Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
organ retroperitoneal
afecţini:
- inflamatorii: acute
şi cronice
- tumorale: exocrin
şi endocrin
pancreatita acută – vindecare sau deces
pancreatita cronică: proces inflamator cronic, care
se poate transforma în pancreatita acuta
-
- ileus generalizat, cu
nivele hidroaerice
- “ansa santinela” - o
ansa în apropierea
pancreasului este
“marita în volum
(=destinsa)
Echografia
PA pancreas mărit
pseudochist
cancer pancreas mai mare 3cm → masă
hipoechogenă, solidă, localizată
CT
cea mai bună metodă de diagnostic
(Moynihan,1925)
Definiţie
GREŢURI, VĂRSĂTURI
precoce
abundente
alimentare şi bilioase, niciodată fecaloide
nu calmează durerea
cedează la aspiraţie nazo-gastrică
Tablou clinic
Simptomatologie
tranzit intestinal oprit (ileus paralitic)
febra
icter
Examen obiectiv: semne locale
Prognostic:
Scor Ranson
CT
Tratament
Clinic
→ dureri abdominale recurente (=repetate) sau
persistente (=continue)
→ scădere ponderală (=scadere în greutate)
→ steatoree (=scaun de culoare albicios-galbuie
moale, neformat)
→ diabet zaharat
Funcţional
→ insuficienţă pancreatică exo- şi endocrină
(exocrin=enzime, endocrin=hormoni)
Etiologie
Alcoolismul cronic (40-80% din cazuri)
-consumul mediu zilnic 150g alcool pur/zi
-durata consumului 10-12 ani femei
17-18 ani bărbaţi
-asocierea cu dieta hipoproteică şi hiperlipidică (=carne
puțina, grăsime multa)
Tulburări metabolice
-hipercalcemie (=Calciu crescut în sange)
-hiperlipoproteinemie (=lipide crescute în sange)
Factori obstructivi: calculi, pseudochişti, pancreas
divisum, cancer pancreas
PC autoimună
PC idiopatică: 10-30% din cazuri
Tablou clinic
Durere abdominală
Simptom major
Sediu:epigastru, hipocondrul stâng, mezogastru
Iradiere: în “bară”, transfixiant, în spate
Temporal: 2 tipuri de PC (recidivantă, recurentă)
Calitativ: surdă, necolicativă
Cantitativ: variabil→severă
Ce provoacă? - alimentaţia, ingestia de alcool
Ce calmează? - aplecarea înainte, poziţia şezând
Insuficienţa exocrină
Steatoree
Deficit ponderal
Subfebrilitate
Icter mecanic
Paraclinic
Nu există încă testul ideal, cu sensibilitate
şi specificitate maximă, ieftin, lipsit de riscuri,
cu disponibilitate largă care să stabilească
diagnosticul de PC în stadii precoce şi să
facă diagnosticul diferenţial cu neoplasmul de
pancreas!!!
Explorări paraclinice
Explorări biologice
Explorări imagistice
Calcificări
Litiază pancreatică
măsuri generale
tratament medical
tratament intervenţional
tratament chirurgical
transplant de celule pancreatice
Măsuri generale - dieta
aport caloric 2500-3500 cal/zi
de evitat regimurile restrictive → subnutriţie şi scădere în
greutate
mese fracţionate
conţinut scăzut în fibre
proteine 80-120 g/zi (320-480 cal)
carbohidraţi 300-400 g/zi (1200-1600 cal)
lipide <60 g/zi (540 cal)
steatoreea se evită prin tratament medical → substituţie
enzimatică !!!
se reduc doar dacă accentuează durerile
nu opreşte, nu retrocedează, nu
vindecă !
durerea
mai puţin de 50 % din pacienţi pot întrerupe
consumul de alcool !!!
Interzicerea fumatului
80 % din pacienţi sunt fumători
încetineşte evoluţia
durere
TRATAMENTUL MEDICAL
etiologic
analgetic
substituţie enzimatică
patogenic
complicaţii
Tratament - etiologic
nu este posibil
pancreatita alcoolică?
tratamentul litiazei biliare
rezolvarea obstrucţiei
prevenire secundară
Tratamentul durerii
dificil
natura subiectivă a simptomului
mecanisme fiziopatologice incomplet elucidate
- procese inflamatorii
- hiperpresiune intraductală
alcool
mese fracţionate
supliment enzimatic
inhibarea secreţiei exocrine pancreatice ameliorarea
durerii abdominale
eficientă la pacienţii cu afectare uşoară-moderată a funcţiei
exocrine
Aspirină → 4 x 0,5-1g
Acetaminofen
Algocalmin
Codeină fosforică
Spasmolitice
butilscopolamină → 5 x 10mg supozitoare
Antidepresive
Analgetice centrale cu acţiune medie → tramadol=400mg/zi
po/sup
dependenţă de narcotice 10 – 30 % din cazuri
!!!Morfina - de evitat din cauza spasmului Oddian, dependenţei
AINS
Acţiune patogenică
Studii insuficiente (COX2 selective?)
