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Clínica Cirúrgica :

Apendicite aguda

Eliane Costa Silva


Acadêmica de Medicina 4º ano
UCPEL º
Epidemiologia

 Causa mais comum de abdome agudo


não traumático
 Emergência cirúrgica
 10 e 30 anos
 Sexo masculino > sexo feminino

Intervenção cirúrgica precoce melhora os


resultados
Anatomia
 Órgão tubular de fundo cego
 Origem póstero-medial da
parede do ceco,
 Localizado a
aproximadamente 2 cm
abaixo da válvula ileocecal
 2 e a 20 cm
 ramo apendicular da artéria
íleo-cólica
Anatomia
Localização anatômica :
 Retrocecal (20,1 a 65,3%)
 Pre-ileal ou pós-ileal (1,2 a 50,9%)
 Pélvica (3,7 a 78,5%)
 Paracecal (0 a12,3%)
 Subepática
Etiologia
Obstrução luminal por :

 Fecalito
 Parasitas
 Corpo estranho
 Tumores
 Hiperplasia linfóide
 Enterobius vermicularis, citomegalovírus -CMV
Fisiopatologia
Obstrução da luz do apêndice

Crescimento bacteriano  aumento da secreção


Dorde muco
periumbilical
Distensão luminal leva ao da pressão

Retorno venoso comprometido

Congestão , isquemia e infecção transmural

Ulceração da mucosa ,trombose e gangrena

Ruptura do parede
Dor em
QID
Peritônio parietal e visceral
Fisiopatologia
 O tempo transcorrido, desde o início da dor até
os eventos de gangrena e perfuração, na maioria
dos casos, situa-se em torno de 48 horas para a
necrose e 70 horas para a perfuração

 Pode ocorrer uma regressão espontânea


Fases da apendicite
 Hiperêmica  intraluminal, mucosa
 Edematosa  edema da parede
 Fibrinosa extensão até a serosa
 Flegmonosa  coleção purulenta no lúmen
 Gangrenosa / Perfurativa  trombose
venosa,isquemia da borda antimesentérica
Quadro clínico
Maioria das vezes
Anorexia
presente , deve-se
questionar
Dor Sem fatores de alívio
periumbilical Conseqüência da mediação
(visceral) por fibras nervosas
autônomas

Dor em FID Devido Inflamação

Acentua-se em caso de
Febre baixa sepse , perfuração com
peritonite fecal
Hábito
intestinal Diarréia ?constipação ?
alterado

Náuseas e vômitos

Disúria INFECÇÃO
DOR URINÁRIA ?
ABDOMINA APENDICITE ?
Polaciúria L

Exame de
Imagem
Quadro clínico
Criança

 Letargia

 Vômitos mais intensos

 Episódios diarréicos mais


freqüentes

Idoso

 Doença é mais grave

 Temperatura é menos elevada

 Dor abdominal é Insidiosa

 Maior
Sinais Clínicos
 Sinal de Rovsing a compressão profunda do
quadrante inferior esquerdo provoca FID pelo
deslocamento retrógrado dos gases da luz dos
cólons, e conseqüente distensão do ceco

 Sinal de Lennander : diferencial de


temperaturas axilar e retal maior que 1º C

 Sinal de Lapinsky: dor a compressão em FID


enquanto o paciente eleva o MMI esticado
Sinais Clínicos
 Sinal do obturador : ocorre quando existe
abscesso ou massa inflamatória pélvica .A flexão
com rotação externa da coxa D no paciente deitado
poderá provocar dor referida no hipogástrio

 Sinal do psoas : pode ser positivo nos casos de


contato direto do apêndice retrocecal sobre o íleo-
psoas, ou quando já existe um abscesso formado
na região

 Sinal de Dunphy: dor em FID que piora com a


tosse
Ponto de McBurney

Sinal de Blumberg
dor à
descompressão
brusca
Diagnóstico

CLÍNICO
 Exames complementares tem como objetivo
ressaltar o diagnóstico

Ausência de alterações nos exames


complementares
não exclui o diagnóstico de
apendicite aguda
Exames laboratoriais
 Hemograma : Leucócitos – PODE NÃO ESTAR
ALTERADO

 PCR – Alteração precoce

 B-HCG idade fértil

 EQU : Pode estar alterado conseqüência da inflamação


contígua do ureter ou bexiga, quando houver contato
próximo do apêndice
Escala de Alvorado
 Probabilidade de ser apendicite aguda, baseada em achados
físicos e no hemograma
Escala de Alvorado
> 3 quase : Alta para casa com
instruções para retorno
exclui apendicite aguda
em 12 horas
(96,2% TC normal )

7 pontos ou mais :
78% de casos positivos em CIRURGIA
mulheres e 94% em
homens

Entre 4 -6 pontos
Observados – internados
sensibilidade é de 35% de
casos positivos para a
apendicite
Exames de imagem :
Raios-X de abdome
 Não confirma o diagnóstico de apendicite aguda

