa

SUPERVIVENCIA 5 AÑOS SUPERVIVENCIA 10 AÑOS

Local 90% Local 85%
Regional 66% Regional 58%
Distante 9,0%, Distante 6,6%,

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FACTORES DE RIESGO

• Dieta
• Medicamentos
• Pólipos
Neoplásicos
No neoplásicos

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POLIPOS
• Los pólipos coexisten con el cáncer colorrectal en el 60% de los
pacientes
• Los pacientes con un cáncer primario y un solo pólipo asociado tienen
una menor incidencia de lesiones sincrónicas

• Hay tres variantes histológicas de pólipos adenomatosos:

Tubulares 75% al ​87% PEDUNCULADOS
Tubulovillosos 8% al 15%
Vellosos 5% a 10% SÉSIL

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POLIPOS
• Además de las características histológicas, el tamaño de un pólipo y el
grado de displasia se han asociado con un potencial maligno
TAMAÑO DE PÓLIPO POTENCIAL MALIGNO Las características patológicas desfavorables de los
Menores de 1 cm 1.3% pólipos colorrectales malignos
1-2 cm 9.5% (A) escasa diferenciación
Mayor 2 cm 46%
(B) invasión vascular y / o linfática
GRADO DE DISPLASIA DE POTENCIAL (C) invasión por debajo de la submucosa
PÓLIPOS ADEMATOSOS MALIGNO
leves 5.7% (D) positiva margen de resección
Moderados 18% La presencia de una o más de estas características
adversas debe impulsar la evaluación para la
Severos 34.5
resección quirúrgica

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POLIPOS
Clasificación de Haggitt para carcinomas Sm1 Leve invasión de carcinoma de
colorrectales que surgen en adenomas la mucosa muscular , 200'300
Clasificación Profundidad de la invasión " µm"
0 Carcinoma confinado a la Sm2 Invasión intermedia
mucosa.
1 Cabeza de pólipo Sm3 Invasión submucosa profunda
2 Cuello de pólipo que se extiende a la superficie
3 Tallo de pólipo interna de la muscularis propria
4 Submucosa de la pared
colónica subyacente

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TRATAMIENTO
• Cuando se encuentran pólipos adenomatosos por sigmoidoscopia,
recomendamos una colonoscopia completa
con extirpación colonoscópica del pólipo
• La polipectomía es un tratamiento seguro y eficaz para casi todos
los pólipos pedunculado
• Contraindicaciones para la polipectomía: la fungación , la ulceración y
la distorsión de la pared intestinal circundante
• Colectomia: carcinoma residual y para aquellos con alto riesgo de
metástasis en los ganglios linfáticos

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 SÍNDROMES DE CÁNCER
COLORRECTAL HEREDITARIO

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 POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
• Es causada por mutaciones en el gen APC
• El patrón de herencia es autosómico dominante
• Desarrollan cientos o miles de pólipos en el colon y el recto de una
persona
• Hay tres subtipos de FAP:
FAP atenuada
Síndrome de gardner
Síndrome de turcot
 Poliposis asociado al gen STK11 (MAP)

Síndrome Peutz-Jeghers (PJS) • Ausado por mutaciones en el

• Causado por mutaciones en el gen MYH
gen STK11 (LKB1). • Resulta en cáncer a una edad
• Tipo especial de pólipo más temprana
llamados hamartomas
 SÍNDROME DE LYNCH (CÁNCER DE COLON
HEREDITARIO SIN POLIPOSIS, O HNPCC)
• Es responsable de 2% a 4% de todos los casos de cáncer colorrectal
aproximadamente
• Enfermedad autosómica dominanda.
• Causado por un defecto hereditario en el gen MLH1 o el gen MSH2
• Riesgo de hasta 80% de padecer cáncer colorrectal
• Esta asociado a otros canceres

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 CRITERIOS DE AMSTERDAM.
Amsterdam I
• Uno debe ser un pariente de primer grado de los otros
Al menos tres familiares deben tener cáncer dos
colorrectal histológicamente verificado. • .Al menos dos generaciones sucesivas deben verse
afectadas
• .Al menos uno de los familiares debe haber recibido el
diagnóstico antes de los 50 años.