Terapia de substituţie enzimatică
Normal → activitatea lipolitică postprandială a
secreţiei pancreatice este cu 90-95% mai mare
decât necesarul pentru absorbţia lipidelor
Steatoreea
apare când secreţia pancreatică scade sub 5-
10%
poate fi eliminată prin administrarea de enzime
care să asigure 5-10% din activitatea lipolitică
normală a pancreasului
Enzime pancreatice
lipază
protează
amilază
în stomac se amestecă cu alimentele
trec împreună în intestinul subţire unde are loc
digestia
NU există reguli clare pentru momentul
introducerii substituţiei enzimatice
Indicaţii:
scădere ponderală,
steatoree>15g/zi,
manifestări dispeptice
Ce urmărim?
abolirea/reducerea steatoreei
normalizarea scaunelor
normalizarea greutăţii corporale
ameliorarea durerii
Factori care limitează eficienţa
tratamentului
IDEAL
Conţinut lipazic mare, protecţie enterică,
particule mici, eliberare rapidă a enzimelor, fără
acizi biliari
Durata şi dozele – determinante pentru eficacitatea
tratamentului
Doza
H2 blocante
IPP
Tratament de substituţie endocrină
DZ
Insulină
Tratament patogenic - antioxidant
Seleniu, Beta caroten, Metionina, Vitamina E, C
Supliment nutritiv
Hidroxianisol Butilat
Derivat de carboxamida IS-741 – inhibiţia citokine
proinflamatorii
.
Tiazolidinediona
Model experimental la şoarece
inhibitia IL-8, TNF-a
Tratament medical-patogenic
Camostat mesilat
inhibitor proteazic, supresează genele PAP, p8, Citokine
utilizat în Japonia
Tacrolimus
supresor de limfocite T CD4, CD8
Inhibitori cyclooxygenază-2
Antagonist de receptor selectiv 5-hydroxytryptamină 2A
(5-HT2A)
Tratament patogenic fibrolitic - experimental
Terapie genică
anti-proteină chemoatractivă monocitară1 (MCP-
1)
agonist receptor γ de activare a proliferării
peroxisomale (PPAR-γ)
antiinflamator
ameliorează fibroza
Tratament medical al complicaţiilor
pseudochist
fistule
ascită
octreotid (sandostatin)
Antalgic?
Diareea - rezistentă la substituţie enzimatică
asociere de antibacteriene (fluorchinolone)
Malnutriţia
1% necesita nutriţie parenterală totală
4% necesita nutriţie parenterală enterală
supliment vitamine liposolubile (A,D,E)
aport glucidic crescut- DZ !
regim redus în fibre (interferă cu enzimele)
Tratament intervenţional
Radiologie
puncţie, drenaj pseudochist ghidat CT sau ECO
blocare trunchi celiac ghidat CT
avantaje
rată de succes 80%
efect de lungă durată
repetabilă la nevoie
fără efecte secundare
reduce indicaţia chirurgicală
Tratament intervenţional
Blocarea percutană a plexului celiac
15 ml 0.5% bupivacaină ameliorare temporară
15 ml 0.5% bupivacaină urmat de 10 ml alcool
absolut
ameliorare de durată
eficientă şi la administrări repetate
15 ml 0.5% bupivacaină plus 40-120 mg
triamcinolon/metilpdn
ameliorare de durată (3-5 luni în 75-81% din
cazuri)
eficientă şi la administrări repetate
efect independent de doză
Endoscopie – ERCP
sfincterotomie
protezare
extracţie de calculi
litotriţie
evacuare pseudochist
dilatare stenoze
drenaj
Tratament chirurgical
temporizare
epuizarea celorlalte metode
complicaţii
indicaţie de excepţie
Prezervare maximă a pancreasului
Tratament chirurgical
Indicaţii
durere refractară la tratament medical
complicaţii
Metode
wirsungojejunostomie – L-L pe ansă în Y ( doar pe W
dilatat > 8 mm) (FREY)
derivaţie biliară
gastrojejunostomie
drenaj pseudochist în jejun (nu stomac, intră alimentele
în chist!!! )
splenectomie pentru HTP segmentară
rezecţii subtotale , segmentare
Transplant de celule
pancreatice
Autotransplant segmentar
după rezecţii pancreatice extensive
rezultat bun în special pe funcţia endocrină
REŢINEŢI!
