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Universidade Federal de Pernambuco

Centro Acadêmico do Agreste


Núcleo de Ciências da Vida

OSTEOARTRITE

Viviane Ferreira de Vasconcelos

Caruaru, 28 de Setembro de 2016


Onde tem
junta doi! Caso clínico

• MJS, 62 anos
• Dor nos joelhos e nos dedos
das mãos há vários anos
• Ocasionalmente tem edema
articular
• Rigidez pós repouso de 20
minutos
?
?
Osteoartrite
O que é a osteoartrite?
•Condição clínica mais prevalente do sistema
articular
Desequilíbrio da cartilagem articular em seu metabolismo (há
um desequilíbrio entre degradação e reparação)

Decorrente de vários fatores - genéticos, metabólicos,


bioquímicos e biomecânicos

Processo inflamatório

Afeta toda a estrutura articular (cartilagem, membrana sinovial,


osso subcondral, ligamentos e musculatura periarticular)
CARVALHO e col, 2014
FIRENSTEIN e col, 2013
Epidemiologia

Aos 75 anos 85% das pessoas têm evidência


radiográfica OU clínica da doença
Daqueles com alterações radiográficas apenas
1/3 vai apresentar dor

- Pouco comum abaixo dos 40 anos

- Mais comum após os 60 anos

- Mais comum em mulheres

CARVALHO e col, 2014


FIRENSTEIN e col, 2013
Epidemiologia

> 40 anos

Pós menopausa
<
FIRENSTEIN e col, 2013
Epidemiologia

CARVALHO e col, 2014


FIRENSTEIN e col, 2013
Qual a sua importância social?
• É a principal causa de limitação e
absentismo entre os adultos em idade ativa
nos EUA

• Prevalência brasileira = 16,9% da


população (aumenta com o aumento
expectativa de vida população)

• 30%-40% das consultas com


reumatologistas

• 10,5% dos auxilio-doença = segunda maior


causa de auxilio doença no Brasil
MOLOGHIANU e MAN, 2014;
CARVALHO e col, 2014
Fatores de Risco

Idade

Biomecânica Genéticos

Doenças Traumas repetitivos


neuromusculares e
osteometabólicas

Obesidade
Sexo

Doenças
inflamatórias

CARVALHO e col, 2014;


•Atividade física
-Protetor x causador
-Atletas
•Idade
-A cartilagem torna-se mais fina
-Alteração da matriz cartilaginosa
-Condrócitos senescentes e menos responsivos a
fatores de crescimento
-Atrofia muscular
•Biomecânica
-Fator causal x progressão
HOCHEBERG e col, 2015
•Lesão articular pregressa
-Papel importante em articulações raramente
acometidas
•Fatores neuromusculares
-Condicionamento muscular
-Força muscular adequada
-Sistema reflexo espinhal = coordena o movimento
muscular
•Obesidade
-Maior importância para OA de joelhos
-OA em mãos mais comum em obesos

HOCHEBERG e col, 2015


Fisiopatologia

Carga anormal em um Capacidade do tecido


tecido sadio de adaptação em
ou resposta à uma lesão
carga normal em ou potencial de reparo
tecido lesado

Processo Estabilização
degenerativo ou reparo

Balanço entre a destruição e a produção


de cartilagem e osso subcondral
Fisiopatologia

- Os condrócitos parecem
desempenhar o papel
mais importante na
iniciação do processo

CARVALHO e col, 2014


Diferentes agentes etiológicos (mecânicos, bioquimicos etc.)

Condrócitos

Aumento do ativador de plasminogênio (u-PA) e diminuição do


inibidor do ativador do plasminogenio (PAI-1)

Plasminogênio – Plasmina Prometaloproteases - Enzimas ativas

Degradação da cartilagem

Fragmentos de colágenos, proteoglicanos e outros


componentes da matriz e cristais

Citocinas
Condrócitos Sinóvia
(TNF, IL-1 e IL-6)

Sinóvia inflamada
MOLOGHIANU e MAN, 2014;
CARVALHO e col, 2014
MEMBRANA SINOVIAL

Lesão da cartilagem

Fragmentos de colágenos, proteoglicanos e outros


componentes da matriz e cristais

Fagocitose de produtos de degradação da matriz por


macrófagos da membrana sinovial

Produção de
Proliferação Sinovite metaloproteinases e
sinovial citocinas

MOLOGHIANU e MAN, 2014;


