Ps. Moisés Navarrete P.

moisesnavarrete@santotomas.cl
moises.navarrete@gmail.com
Escuela de Psicología, UST - Arica
 Entrevista Clínica

◦ Método de evaluación para lograr

 explicarse: forma impersonal, objetiva, intelectual, lógica,

teórica, etc.

 y comprender: forma personal, subjetiva, empática,

singular,

 a un paciente o cliente ...

 respecto de la naturaleza de sus problemas actuales ...

 y su historia personal y familiar.

 Entrevista Clínica

◦ Abierta:

 Pretende identificar ...

 el motivo de consulta, que corresponde al cuadro

clínico presente con todos sus signos y síntomas ...

 la historia personal y

 la historia familiar.
 Entrevista Clínica

◦ Abierta:
 Utiliza información verbal y no verbal.

 Dos tipos de preguntas:

 directivas o cerradas = buscan EXPLICAR el motivo de

consulta se centran en síntomas y signos

 no directivas o abiertas = buscan COMPRENDER el motivo

de consulta. Se centran en las estructuras de sentido
personal.
 Historia Clínica

◦ Estructura formal en la que se plasma lo recogido

en la entrevista clínica y el examen mental

◦ Contiene 6 partes que son:

I. Antecedentes Generales
II. Anamnesis Reciente
III. Anamnesis Remota
IV. Examen Mental
V. Hipótesis Diagnósticas
VI. Tratamiento
 Historia Clínica

◦ Objetivos:

 Lograr un claro entendimiento (explicación y comprensión) de la

vida personal y familiar del paciente en términos de eventos y
relaciones

 Conocer la forma en que los síntomas encajan en dichos

eventos y relaciones

 Conocer sus experiencias en áreas tales como: desarrollo en la

infancia, historia escolar, historia laboral, relaciones con sus
pares y salud en general.

 Conocer su historia familiar

 Historia Clínica

◦ Antecedentes generales:

 nombre, sexo, edad, fecha de nacimiento

 educación, ocupación, estudios y trabajos

 estado civil, situación conyugal, de la familia nuclear

y extendida: número, edad y ocupación del
cónyugue, padres, hermanos, hijos, y genograma.
 Historia Clínica

◦ Anamnesis Reciente:
 motivo (estado, condición, alteración, trastorno,
etc.) de consulta: corresponde al cuadro clínico
presente, actual, con todos los signos y síntomas
que se presenten, aunque éstos vengan desde un
cierto tiempo atrás.

 motivación personal: corresponde a la conciencia

propia, ya sea que exista o no, y que si existe ésta
sea normal o no, alterada o no, por lo cual la
persona (ella misma, sola o acompañada) busca y o
acude en búsqueda de una ayuda terapéutica
 Historia Clínica

◦ Anamnesis reciente:
 motivo (razón, hecho, circunstancia, precipitante,
gatillante) de la consulta en ese momento particular: lo
que hace que el paciente consulte o sea llevado a
consultar precisamente en esa oportunidad.

 explicación y/o comprensión propia de lo que ocurre:

descripción, cualquiera que sea, que el paciente, en
cualquiera de los dos niveles, hace respecto del por qué
sufre o le sucede lo que presenta en ese momento.

 intentos de soluciones anteriores: del cuadro clínico

presente
 Historia Clínica

◦ Anamnesis reciente. Ejemplo:

 Consulta porque tuvo un desmayo en su trabajo, por lo

que su empleador le ordenó que asistiera al Hospital, aún
cuando ella rehusaba hacerlo. En los últimos dos meses,
dice sentirse más cansada de lo habitual, con cefaleas,
insomnio y dificultades para respirar. Resta importancia a
lo sucedido en su trabajo y frente los síntomas actuales
señala “ya se me pasará”.
 Historia Clínica
◦ Anamnesis remota:

 antecedentes personales mórbidos (de enfermedad,

patológicos, de alteraciones, etc.) relacionados, o
no, con el motivo de consulta o cuadro clínico
actual.

 antecedentes personales (de soluciones caseras, alo

u homeopáticas, supersticiosas, microculturales,
tratamientos, terapias, procedimientos diagnóstico,
etc.) relacionados con los intentos de solución de
sus antecedentes personales mórbidos.

 antecedentes familiares de ambos tipos (mórbidos y

de intentos de solución)
 Examen Mental

◦ Partes:

 Apreciación general
 Sensación, percepción y representación
 Pensamiento y Cognición
 Afectividad
 Psicomotricidad
 Conciencia
 Inteligencia
 Atención y concentración
 Memoria
 Orientación
 Examen Mental

◦ Apreciación (apariencia y conducta) general:

 Apariencia
 Higiene
 Vestido Y Atuendos
 Cuidado Personal
 Relación Entre Edad Cronológica Y Fisiológica
 Actitudes (Modales)
 Cooperatividad
 Confiabilidad
DSM - IV
 CLASIFICACIONES:

 Diagnóstico: Cualquier procedimiento para

construir agrupaciones o categorías y para asignar
(en nuestro caso…) trastornos o personas a dichas
categorías, e base a atributos o relaciones
comunes.
 Nosología: La taxonomía (estudio sistemático del
proceso de clasificación) que se refiere a la
clasificación de trastornos o personas, es decir, de
fenómenos patológicos.
 CLASIFICACIONES:

 Categoriales: determinan la pertenencia o

exclusión de “algo” a una categoría determinada de
acuerdo a criterios específicos (todo o nada)

 Dimensionales: cuantifica una determinada

cualidad en un continuo que puede ir desde
mínimo a máximo, pasando o no por la
normalidad.

