ANALISIS

RISIKO
BY
Sugeng Suryanto, ST. SKM
O.R Nurse Educator of
Indonesian Operating Room Nurses Association
ASEAN Society Perioperative Nursing
Mayapada Hospital Jakarta - Indonesia

Pertemuan Ilmiah Tahunan Perawat Kamar Bedah/ PIT HIPKABI ke 15, Balikpapan 5- 7 Juni 2015
 AGENDA

 PENDAHULUAN
 DEFINISI
 TOOLS
 TUJUH LANGKAH
MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &
budaya yg terbuka & adil.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus
yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan
sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen
hal yang potensial bermasalah
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur
pelaporan kpd KKP-RS.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan
cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS
PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN RISIKO

Risk Identification

Risk Analysis
Monitor

&
Evaluation &
Prioritization Review

Risk Treatment
DEFINISI

 Proses untuk membantu organisasi mengetahui

luasnya risiko yang dihadapi baik eksternal
maupun internal rumah sakit, kemampuan
mengontrol frekuensi dan dampak risiko.
 Risiko : klinis, lingkungan, keuangan, ekonomi,
persepsi dan reputasi RS.
RISK ASSESSMENT TOOLS

 Risk Matrix Grading

 Root Cause Analysis  Langkah 6
 Failure Mode and Effect Analysis  Langkah 7
RISK MATRIX GRADING
 Sering digunakan
 Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas dan Dampak
 Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi dan
manajemen untuk menilai insiden / risiko

Risk Matrix efektif :

 Mudah digunakan dan dimengerti
 Mempunyai deskripsi detil dan definisi
 Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada
tingkat yang bisa ditolerir
PROBABILITY / LIKELIHOOD / FREQUENSI
 RISK GRADING MATRIX
Dampak Klinis / Consequences / Severity

LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant / Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
No Harm
2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
kerugian keuangan sedang

3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis

atau intelektual secara permanent) tidak berhubungan
dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major Cedera luas

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), tidak berhubungan
dengan penyakit
Kerugian keuangan besar

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit.
Kerugian keuangan sangat besar.
TABEL ASESMEN RISIKO MATRIX ASSESSMENT
( Diisi Oleh Unit )

POTENCIAL CONCEQUENCES / IMPACT

LIKELIHOOD / Insignificant MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPIC
PROBABILITY
1 2 3 4 5

Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Likely (Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Posible (1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Unlikely (2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Rare (>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme
1

ACTION :
Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review &
by procedure Clinician should assess the urgent treatment should action required at
consequences againts cost be undertaken by Board level. Director
of treating the risk senior management must be informed
Arjaty Daud, IMRK 11
ROOT CAUSE ANALYSIS/ RCA

 Suatu metode evaluasi tidak terstruktur yang

mengidentifikasi akar masalah untuk
mendapatkan hasil yang memadai guna
menghindari pengulangan dampak kejadian.

 Proses metode analisis retrospectif yang dapat

digunakan untuk mengidentifikasi faktor-faktor
yang menyebabkan kejadian yang buruk.
PENYEBAB INSIDEN
Penyebab Langsung :
Kesenjangan antar a apa yang seharusnya terjadi dan apa yang
benar-benar terjadi.
Penyebab langsung dapat tersamar karena kompleksitas kejadian.
Penting untuk bertanya: what, where, when, extent, is and is not.

Akar Masalah
 Akar masalah merupakan faktor penyebab yang paling dasar,
atau faktor, yang dikoreksi atau dirubah yang akan mencegah
terjadinya situasi, seperti error pada prosedur.
 Akar masalah merupakan penyebab untuk masalah penyebab
langsung.
13
HUBUNGAN PENYEBAB INSIDEN DGN INVESTIGASI

INVESTIGASI KOMPREHENSIF / AAM

INVESTIGASI SEDERHANA
Penyebab
langsung

Penyebab
Yg melatar
belakangi

Akar
Masalah
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________________________

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
____________
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Risiko : Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
I
N
V
1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi E
S
T
2. Tentukan Tim Investigator I
G
A
3. Kumpulkan data S
(Observasi, Dokumentasi, Interview) I

4. Petakan kronologi Kejadian A

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid) N
A
L
I
S
5. Identifikasi Masalah (CMP) A
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
I
6. Analisis Informasi M
P
(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll) R
O
V
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement
16 E
1. IDENTIFIKASI INSIDEN UNTUK DIINVESTIGASI

Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:

 masalah serius / membahayakan pasien / RS
 masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau
organisasi yang lebih luas.