SHARMA e col, 2013;
CARTILAGEM

Citocinas
(TNF, IL-1 e IL-6)

Perda de Aumento no Inibição síntese


proteoglicanos teor de água colágeno tipo II

DESTRUIÇÃO > regeneração

Formação de fendas e erosões


na cartilagem articular
Perda da congruência da
superfície articular
MOLOGHIANU e MAN, 2014;
OSSO SUBCONDRAL

• Ainda não é claro se as mudanças dentro do osso


subcondral precedem alterações na cartilagem
articular ou se ocorrem na progressão da doença,
no entanto, os dois processos estão intimamente
interligados

MOLOGHIANU e MAN, 2014;


SHARMA e col, 2013;
OSSO SUBCONDRAL

Citocinas e susbtâncias como


osteocalcina, osteopontina e fatores de
crescimento como IGF-1

Aumento da remodelação óssea cerca Ostéofitos


de 20 vezes

Tentativa de aumentar a superfíc


de suporte de peso

MOLOGHIANU e MAN, 2014;


SHARMA e col, 2013;
OSSO SUBCONDRAL

TGF-b1 + citocinas

Mineralização anormal (há maior


quantidade de colágeno tipo I) Fissuras e erosões na
cartilagem

Comprometimento elasticidade óssea

MOLOGHIANU e MAN, 2014;


SHARMA e col, 2013;
Osso subcondral

Aumento do líquido sinovial


que é empurrado pelas fendas
da cartilagem até o osso
subcondral

Reação medular

CISTOS SUBCONDRIAS

MOLOGHIANU e MAN, 2014;


SHARMA e col, 2013;
Classificação - Localização

Periférica
• OA mãos
• OA joelhos
• OA coxofemorais
• Outras localizações periféricas

Central ou axial
• Espondiloartrose
Generalizada = 3 ou + articulações
CARVALHO e col, 2014;
Outras localizações periféricas

Pés normalmente são mais radiológicos


do que sintomáticos

Muito relacionada a causa secundária


como trauma, danos da vibração, ou
outras entidades, como pseudogota
Outras localizações periféricas

Normalmente secundária a traumas,


necrose avascular e anomalias locais

De ATM tem como causa mais


frequente a má oclusão dentária
Classificação - Causa

Primária = idiopática

Secundária
• Causas metabólicas – acromegalia, deposição de cristais de cálcio,
diabetes, hiperparatireoidismo, hemocromatose, doença de
Wilson e de Gaucher
• Causas anatômicas – luxação congênita do quadril, síndrome de
hipermobilidade
• Causas traumáticas – fraturas, cirurgia articular, artropatias
ocupacionais
• Causas inflamatórias – qualquer artropatia inflamatória, artrite
séptica
FIRENSTEIN e col, 2013
Quadro clínico
Secundárias: mono ou oligoarticulares
Primárias: poliarticulares

Locais + comuns : joelhos, mãos, coluna, quadril e 1a.


MTF.

Pouco comum: tornozelos, punhos, cotovelos, ombros


– secundária

Curso insidioso

Sem sintomas sistêmicos

CARVALHO e col, 2014


FIRENSTEIN e col, 2013
Quadro clínico

Principal sintoma... DOR!!!

Dor ao movimento, ao maior esforço

Dor até mesmo em repouso – estágios


avançados

Rigidez matinal de cerca 20 min

Pode haver edema articular!!


CARVALHO e col, 2014
FIRENSTEIN e col, 2013
Mas cuidado...

Menos de 50% das pessoas com OA


radiográfica grave (grau III e IV)
apresentam dor!!!

HOCHEBERG e col, 2015


Exame físico

Inspeção = aumento de partes moles,


hipertrofia óssea, atrofia muscular,
deformidades grosseiras

Palpação = dor, aumento de temperatura,


derrame articular

Mobilização = crepitações, redução da


mobilidade, dor
Critérios OA mãos

Dor ou rigidez nas mãos e pelo menos três das


quatro características abaixo:
• Aumento de volume ósseo em duas ou mais de dez
articulações selecionadas*
• Aumento do volume ósseo em duas ou mais articulações
interfalangeanas distas
• Menos do que três metacarpofalangeanas edemaciadas
• Deformidade de pelo menos uma de dez articulações
selecionadas*
*As dez articulações selecionadas são: segunda e terceira interfalangeana distal,
segunda e terceira interfalangeana proximal e primeira carpometacarpal de ambas as
mãos.
ALTMAN e col, 1990;
OA de mãos