Amsterdam II

Similar a Amsterdam I, pero puede incluir cualquier combinación de cánceres asociados con HNPCC
(por ejemplo, colorrectal, endometrial, gástrico, ovario, uréter o pelvis renal, cerebro, intestino delgado, tracto
hepatobiliar, adenomas de las glándulas sebáceas, keratoacanthomas)

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 PAUTAS REVISADAS DE BETHESDA
Cáncer colorrectal de inicio temprano (antes de los 50 años)

Tumores sincrónicos, metacrónicos u otros tumores asociados con HNPCC,

independientemente de la edad

Cáncer colorrectal con alta inestabilidad de microsatélite diagnosticada antes de

los 60 años

Cáncer colorrectal diagnosticado en uno o más familiares de primer grado con un

tumor relacionado con HNPCC, y uno de los cánceres se diagnostica antes de
los 50 años

Cáncer colorrectal diagnosticado en dos o más familiares de primer o segundo

grado con tumores relacionados con HNPCC, independientemente de la edad

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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
• La colitis ulcerosa crónica (CUC) conlleva un riesgo de carcinoma
colorrectal que es 30 veces mayor que el de la población general.
• Son más a menudo múltiples, ampliamente infiltrantes y poco
diferenciados.
• Las biopsias de vigilancia aleatoria se deben realizar de forma
rutinaria
• La colectomía o proctocolectomía profiláctica se debe recomendar
para la displasia de alto grado.

CARCINOMA DE COLON ANTERIOR

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CRIBADO
• Los objetivos son la detección de cánceres precoces y la prevención
del cáncer mediante la detección y eliminación de adenomas.
Los análisis de sangre oculta en heces (FOBT) inmunoquímicas y las
pruebas fecales para detectar mutaciones en el ADN.
La sigmoidoscopia
La colonoscopia
El enema de bario de doble contraste
El antígeno carcinoembrionario (CEA)

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 PATOLOGÍA
Más del 90% de los cánceres de colon son adenocarcinomas

Adenocarcinoma
Los tumores exofíticos Adenocarcinoma anular Infiltrativo submucoso
ulcerativo

Configuración más Crecer Similar a

Polipoides o hongos
común circunferencialmente la linitis plástica

Otras variables: carcinoma mucinoso (coloide), el carcinoma de células en anillo de sello, el carcinoma de células
escamosas y adenoescamosas y el carcinoma no diferenciado. Otros tumores raros incluyen carcinoides
y leiomiosarcomas
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Sangrado
• Anemia
• Dolor abdominal
• Cambios en los hábitos intestinales
• Anorexia
• Pérdida de peso,
• Náuseas
• Vómitos
• Fatiga
• Dolor pélvico o el tenesmo
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Clasificación por estadios TNM del cáncer colorrectal
Tumor primario (T)
TX Tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
Escenario Descripción
Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la
A Lesión no penetrante submucosa
lámina propia sin invasión a través de
B1 La lesión invade pero no a través de la muscular propia.
la mucosa muscular hacia la submucosa.
B2 Lesión a través de la pared intestinal, sin afectación de
T1 El tumor invade la submucosa.
órganos adyacentes
T2 El tumor invade la musculatura propia.
B3 Lesión involucra adyacente órganos
T3 El tumor invade a través de la musculatura propia hacia C1 Profundidad de invasión de la lesión B1; metástasis en los
la subserosa o hacia los tejidos pericólicos o perirrectales ganglios linfáticos regionales
no peritonealizados.
C2 Profundidad de invasión de la lesión B2; metástasis en los
T4 El tumor invade directamente otros órganos o estructuras
ganglios linfáticos regionales
y / o perfora el peritoneo visceral
C3 Profundidad de invasión de la lesión B3; metástasis en los
Ganglios linfáticos regionales (N)
ganglios linfáticos regionales
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados D Distante metastásico enfermedad
N0 No linfático regional nodo metástasis Clasificación modificada de Astler-Coller del sistema de
N1 Metástasis en uno a tres ganglios linfáticos regionales estadificación de Dukes para el cáncer colorrectal
N2 Metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia (m)
MX Las metástasis a distancia no pueden ser evaluadas
M0 No metástasis lejanas . Feig, B. and Ching, C. (n.d.). The MD Anderson surgical oncology
M1 Metástasis a distancia presente handbook. 4th ed.
DIAGNÓSTICO-CANCER DE COLON
• Colonoscopia y biopsia
• Enema de bario con contraste de aire si no se
puede visualizar todo el colon mediante
colonoscopia
• Radiografía de tórax
• Recuento completo de células sanguíneas
• Determinación de CEA
• Análisis de orina
• Pruebas de función hepática (LFT).
• Tomografía computarizada Resonancia
magnética
• La tomografía por emisión de positrones
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DIAGNOSTICO-CANCER RECTAL
• Además de la historia clínica y la exploración
física, se debe realizar:
• Radiografía de tórax
• Recuento completo de células sanguíneas
• CEA
• Exploración proctoscópica
• Ecografía endorrectal (ERUS)
• Colonoscopia completa tomografía
computarizada del abdomen y la pelvis
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 MANEJO DEL CÁNCER DE COLON
OPCIÓN QUIRÚRGICA
Hemicolectomía derecha
Hemicolectomía derecha extendida
Colectomía transversal
Hemicolectomía izquierda
Resección anterior baja
Colectomía subtotal
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COMPROMISO
Extirpación de los 5 a 8 cm distales del íleon,
colon derecho, flexión hepática y colon
transverso justo proximal a la arteria cólica
media.
Resección del colon transverso (incluida la
resección de la arteria cólica media en su
origen) además de las estructuras que se
extirparon en la hemicolectomía derecha
Resección segmentaria del colon transverso
Extirpación del colon transverso distal a la
rama derecha de la arteria cólica media y el
colon descendente hasta, pero sin incluir, el
recto y la ligadura proximal y la división de
los vasos cólicos izquierdos o IMA
Extirpación del colon sigmoide y el recto
afectado, y la ligadura de los vasos rectales
superiores en su origen
Extirpación de todo el colon hasta el recto
con una anastomosis ileorectal
INDICACIÓN
Lesiones colónicas cecales y ascendentes
Flexión hepática o lesiones transversales
de colon.
Lesiones de colon transverso medio
Colon izquierdo y lesiones de flexión
esplénica
Lesiones dentro del colon sigmoide o
recto proximal
Tumores colónicos sincrónicos múltiples
que no se limitan a una distribución
anatómica única, algunos pacientes con
FAP con compromiso rectal mínimo, o
para pacientes seleccionados con HNPCC y
cáncer de colon
CA COLORECTALES OBSTRUCTIVOS