PC: boală inflamatorie progresivă şi ireversibilă
insuficienţă exo- şi endocrină
Cauza cea mai frecventă: consumul cronic de etanol
Algoritm de diagnostic:
#durere
#steatoree > 7 g grăsimi în scaun/24 ore
#scădere ponderală
#diabet zaharat
#Rx abdominal pe gol
#ecografie/CT
Diagnosticul diferenţial de neoplasmul de pancreas
este dificil, neexistând un test sigur
Cancerul pancreatic
A patra cauză de deces
prin tumori maligne
A doua cauză de
mortalitate prin tumori
digestive
Cancerul pancreatic
Factori de risc
Vârsta: 80% - 60-80 de ani
Sexul: mai frecvent la bărbaţi
Pancreatita cronică:
hiperplazie→displazie→carcinom
Diabetul zaharat: 60-80% din pacienţii cu CP
Alimentaţia hiperproteică
Fumatul: 30% din CP
Factorii genetici: inactivarea genelor de supresie
tumorală (p16, p53, DPC 4)
Cancerul pancreatic
Morfopatologie
70% pancreas cefalic
Peritoneale
Pulmonare
Osoase
Cancerul pancreatic cefalic
Icter progresiv + prurit
Hepatomegalie
Courvoisier-Terrier
Scădere ponderală
±durere abdominală
Cancerul pancreatic corporeal
Durere abdominală
Scădere ponderală
Tromboflebită migratorie
± icter
Cancerul pancreatic caudal
Durere abdominală
Tromboflebită migratorie
Absenţa icterului
Explorări diagnostice
Explorări hematologice şi biochimice
Explorări imagistice
Examenul morfopatologic
Markeri tumorali
Markeri genetici
Probe de laborator
Sindrom anemic
VSH ↑
Glicemie ↑
Bilirubină ↑
FA, GGT ↑
Amilaza, lipaza serică ↑
Testul la secretină-CCK: scăderea debitului
enzimatic, cu păstrarea debitului de bicarbonat
Markeri tumorali: CA 19-9
Explorări imagistice
Rx baritat eso-gastro-duodenal
Ecografia abdominală
Tomografia computerizată
Rezonanţa magnetică nucleară
ERCP
Ecoendoscopia
Ecografia abdominală
Tumori > 2 cm
MTS hepatice
CT EcoEDS
Neoplasm pancreatic
CT
Splenomegaliile
Splina: organ limfatic
specializat să anihileze
agenţii patogeni din sânge
Lungime:12 cm
Lăţime: 7 cm
Regiuni specializate în
producerea Ac
Sistem reticulo-endotelial
pentru înlăturarea
particulelor şi bacteriilor
învelite de Ac
Splenomegaliile
Clinic
# palpare: -semidecubit lateral drept/decubit
dorsal
-5 grade
# percuţie: -decubit lateral drept între coasta
a noua şi coasta a unsprezecea
Paraclinic
#ecografie
#CT
#RMN
#scintigrafie
Splenomegalie
Ecografie
Splenomegalie
CT
Splenomegaliile
Etiologie
Hiperplazie/hipertrofie prin nevoie crescută
de funcţionalitate splenică
Hipo/aplazii medulare
Sindromul anemic
Simptome şi semne
Comune oricărei anemii
Particulare anumitor
forme de anemii
Sindromul anemic
Simptome
Cardio-vasculare
Digestive
- palpitaţii - glosodinie
- dispnee de efort - disfagie
- dureri anginoase - tulburări dispeptice
Neuro-psihice - tulburări de tranzit
- astenie
- vertij → lipotemie
- scotoame
- parestezii
Sindromul anemic
Semne
Cutanate
paloare cutanată
tulburări trofice ale fanerelor
Cardio-vasculare
tahicardie
suflu sistolic II/VI funcţional
Digestive
glosită Hunter
hepatomegalie/splenomegalie
Explorarea sindromului
anemic
Numărul de globule roşii
Hb, Ht – gradul de anemie
Constantele eritrocitare: V.G., VEM, HEM,
CHEM
Reticulocite
Frotiul de sânge periferic
Frotiul de măduvă hematopoetică
Sindromul anemic
Clasificare
Anemii hipocrome, microcitare