 Útil no diagnóstico em quadros de


obstrução intestinal ou perfurações de
víscera oca

 Raras situações, pode ser visto um coprolito


Exames de imagem:
Ultrassonografia
 Seguro em grávidas e crianças

 Diagnóstico diferencial

 O ultrassom também pode revelar coleções


líquidas, fleimão e apendicolito
Exames de imagem:
Tomografia Computadorizada

 Sensibilidade de 87% a
100% 1. Distensão do apêndice
 Especificidade de 95% a espessamento da
100% parede do apêndice
2. Fleimões e a presença
 Mostra
de coleções intra-
 TC geralmente inclui abdominais e
abdome e pelve, o exame abscessos associados
avalia para outras patologias
caso o paciente não
apresente apendicite

EXAME DE
ESCOLHA
Laparoscopia
diagnóstica
 Utilizado em casos duvidosos, quando os principais
exames de imagem não produziram achados
conclusivos

 Proporciona um exame direto do apêndice como uma


pesquisa da cavidade abdominal para outras
possíveis causas de dor
Formas especiais de
diagnóstico de apendicite
Apendicite Crônica

 Surtos de dor abdominal em FID


 Recorrentes
 Sem sinais de irratação peritonial

Apendicite na gravidez 

 Doença extrauterina que requer tratamento cirúrgico durante a gravidez

 Comum nos dois primeiros trimestres

 Abordagem videolaparoscópica , exceto após 6 mês


Diagnóstico Diferencial
 Baseado na idade e no sexo

Pré –escolar Escolar Adultos Mulheres

Divertículo de Linfadenite Pielonefrite DIP


Merkel mesentérica
Colite Torção ou
Gastrenterite rotura de cisto
Diverticulite de ovário

Abcessos
tubovarianos

Gravidez
ectópica
Tratamento
 Apendicectomia

 Hidratação endovenosa

 Antibióticos perioperatórios : a cobertura de


flora colônica aeróbica e anaeróbica

 Na presença peritonite, lavagem cavidade SF

 Incisão fechada por planos


Tratamento clinico
 Apendicite inicial sem
perfuração,peritonite e
repercussão hemodinâmica

1. Drenagem
2. ATB de amplo
 Apendicite com abcesso espectro
bloqueado 3. Operar depois
(normalmente
não chega a
operar
 Paciente com risco
cirúrgico muito alto
Tratamento: Antibióticos
Direcionada à flora bacteriana intestinal com
abrangência para germes aeróbios e anaeróbios

Algumas associações na prática clinica :

CEFOTRIXONE + METRONIDAZOL
CIPROFLOXACINO + METRONIDAZOL
CLAVULIN + METRONIDADOL

**Pode-se usar Clindamicina


Apendicectomia :
Videolaparoscópia
 Realizada com a
introdução de três
trocartes
 O apêndice é removido
em bolsa pelo trocarte de
maior calibre,
 Cavidade é limpa por
meio de aspiração e
lavagens repetidas
Apendicectomia : Videolaparoscópia

 Bem indicada em idosos e obesos


 Estética melhor
 Melhor acesso
Infecção na ferida cirúrgica
Dor
Tempo de internação pós- -operatório
Apendicectomia :
Videolaparoscópia
Contra-indicação

  Intolerância ao pneumoperitônio

 Coagulopatias refratárias

 Pacientes com peritonite generalizada com


instabilidade hemodinâmica
Apendicectomia : Cirurgia
Aberta

1. Gravidez avançada
2. Aqueles com
 Indicada para múltiplas operações
prévias e forte
bloqueio aderencial
 Realizada por meio de
uma incisão transverso
do quadrante inferior
1. Bem toleradas pelos
direito (Davis) ou pacientes
uma incisão obliqua 2. Melhor efeito estético
3. Menor índice de hérnias
(Macburney)
incisionais no pós-
operatório tardio
Complicações pós-
operatórias
 Infecção de sítio cirúrgico abscesso de parede

 Deiscências de planos da parede abdominal, com


evisceração ou eventração

 Hérnias incisionais

 Fístulas enterocutâneas e enterovesicais

 Pileflebite (tromboflebite séptica da veia porta)


Referências Bibliográficas

1. Jaffe BM, Berger DH. The appendix. In: Schwartz Principles of


Surgery Mc.Graw Hill Medical Publishing Division. 2005;1119-37
2. McKay R, Shepherd J. The use of the clinical scoring system by
Alvarado in the decision to perform computed tomography for the
acute appendicitis in the ED. Am J Med. 2007;25:489- 93
3. Petroianu A, Alberti LR. Importance of new radiographic sign of
fecal loading in the cecum in the presence of acute appendicitis in
comparison with other inflammatory diseases of the right
abdomen. Eur J Intern Med. 2008; 19:22-6