2ᵒ e 5ᵒ dedos são os mais


acometidos e de forma simétrica

Genética tem grande importância

CARVALHO e col, 2014


FIRENSTEIN e col, 2013
OA de mãos

Nódulos de Heberden – IFD´s

Nódulos de Bouchard – IFP´s

Normalmente mais comuns na mão


dominante e mais sintomático nas mulheres
OA de mãos

•Rizoartrose – trapeziometacarpiana
Mais prevalente sexo
feminino

5ᵃ – 6ᵃ década de vida

Atividades repetição (como


tricô /croche)

CARVALHO e col, 2014


FIRENSTEIN e col, 2013
Critérios OA joelhos

Dor no joelho e pelo menos três ou


quatros das cinco características abaixo:

• Idade acima de 50 anos


• Rigidez inferior a 30 minutos
• Crepitações
• Sensibilidade óssea
• Sem calor local

ALTMAN e col, 1987;


OA de joelhos
Alterações biomecânicas causa
secundária + comum

Atrofia quadríceps

Intimamente relacionada a obesidade

Crepitações achado comum

Dor ao levantar-se e subir degraus

Pode apresentar-se com edema, mas


raramente com eritema
CARVALHO e col, 2014
FIRENSTEIN e col, 2013
Critérios OA de quadril

Dor no quadril e pelo menos duas das


características abaixo:
• Velocidade de hemossedimentação (VHS)
≤ 20 mm/1ª. hora

• Osteófitos femurais ou acetabulares na


radiografia simples

• Estreitamento do espaço articular


ALTMAN e col, 1991;
OA de quadril
Até os cinquenta anos mais Pode apresentar-se como dor
comum em homens no joelho

Pode apresentar Rotação interna é o primeiro


encurtamento de membro movimento a ser afetado

CARVALHO e col, 2014


FIRENSTEIN e col, 2013
Espondiloartrose

Quase onipresente em idosos,


embora seja muitas vezes
assintomático

Maioria dos casos dor leve e


localizada

Compressões radiculares podem


tornar quadro mais grave

CARVALHO e col, 2014


FIRENSTEIN e col, 2013
Radiografia

HOCHEBERG e col, 2015


Radiologia

Diminuição do espaço articular


Perda das capas cartilaginosas das articulações

Esclerose
Espessamento trabecular das superfícies ósseas

Cistos
Intrusão de líquido sinovial através da cartilagem

Osteófitos
Hipertrofia subcondral
CARVALHO e col, 2014
FIRENSTEIN e col, 2013
Radiologia

Esclerose subcondral

Redução do espaço
Osteófito
Radiologia
Classificação radiográfica

KELLGREN e col, 1963


USG
•Técnica amplamente disponível, não invasiva e que
não envolve radiação

•Melhor visualização de osteófitos e redução do


espaço articular em OA de mãos do que a radiografia
convencional

•Identifica sinovite e derrame articular

•Pode orientar injeções intra-articulares

HOCHEBERG e col, 2015


Cintilografia

HOCHEBERG e col, 2015


Tomografia computadorizada

HOCHEBERG e col, 2015


Ressonância nuclear magnética
Capaz de detectar alterações radiológicas numa fase mais
precoce onde o raio-x seria normal

HOCHEBERG e col, 2015


Tratamento

Aliviar a dor, rigidez e outros sintomas

Otimizar a biomecânica articular para


manter/melhorar o alinhamento e reduzir qualquer
sobrecarga sobre a articulação
Manter/ melhorar a mobilidade articular

Manter/ melhorar a força dos músculos que agem


na articulação afetada, o que também melhora a
estabilidade
CARVALHO e col, 2014
FIRENSTEIN e col, 2013
Tratamento não farmacológico
Educação e apoio psicológico

• Doença apesar de crônica pode ser controlada

• Explicar seus possíveis tratamentos

• Tratar quadros de depressão quando associados

CARVALHO e col, 2014


FIRENSTEIN e col, 2013
COIMBRA e col, 2004
Tratamento não farmacológico

Mobilidade articular, força muscular, limitações


funcionais
• Fisioterapia é fundamental
• Mais evidência para OA de joelhos
• Episódios de dor = exercicios isométricos ou sem carga
• Sem dor = alongamentos e fortalecimento muscular
• Atividade física – fortalecimento muscular/atividades
aeróbicas (evitar exercícios de impacto)
• Orientações quanto atividades diárias
CARVALHO e col, 2014
• Repouso articular (não deve ser absoluto) FIRENSTEIN e col, 2013
COIMBRA e col, 2004
Tratamento não farmacológico