RCA wajib dilakukan pada keadaan :

• Semua kematian yang tidak diharapkan
• Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera
permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan
bagian tubuh
1
7
2. PILIH TIM INVESTIGATOR
 Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden
serius. Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.

 Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda

dan komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim
investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar
dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis.

 Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat

terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur
Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan
senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik,
walau orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.
3. KUMPULKAN DATA

 Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2 yg
berhubungan dengan insiden.

 Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi

 Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan
pada hasil observasi dan data dokumentasi

19
4. PETAKAN INFORMASI KRONOLOGI INSIDEN

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah

Bagan. Ada berbagai macam cara :
1. Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
2. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam
proses dimana masalah terjadi
3. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan
Good practice, CMP
4. Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum
dan sesudah insiden. 20
 CONTOH LAPORAN KASUS
Jam Keterangan Tindakan
11/9/06 : Pasien datang ke IGD dengan keluhan sudah 1 minggu ini 1. Ukur TD
21.26 wib kurang makan, sakit perut 3 hari, demam (-), muntah 1 hari
ini 1 kali, badan lemas, pusing, sudah terlambat haid 1
bulan ini.
21.30 wib : Setelah ditegakkan diagnosa kerja oleh dr Jaga IGD (dr umum) Instruksi terapi yang diberikan :
sebagai Syok Hipovolemik dengan disertai nyeri tekan 1. Infus RL guyur
abdomen seluruh perut dan Defans Muskuler . diberikan 2. pasang kateter
terapi sesuai kronologis pertama 3. pantozol 1 ampul i.v.
4. Seftrikason 1 gram i.v.
Dilakukan pemeriksaan fisik : Permintaan pemeriksaan :
Tanda vital : 1. Pem.darah Emergency 5
Pasien Sadar 2. Pem.Ureum-kreatinin
TD = ..........mmHg ( tidak dilakukan ) 3. Test Kehamilan
Nadi = … x/menit
Napas = 20 x/menit
Suhu = afebris
Mata = anemis +/+, ikterus -/-
Jantung/Paru = Tak ada kelainan
Abdomen = Nyeri tekan seluruh perut +, Defans muskuler +
Di diagnosa sementara (awal) :
Syok Hipovolemik
 CONTOH HASIL INVESTIGASI
 31 Januari 2002 pk 14.00
Pasien ke klinik pre-admission untuk re-revisi total lutut kanan (right total knee
replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi.
Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.

 4 Februari 2002 pk 08.00

Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat tidur. Pasien
merasa tak enak karena ini sudah kali ketiga operasinya dibatalkan.

 8 Maret 2002 pk 14.00

Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission. Persetujuan tindakan
medis tertulis telah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan
didokumentasi dalam catatan.

 18 Maret 2002 pk 15.00

Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan saat itu sangat sibuk karena ada
beberapa kasus darurat, yaitu pasien dengan cardiac arrest dan perdarahan
pasca operasi. Staf yang bertugas hanya 2 orang yaitu seorang perawat yunior
dan seorang perawat senior yang keduanya bertanggungjawab atas 18 tempat
tidur Ortopedik.
a
 TABULAR TIME LINE
Date & 31st Jan 2002 – 4th Feb 2002 – 8th March 2002 – 18th March 2002 18th March 2002 – 17.00
Time 14.00 08.00 14.00 –15.00

Event Patient (Pt) seen in pre- Pt arrives at Pt seen in pre- Pt arrives at hospital Pt admitted as an elective pt for a
admission clinic for re-re- hospital. admission clinic by for admission revision of right total knee
revision of right total knee SPR1. Written replacement
replacement. Written consent obtained.
consent obtained.