A. feriprivă
A. sideroblastică
Anemii hipercrome, macrocitare
A. megaloblastică
A. nemegaloblastică
Anemii normocrome, normocitare
A. post-hemoragică
A. hemolitică
A. din boli generale: inflamaţii, neoplasme
A. aplastică
Anemia feriprivă
Lipsa fierului
↓
Sinteză deficitară a Hb
↓
Hematopoeză ineficientă
Anemia feriprivă
Cauze
Aport alimentar redus
Necesar crescut de fier (sarcină, neoplasm,
inflamaţii cronice)
Pierderi cronice de fier (digestive, genitale)
Tulburări de absorbţie în segmentele
proximale ale intestinului subţire
Anemia feriprivă
Tablou clinic
Sindromul anemic
Sindromul funcţional datorat lipsei fierului
tulburări digestive
- glosită
- stomatită angulară
- disfagie (sindrom Plummer Vinson)
modificări ale tegumentelor şi fanerelor
- tegumente palide/uscate
- păr friabil, calviţie/alopecie
- plato-/koilonichie
Anemia feriprivă
Examen de laborator
Examenul sângelui
periferic
Mielograma
Anemia feriprivă
Examenul sângelui periferic
Hb ↓↓
Er şi Ht ↓
Frotiu:
# microcitoză
# hipocromie → anulocite
# anizo-poikilocitoză
Reticulocite ↓
Indici eritrocitari: VEM ↓, CHEM ↓, HEM ↓
Fier seric ↓
Leucocite N
Trombocite N
Anemia feriprivă
Mielograma
Nu este necesară pentru diagnostic
Hiperplazie eritroidă
Sideroblaşti ↓
Anemia sideroblastică
Lipsa de utilizare a fierului
Cauze
congenitale
dobândite ( cloramfenicol, alcool)
Anemia sideroblastică
Examen de laborator
Sânge periferic
Er, Hb, Ht ↓
hipocromie
microcitoză
fier seric ↑
Măduvă osoasă
sideroblaşti ↑↑
Anemii macrocitare
hipercrome
Megaloblastice: carenţă de vitamina B12
şi/sau acid folic
# macrocitoză periferică
# megaloblaşti în măduva osoasă
Nonmegaloblastice: ciroza hepatică
# macrocitoză periferică
# absenţa megaloblaştilor
Anemii megaloblastice
Carenţă de vitamina B 12
Anemia Biermer (absenţa F.I.)
Anemii parabiermeriene (gastrectomie,
fistule intestinale, botriocefaloza, boala
Chron)
Carenţă de acid folic
Sarcină
Aport alimentar redus
Tulburări de absorbţie
Anemia Addison-Biermer
Absenţa F. I.
Mielograma
Alte investigaţii
Anemia Biermer
Examenul sângelui periferic
Er ↓↓
Hb, Ht ↓
Indici eritrocitari:
VEM↑
HEM↑
Reticulocite ↓
Frotiu:
# megalocite
# hipercromie
# anizopoikilocitoză
# eritrocite cu incluzii ( corpi Howell, inele Cabot)
±megaloblaşti
Anemia Biermer
Examenul sângelui periferic
Seria albă
-leucopenie
-neutrofile hipersegmentate
Seria trombocitară
-trombopenie
-megalotrombocite
Anemia Biermer
Mielograma
Hiperplazie eritrocitară
- Er, Hb, Ht ↓
- Reticulocite ↑
- Leucocite ↓
- Trombocite ↓
Stadiul III N
Anemia aplastică
2 mecanisme:
Aplazia sistemului hematopoetic
Idiopatice
Reticulocite ↓
Leucopenie
Trombocitopenie
Mielograma
Hipocelularitate medulară
Anemii hemolitice
Factori intraeritrocitari Factori extraeritrocitari
A. ereditare: Mecanism imunologic
#defect de membrană
(sferocitoza) Mecanism
#eritroenzimopatii (deficit de nonimunologic
G6-PDH)
#hemoglobinopatii (siclemia,
talasemia)
A. câştigate(hemoglobinuria
paroxistică nocturnă)
Anemii hemolitice
Tablou clinic
Paloare
Splenomegalie
Anemii hemolitice
Tablou paraclinic
Anemie normocromă, normocitară
Reticulocitoză
Hiperbilirubinemie indirectă
Stercobilinogen ↑
Urobilinogen ↑
Hipersideremie