Órteses

• Calçados com solado anti-impacto, bengalas, palmilhas


• Redução sintomas
• Diminui progressão??
• Bengalas reduzem em até 60% a carga sobre o quadril
afetado
• Joelheiras com hastes articuladas – instabilidade e/ou
desalinhamentos da patela

CARVALHO e col, 2014


FIRENSTEIN e col, 2013
Tratamento não farmacológico

Medicina física

• Aplicações de gelo 20-30min

• Calor quando há contraturas musculares

CARVALHO e col, 2014


FIRENSTEIN e col, 2013
Tratamento não farmacológico

Obesidade e dieta
• Redução da carga
• Diminuição instabilidade articular
• Diminuição da dor

Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) /


USG
• Melhora da dor?!?

Yoga, acunpuntura
MCALINDON e col 2014
• Benefício questionável CARVALHO e col, 2014
FIRENSTEIN e col, 2013
Tratamento Farmacológico

Dor – sintomáticos

• Analgésicos comuns – paracetamol e dipirona = dor


leve / moderada

• AINE’s – principalmente quando há algum grau de


inflamação
- Riscos X Benefício
- Inibidores da ciclo-oxigenase 2 ou associação com
gastroprotetores
CARVALHO e col, 2014
FIRENSTEIN e col, 2013
COIMBRA e col, 2004
Tratamento Farmacológico

Dor – sintomáticos

• Analgésicos opióides
- Dor não responsiva
- Sem indicação uso longo prazo

• Duloxetina
- Inibidor captação serotonina e noradrenalina
- Alívio dor crônica OA de joelhos
- Limitação pelos efeitos colaterais

MCALINDON e col 2014


CARVALHO e col, 2014
Tratamento Farmacológico

Dor – sintomáticos

Sem indicação uso


de corticoídes
sistêmicos!!

CARVALHO e col, 2014


Tratamento Farmacológico

Dor – sintomáticos

• Medicações tópicas

- Analgésicos e anti-inflamatórios
Alivio dor OA mãos e joelhos
Menos efeitos adversos que os AINE´s orais

- Capsaicina 0,025% ou 0,075%


Atua sopre o neuropeptídeo P – dor
OA mãos e joelhos
Queimor em local de aplicação (tende a diminuir com o passar do uso)
Irritantes em superfícies mucosa e olhos CARVALHO e col, 2014
FIRENSTEIN e col, 2013
COIMBRA e col, 2004
Tratamento Farmacológico

Fármacos de ação lenta


• Sulfato glicosamina/condroitina

- Depende do sal

- Melhora da dor / questionável modificador de doença

- Dose 1,5g/1,2g

- Condroitina ou glicosamina isolado não recomendado!!

CARVALHO e col, 2014


FIRENSTEIN e col, 2013
Tratamento Farmacológico

Fármacos de ação lenta


• Diacereína
- Inibem IL-1 e reduzem síntese de metaloproteases
- Melhora da dor
- 50-100mg dia
- Efeitos gastrintestinais
- Alternativa mais segura aos AINEs, mas são necessários ensaios
para confirmar sua efetividade

OARSI CONSIDERA SEU USO INCERTO PARA OA DE JOELHOS


MCALINDON e col 2014
CARVALHO e col, 2014
FIRENSTEIN e col, 2013
Tratamento Farmacológico

Fármacos de ação lenta


• Cloroquina e hidroxicloroquina
- OA erosiva de mãos

• Extratos não saponificados de soja e abacate


- 300mg/dia
- Melhora discreta dor OA joelho e quadril
- Uso incerto
MCALINDON e col 2014
CARVALHO e col, 2014
FIRENSTEIN e col, 2013
COIMBRA e col, 2004
Tratamento Farmacológico

Medicações intra-articulares

• Viscossuplementação com ácido hialurônico (AH)


- AH é encontrado liquido sinovial e responsável pela viscoelasticidade
- Questiona-se ação antinflamatória e estimulo a sintese do ácido
hialurônico pela cartilagem
- Avaliação de eficácia complicada por consideravel heterogeneidade
entre produtos comercializados
- FDA aprovou para OA de joelho não responsiva a analgésicos e
medidas não farmacológicas
- Melhora sintomatologia / questionável modificador de doença???