Supplementary Sent home due to Nursing staff Consultant prefers to see his patients
Information bed unavailability, extremely busy due pre-operatively, and to apply the
pt annoyed by to a number of operative site mark, but due to late
cancellation emergencies and admission the pt was not seen on the
staff shortages consultants ward round at 16.30.

Good Practice Risks of procedure Risks of procedure

explained and explained and well
documented well documented

CMP Consultant did not see pt prior to

procedure
 TIME PERSON GRID
Member of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00

Student nurse With patient Ward Ward Ward Ward

(pt)

Anaesthetist With pt, With pt, With pt, With pt, Anaes With pt, Anaes
Anaes room* Anaes room Anaes room room room

ODP (Operation Dept Practitioner) Recovery Stores Recovery Anaes room

?**
Theatre staff nurse Theatre With pt, With pt, Theatre With pt,
Anaes room Anaes room Anaes room

Theatre sister Theatre office Theatre Stores ?** Stores

Scrub nurse Theatre Theatre Stores Theatre Theatre

Surgeon Break Break Theatre Theatre Theatre

Assistant Break Break Theatre 24

Theatre Theatre
5. IDENTIFIKASI MASALAH / CMP (CARE MANAGEMENT PROBLEM)

 Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa
CMP
 Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan
insiden.
Prinsip dasar CMP :
1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse
event.
 Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung
Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dalam menggunakan peralatan
- Tidak mengikuti SOP
- Kesalahan memberikan pengobatan
 Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :
Brainstorming, Brainwriting, NGT
 CONTOH CMP /CDP/CSP
CMP TOOLS

Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi, 5W

Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan dalam catatan Analisa Perubahan

anestesia
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone

Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak semestinya Fishbone

Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan bedah dan Analisa Hambatan
asistennya
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus kaki Analisa Perubahan

Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa Perubahan

CDP : care delivery problem

CSP : care service problem
CMP : care management problem
6. ANALISIS INFORMASI
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause

 5 Why
 Change Analysis
 Barrier Analysis
 Fish bone
 Flow chart
 Cause and Effect
analysis
 7. BUAT REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN IMPROVEMENT
Akar Masalah Tindakan Tkt Rekomendasi Penanggu Waktu Sumber daya yg Bukti Tanda
(individu, Tim, ng jawab dibutuhkan Penyelesaia Tangan
Direktorat, RS) n
 FMEA/ Failure Mode & Effect Analysis ?

 Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi dan

mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut
didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.

 Adalah proses proaktif, dimana kesalahan dpt dicegah &

diprediksi. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan
dampak buruk

29
LANGKAH FMEA

 Tetapkan topik
 Bentuk Tim
 Gambarkan Alur Proses
 Buat Hazard Analisis
 Tindakan dan Pengukuran Outcome
LANGKAH 1 :
PILIH PROSES YANG BERISIKO TINGGI & BENTUK TIM
Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa.

Judul Proses : ___________________________________________

BENTUK TIM

Ketua :
____________________________________________________________

Anggota 1. _______________ 4. ___________________

2. _______________ 5. ___________________
3. _______________ 6. ___________________