 “Se dimensiona una categoría”.

 DSM-IV

 SINDROME: Conjunto de síntomas y signos que forman un patrón

definible: acciones pensamientos y sentimientos observables y/o
reportables por el paciente.

 Se distinguen los síntomas de los signos según la egodistonía.

 CLINIFICAMENTE SIGNIFICATIVO: El trastorno debe tener una

presencia consistente a través del tiempo (es diferente sea cuál
sea) y tener el suficiente impacto para afectar la vida de la
persona.

 COSTO PERSONAL Y/O SOCIAL: Por lo tanto para si mismo y para

los demás.
 DSM – IV
 CATEGORIAL
 LIMITACIONES: Los trastornos no se diferencian siempre
nítidamente entre sí y/o de la normalidad; varios trastornos parecen
estar ligados de manera fundamental.

 MULTIAXIAL
 CINCO EJES: multidimensional
 EJE: tipo de información sobre un aspecto del
funcionamiento de un individuo.
 I: trastornos o sindromes clínicos y adaptativos
 II: trastornos de la personalidad y retardo mental
 III: enfermedades médicas
 IV: problemas psicosociales y ambientales (eventos o
presiones que puedan afectar el dg. , tto, o
evolución)
 V: evaluación de la actividad global.
 EJE IV

 Problemas relativos al grupo primario de apoyo: por ejemplo, fallecimiento de un

miembro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbación familiar por
separación, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de
los padres, abuso sexual o físico, sobreprotección de los padres, abandono del
niño, disciplina inadecuada, conflictos con los hermanos; nacimiento de un
hermano.

 Problemas relativos al ambiente social: por ejemplo, fallecimiento o pérdida de un

amigo, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra
cultura, discriminación, adaptación a las transiciones propias de los ciclos vitales
(tal como la jubilación).

 Problemas relativos a la enseñanza: por ejemplo, analfabetismo, problemas

académicos, conflictos con el profesor o los compañeros de clase, ambiente
escolar inadecuado.

 Problemas laborales: por ejemplo, desempleo, amenaza de pérdida de empleo,

trabajo estresante, condiciones laborales difíciles, insatisfacción laboral, cambio
de trabajo, conflictos con el jefe o los compañeros de trabajo.
 Problemas de vivienda: por ejemplo, falta de hogar, vivienda inadecuada,
vecindad insalvable, conflictos con vecinos o propietarios.

 Problemas económicos: por ejemplo, pobreza extrema, economía

insuficiente, ayudas socioeconómicas insuficientes.

 Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: por ejemplo,

servicios médicos inadecuados, falta de transportes hasta los servicios
asistenciales, seguro médico inadecuado.

 Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen: por

ejemplo, arrestos, encarcelamiento, juicios, víctima de acto criminal.

 Otros problemas psicosociales y ambientales: por ejemplo, exposición a

desastres, guerra u otras hostilidades, conflictos con cuidadores no
familiares como consejeros, asistentes sociales, o médicos, ausencia de
centros de servicios sociales.
 EEAG: ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL

 100-91
◦ Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece
superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de
sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.

 90-81
◦ Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes de un examen),
buena actividad en todas as áreas, interesado e implicado en una amplia gama
de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más
preocupaciones problemas que los cotidianos (p. ej., una discusión ocasional
con miembros de la familia).

 80-71
◦ Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante
agentes estresantes psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse tras una
discusión familiar); sólo existe una ligera alteración de la actividad social,
laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar).
 70-61
◦ Algunos síntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o
alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., hacer
novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general
funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales
significativas.

 60-51
◦ Síntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial,
crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la
actividad social, laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con
compañeros de trabajo o de escuela).

 50-41
◦ Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves,
robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social,
laboral o escolar (p. ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un
empleo).
 40-31
◦ Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación
(p. ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración
importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones
familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p. ej., un
hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es
incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más
pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).

 30-21
◦ La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o
alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el
juicio (p. ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente
inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en
casi todas las áreas (p. ej., permanece en la cama todo el día; sin
trabajo, vivienda o amigos).
 20-11
◦ Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p. ej.,
intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte;
frecuentemente violento; excitación maníaca) u
ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima
(p. ej., con manchas de excrementos) o alteración importante
de la comunicación. (p. ej., muy incoherente o mudo).

 10-1
◦ Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí
mismo (p. ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente
para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave
con expectativa manifiesta de muerte.

 0
◦ Información inadecuada.
Ejes:

I :
II :
III :
IV :
V :