NENHUMA DIRETRIZ SE POSICIONOU FAVORÁVEL AO SEU USO!!!


WEHLING e col, 2017
CARVALHO e col, 2014
FIRENSTEIN e col, 2013
Tratamento Farmacológico

Medicações intra-articulares
• Corticoesteroides –
- OA persistentemente sintomática (principalmente naquelas com
sinais inflamatórios)
- Maior benefício em pacientes com artrite?
- Infecção
- Risco de condrotoxicidade
- Alívio na dor por curto período de tempo?
- 3 a 4 aplicações ano no máximo!!!
OARSI RECOMENDA SEU USO, MAS CONSIDERAR OUTRAS TERAPIAS
QUE SEJAM DE MAIOR EFEITO A LONGO PRAZO WEHLING e col, 2017
CARVALHO e col, 2014
FIRENSTEIN e col, 2013
Tratamento Farmacológico

Medicações intra-articulares

Soro autólogo
Plasma rico em
plaquetas

Terapia com
células
mesenquimais

WEHLING e col, 2017


Tratamento cirúrgico – Quando?

•Tratamento conservador ineficaz

•Perda da função articular

•Dor limitante atividades diárias


CARVALHO e col, 2014
FIRENSTEIN e col, 2013
Tratamento cirúrgico
Lavagem articular
- Não mostrou eficácia em comparação com cirurgia branca
em pacientes com OA de joelhos

Osteotomias

- Modificação estrutural de doença


- Considerada em pacientes com OA femorotibial medial de
leve a moderada com joelho em varo ou com OA moderada
de quadril com displasia associada
- Falta de avaliação de segurança e eficácia alongo prazo
HOCHEBERG e col, 2015
CARVALHO e col, 2014
FIRENSTEIN e col, 2013
Tratamento cirúrgico
Artroplastia
-Oferece alívio dor e restauração da função

-Indicação cirurgica baseada:


Intensidade da dor, limitação funcional, impacto da
OA na qualidade de vida, caracteristicas radiográficas
moderadas a graves

- Considerar comorbidades e desejo do paciente


HOCHEBERG e col, 2015
CARVALHO e col, 2014
FIRENSTEIN e col, 2013
Prognóstico

• Doença crônica

• Evolução lenta

• Joelhos e coxofemorais = mais invalidantes por


influenciarem diretamente com a locomoção do
paciente

CARVALHO e col, 2014


Referencias bibliográficas

• Básicas:

CARVALHO, M. A.; LANNA, C. C; BERTOLO, M. B.; FERREIRA, G.A.


Reumatologia Diagnóstico e Tratamento. 2. Ed. São Paulo: AC
Farmacêutica, 2014.

FIRENSTEIN, G.; BUDD, R.; GABRIEL, S.; MCINNES, I.; O´DELL, J. Kelley´s
Textbook of Rheumatology. 9. Ed. Elsevier INC., 2013

HOCHBERG, M.C.; SILMAN, A.J.; SMOLEN, J.S.; WEINBLATT, M.E.;


WEISMAN, M.H. Rheumatology. 6.Ed. Elsevier INC., 2015
Referencias bibliográficas
•Complementares:
ALTMAN, R. D. Criteria for the classification of osteoarthritis of the knee and hip.
Scandinavian Journal of Rheumatology v.16, sup.65, p. 31-39, 1987.
ALTMAN, R., et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification
and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis & Rheumatism, v. 33, n. 11, p. 1601-
1610, 1990.
ALTMAN, R., et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification
and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis & Rheumatism, v. 34, n. 5, p. 505-514,
1991.
COIMBRA, I. B., et al. Osteoartrite (artrose): tratamento. Revista Brasileira de
Reumatologia v. 44, n. 6 p. 450-453, 2004.
MAN, G. S ., MOLOGHIANU, G.. Osteoarthritis Pathogenesis – a Complex Process That
Involves the Entire Joint. Journal of Medicine and Life, v. 7, n. 1, p. 37–41. 2014
SHARMA, A. R., et al. Interplay between cartilage and subchondral bone contributing to
pathogenesis of osteoarthritis. International Journal of Molecular Sciences, v. 14, n. 10, p.
19805-19830, 2013
WEHLING, Peter et al. Effectiveness of intra-articular therapies in osteoarthritis: a
literature review. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease, p.
1759720X17712695, 2017
MCALINDON, Timothy E. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee
osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage, v. 22, n. 3, p. 363-388, 2014