Resección y el
Colostomía y la
procedimiento
anastomosis
de Hartmann

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SOBREVIDA
COMPROMISO NODAL

Nódulos Nódulos
negativos positivos • Grado
• Perforación intestinal
• T1, T2 90% • N1 74% • Obstrucción
• T3 80% • N2 51%

Los pacientes que presentan enfermedad metastásica no resecable tasa de

supervivencia de 5 años a 8%.

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TERAPIA ADYUVANTE
Se administra para tratar y, con suerte, erradicar esta enfermedad micrometastática residual

5-Fluorouracil/Levamisole 5-Fluorouracil/Leucovorin Fluoropirimidinas orales

• Los pacientes con • Se ha demostrado que se les ofrece • No hay diferencia en el

enfermedad en estadio quimioterapia si seuso de los otros
aumenta la actividad
Terapia adyuvanteantitumoral. presentan características
III mostraron una
reducción del 41% enpara
el la • 30% de mejora
de pronóstico adverso:
enfermedad en comparada con• cirugía
riesgo de recurrencia. Invasión linfovascular
estadio II • Estadio T4
sola • Obstrucción
• Superior a 5- • Escasa diferenciación.
Fluorouracil/Levamisole

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TERAPIA ADYUVANTE
Irinotecan
• Ha mostrado una
actividad significativa
en el cáncer colorrectal
metastásico.
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Monoclonal
Oxaliplatin
Antibodies
• Un nuevo derivado de • Epidermal growth
platino, ha demostrado factor receptor (EGFR)
una impresionante cetuximab
actividad antitumoral • The vascular
contra el cáncer endothelial growth
colorrectal avanzado factor (VEGF)
Bevacizumab
Duración de la terapia: 1 año
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE COLON
LOCALMENTE AVANZADO
• Resección en bloque de todas las estructuras
Estrategia involucradas

quirúrgica • El órgano afectado debe tener una resección limitada al

área afectada con un borde de tejido normal.

Radioterapia • Más efectiva en la enfermedad microscópica que en la

macroscópica
adyuvante • Combinación con 5-FU.

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MANEJO DEL
CÁNCER RECTAL
Resección del margen
negativo del tumor

Resección de todos los

ganglios linfáticos drenantes

Restauración de la
continuidad intestinal

Preservación del esfínter

anorectal, función sexual y
urinaria.