Notulen_________________________________________

Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA / TIDAK

Tanggal dimulai _________________ Tanggal selesai _______________________

Arjaty/ IMRK 32
Arjaty/ IMRK 33
 ANALISIS HAZARD “LEVEL DAMPAK”
DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR KATASTROPIK
1 2 3 4
Kegagalan yang tidak Kegagalan dapat Kegagalan menyebabkan Kegagalan menyebabkan kerugian
mengganggu Proses mempengaruhi proses kerugian berat besar
pelayanan kepada Pasien dan menimbulkan
kerugian ringan
Pasien Tidak ada cedera, Cedera ringan Cedera luas / berat Kematian
Tidak ada perpanjangan Ada Perpanjangan Perpanjangan hari rawat Kehilangan fungsi tubuh
hari rawat hari rawat lebih lama (+> 1 bln) secara permanent (sensorik,
Berkurangnya fungsi motorik, psikologik atau
permanen organ tubuh intelektual) mis :
(sensorik / motorik / Operasi pada bagian atau
psikcologik / intelektual) pada pasien yang salah,
Tertukarnya bayi
Pengun Tidak ada cedera Cedera ringan Cedera luas / berat Kematian
jung Tidak ada penanganan Ada Penanganan Perlu dirawat Terjadi pada > 6 orang
Terjadi pada 1-2 org ringan Terjadi pada 4 -6 orang pengunjung
pengunjung Terjadi pada 2 -4 pengunjung
pengunjung
Staf: Tidak ada cedera Cedera ringan Cedera luas / berat Kematian
Tidak ada penanganan Ada Penanganan / Perlu dirawat Perawatan > 6 staf
Terjadi pada 1-2 staf Tindakan Kehilangan waktu /
Tidak ada kerugian Kehilangan waktu / kecelakaan kerja pada
waktu / keckerja kec kerja : 2-4 staf 4-6 staf
Fasilitas Kerugian < 1 000,,000 Kerugian Kerugian Kerugian > 50,000,000
Kes atau tanpa menimbulkan 1,000,000 - 10,000,000 - 50,000,000
dampak terhadap pasien 10,000,000 Arjaty/ IMRK 34
ANALISIS HAZARD ”LEVEL PROBABILITAS”
LEVEL DESKRIPSI CONTOH
4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang
relative singkat (mungkin terjadi beberapa
kali dalam 1 tahun)

3 Kadang-kadang Kemungkinan akan muncul

(Occasional) (dapat terjadi bebearapa kali dalam 1 sampai
2 tahun)

2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul

(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 Hampir Tidak Pernah Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam > 5
(Remote) sampai 30 tahun)

35
HAZARD SCORE
TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR
4 3 2 1
SERING 16 12 8 4
4
KADANG 12 9 6 3
3
JARANG 8 6 4 2
2
HAMPIR TIDAK 4 3 2 1
PERNAH
1

36
 Decision Tree
Gunakan Decision Tree utk menentukan apakah modus perlu tindakan lanjut di“Proceed”..

Does this hazard involve a

sufficient likelihood of
NO
occurrence and severity to
warrant that it be controlled?
(Hazard score of 8 or
higher)
Is this a single point weakness in the
process? (Criticality – failure results NO
in a system failure?)
aYES CRITICALY

YES

Does an effective control measure already YES

exist for the identified hazard?
STOP
Do not proceed to
CONTROL find potential
NO
causes for this
YES failure mode

Proceed to
NO Potential
Causes for
this failure
mode
STEP 4 & 5

Arjaty/ IMRK 38
Arjaty/ IMRK 39
 DIFFERENCES FMEA & RCA

FMEA RCA

 Proactive  Reactive
 Specific Process  Specific Event

 Diagram chronological steps

 Diagram process flow
 “What occurred?”
 “What could occur?”

 Focusing on a processes  Focus on an event’s system failures

potential system failures

 Prevents failures from reoccurring

 Prevents failures before they
occur
40
 “KEY TAKE-HOME MESSAGE”

Identifikasi risiko Incident / Accident / Screening

48 jam
Grading risiko

Investigasi & Analisis risiko

or

Evaluasi risiko
Tidak
Kelola risiko
Ya

Eliminasi Kontrol : Transfer

Hindari
risiko Mitigasi / Reduksi risiko DECISION ?
risiko
risiko
 AMKD / HFMEA
Proses lama
yg high risk

Potential Cause Efek / Decision Tindakan

Proses
Dampak Tree
Failure K
K
Mode HS
K
E
D
T
Desain
Proses baru

42
James Reason
43