CBD Acute pain

Richo Rudiyanto
STASE APS November 2018
ILUSTRASI KASUS

 Nama : Tn. Z
 Umur : 44 th
 NRM : 4312723
 Diagnosis : Adenocarcinoma papilla vater T2N0M0
 Prosedur : Whipple Procedure
 Tanggal : 22 November 2018
 DPJP : dr. Aldy Heriwardito SpAn-KAKV
anamnesis

 Riwayat operasi 1 kali sedasi endoskopi post op ruangan

tanpa masalah. Riwayat asma/ alergi tidak ada. Riwayat
hipertensi/ DM /sakit jantung/ paru/ ginjal/ liver tidak ada. Saat
ini tidak ada demam batuk pilek
 Pemeriksaan fisik

• Mata : Konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik
 Kesadaran : Compos • Airway : Mallampati II, buka mulut 3 jari,
mentis leher ekstensi maksimal

 Tekanan Darah : 122/78 • Jantung : S1 S2 normal, reguler, murmur

gallop tidak ada
mmHg
• Paru : Vesikular, rhonki dan wheezing tidak
 Nadi : 68 x/min ada

 RR : 18 x/min • Abdomen : Supel, bising usus normal, nyeri

tekan tidak ada
 SpO2 : 99% room air • Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak
ada, CRT < 2 detik
Pemeriksaan penunjang

Laboratorium 18/11/18
 Hb 10.1/ Ht 30.7/ leukosit 14070/ trombosit 385.000
 Ur 18/ Cr 0,6
 GDS 118
 SGOT/SGPT 104/63
 PT 1x/ aPTT 1.1x
 Na 131/ K 4.6/ Cl 96.5
 Albumin 3.27
 Foto toraks 12/9/18
Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung/ paru
 EKG 18/11/18: dalam batas normal
assessment

ASA 2
 Anemia Hb 10.1
 Leukositosis 14070
 Peningkatan SGOT/SGPT 104/63 klinis tenang tanpa ikterik
 Tanpa penyulit jalan napas
tatalaksana

 Informed consent kepada pasien dan keluarga tentang

pembiusan yang akan dilakukan
 Puasa 6 jam sebelum operasi
 Rencana anestesi: pemasangan kateter epidural kombinasi
dengan anestesi umum
 Post operasi: ICU
 Monitoring intraoperatif: EKG, NIBP, SpO2
Laporan operasi

 Epidural
 Lokasi L1-2
 LoR 4 cm
 Fix 11 cm

 Paracetamol 3x1 gr IV
 22/11 23/11 23/11 24/11 24/11 25/11

Malam Pagi Malam Pagi Malam Pagi

VAS VAS 2-3 VAS 2-3 VAS 1-2 VAS 1-2 VAS 0-1 VAS 0-1

Perawatan
TD
HR
127/88
87
124/79
81
120/77
78
118/90
80
125/81
74
114/69
70
RR 18 18 18 18 18 18
Suhu 36.8 36.7 36.8 36.5 36.6 36.7
Regime Bupivacai Bupivaca Bupivacai Bupivaca Skip PT/aPTT
n ne 0.125% ine ne 0.125% ine normal,
epidural + morfin 0.125% + + morfin 0.125% + epidural
1.5 mg TV morfin 1.5 1.5 mg TV morfin 1.5 dicabut
8 ml mg TV 8 8 ml mg TV 8
ml ml

Analgetik Paracetamol Paracetamol Ketorolac Ketorolac Ketorolac -

tambahan 3x1 gr IV 3x1 gr IV 3x30 mg IV 3x30 mg IV 3x30 mg IV

Efek -/-/-/- -/-/-/- -/-/-/- -/-/-/- -/-/-/- -/-/-/-

samping

Pruritus/M
untah/Kon
stipasi/Ret
ensi Urin
Ruang ICU ICU Ruangan Ruangan Ruangan Ruangan
Pembahasan
Nyeri pascaoperasi