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ASPECTOS QUIRÚRGICOS
Resección de márgenes Linfadenectomia

• Los márgenes que requieren • Estadificación precisa y el

evaluación en las resecciones control local
por cáncer rectal son el margen • Escisión mesorrectal total
proximal, distal y el margen • Maximiza los márgenes de
mesentérico o margen radial resección laterales alrededor
circunferencial del tumor
• la tasa de recurrencia local fue
del 86% en el contexto de un
margen de resección radial
positivo

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ABORDAJES QUIRÚRGICOS PARA CÁNCER
RECTAL
Procedimientos transabdominales Resección abdominoperineal
(resección abdominoperineal [APR], • Disfunción primaria del esfínter e
resección anterior baja [LAR], incontinencia
anastomosis coloanal [CAA]), • Invasión directa del tumor en el
complejo del esfínter
• Lesiones grandes o poco
diferenciadas en el tercio inferior
Abordajes transanales del recto

Procedimientos de preservación del

esfínter
LAR y proctectomía / CAA solos o
Abordajes trans-sacros. combinados con radiación neoadyuvante
y quimiorradiación

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ABORDAJES QUIRÚRGICOS PARA CÁNCER
RECTAL
Bolsa de colon J
Desviación proximal
• Mejorar la continencia
• anastomosis a menos de 5 cm por
encima del borde anal
• pacientes que han recibido
radioterapia preoperatoria
• pacientes en tratamiento con
corticosteroides
• cuando la integridad de la
anastomosis está en cuestión
• cualquier caso de inestabilidad
hemodinámica intraoperatoria.

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ENFOQUES LOCALES PARA EL CÁNCER DE
RECTO
Cánceres de recto dentro de los 10 cm Escisión
del borde anal transanal

Tumores de menos de 3 cm de Proctectomía

diámetro que involucran a menos de • quimiorradiación posterior
una cuarta parte deTratamiento
la circunferencia preoperatoria (procedimiento
de la pareddel cáncer
rectal de Kraske)
• Resección quirúrgica
de recto máxima
localmente • Radioterapia
Tumores exofíticos
avanzado. intraoperatoria en algunos Fulguración
casos

Tumores en estadios menores a T2 y Irradiación

tumores de bajo grado histológico endocavitaria.

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 sobrevida
después de la • 70% a 86
terapia • Tasa de recurrencia 10% a 50%.

quirúrgica

complicaciones • Complicaciones asociadas con la cirugía abdominal mayor

de la terapia • Fuga anastomótica
• Disfunción urinaria
quirúrgica y • Complicaciones de la herida perineal
adyuvante • Hemorragia de los vasos presacros

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Radiación postoperatoria
• reducir la recurrencia
local
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Radioterapia
Radioterapia
postoperatoria y
intraoperatoria
quimioterapia
• mejor control local y la • cáncer rectal recurrente y
supervivencia localmente avanzado
• mayor control local en los
cánceres de alto riesgo, el
tratamiento preciso de las
áreas focales en riesgo, la
capacidad de ajustar la
profundidad del haz de
radiación y la capacidad
de proteger estructuras
sensible
 RADIOTERAPIA PREOPERATORIA

Una reducción en el tamaño del tumor aumenta las tasas de preservación del esfínter

Existe un menor riesgo de falla local debido a un mejor cumplimiento con el régimen de
quimiorradiación y una mejor respuesta del tumor en el entorno preoperatorio.

Existe un menor riesgo de toxicidad

Hay menos disfunción intestinal

No hay retraso de la terapia

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SEGUIMIENTO
• Cada 3 a 4 meses durante los primeros
La historia y el examen físico y las
2 años
pruebas de laboratorio que incluyen
• Cada 6 meses durante los años 3 a 5
un CEA
• luego cada año.

Después de 1 año, y luego a los 3 años si

Colonoscopia
es normal

Cada 6 meses por primeros 2 años y

Radiografía de tórax
anualmente a partir de entonces.

TAC de abdomen y pelvis Anual

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ENFERMEDAD RECURRENTE Y METASTÁSICA
85% durante los primeros 2,5 años
después de la cirugía

El riesgo de recurrencia es mayor

con la enfermedad en estadio II o III

Las recurrencias pueden ser locales,

regionales o distantes.

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ENFERMEDAD RECURRENTE Y METASTÁSICA
Cerebro y
Hígado Pulmón Ovario
hueso
• Sitio más • 10% a 20% • Craneotomía • Consideración
común 50% • Enfermedad paliativa y de
• Resección metastásica resección ooforectomía
quirúrgica de extensa profiláctica en
metástasis • Radiografía de el momento
hepáticas tórax, TAC de la
torácica, colectomía en
broncoscopia pacientes de
con biopsia. sexo femenino

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