• Merupakan masalah yang paling penting selama periode

pascaoperasi
• Nyeri pascaoperasi dengan komponen nosiseptif, inflamasi
dan neuropatik diawali dengan trauma pembedahan dan
berkurang pada saat penyembuhan jaringan.
• Nyeri tidak ditatalaksana dengan baik  perubahan
fisiopatologis pada anak dan dewasa.
• Komponen utama dari penyembuhan dini  analgesia
perioperatif yang adekuat.
Jenis-Jenis Nyeri

 Nyeri nosiseptif  adalah signal dari iritasi jaringan, cedera yang akan muncul,
atau cedera yang terjadi. Nosiseptor di area yang terkena akan diaktivasi dan
mentrasmisikan signal melalu nervus perifer dan medulla spinalis ke otak,
mengkativasi kompleks refleks spinal, diikuti dengan persepsi, respon kognitif and
afektif, dan aksi volunter. Nyeri nosiseptif biasanya terbatas waktu, kecuali artritis
dan cenderung berespon baik dengan pengobatan opioid
 Nyeri neuropatik adalah hasil dan cedera sistem saraf atau malfugnsi, baik di
perifer atau di sistem saraf pusat. Nyeri persisten untuk beberapa bulan hingga
tahun walaupun telah terjadi penyembuhan dari jaringan yang rusak. Nyeri
neuropatik seringkali bersifat kronik, dan respon yang lebih rendah terhadap
pengobatan opioid
 Nyeri psikogenik disebabkan oleh faktor psikologikal yang menyebabkan
masalah nyeri yang berlebihan.
 Nyeri campuran disebabkan oleh campuran faktor nosiseptif dan neuropatik.
Disfungsi atau cedera sistem saraf dapat mempresipitasi pelepasan mediator
inflamasi dan inflamasi sistem saraf, misalnya sakit kepala migraine, nyeri
miofasial.
Manajemen nyeri
postoperatif

• Non farmakologis : penjelasan dan edukasi preoperatif, terapi

relaksasi, hypnosis, dingin atau panas, splint di luka, dan TENS
(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
• Farmakologis
• Regional analgesia
Epidural

• Anestesi lokal  blok kerja nosiseptif dan saraf otonom

maupun motoric
• Untuk analgesia konsentrasi lebih rendah(Bupivakain 0.125%)
• Opioid  menghasilkan analgesia selektif tanpa blok motorik
atau sensorik yang signifikan
• Anestesi lokal dan opioid menghasilkan efek sinergistik,
sehingga penggunaan bersamaan akan mengurangi
kebutuhan dosisnya.
Analgetik lain

• Parasetamol  pilihan untuk tatalaksana nyeri ringan sampai

sedang, dan pada nyeri berat dapat menjadi ajuvan obat
lainnya.
• Parasetamol juga cenderung lebih aman bila dibandingkan
dengan NSAID, dan memiliki beberapa mekanisme kerja sekaligus,
antara lain bekerja secara sentral melalui sistem
norepinefrin/serotonin, bekerja secara langsung maupun tak
langsung pada sistem opioid melalui pengaturan pelepasan
dinorfin, bekerja langsung pada COX-2, mengurangi aktivitas
COX-1, serta menghambat pembentukan NO yang akan
mengahambat pelepasan NMDA
• Namun pada pasien ini terdapat peningkatan SGPT sehingga
pilihan NSAID lain yang digunakan adalah Ketorolac yang bekerja
dengan menghambat COX-1 dan COX-2.
Analgetik pada pasien

• Kombinasi epidural dan ketorolac dapat mengurangi nyeri

pascaoperasi yang dialami pasien
• Pada hari ke-2 nyeri dirasakan berkurang, dan analgetik dapat
diganti menjadi oral.
• Pasien dapat dipulangkan pada hari ke-3 dengan VAS 0-1
saat diam, dan 2-3 saat bergerak.
