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¶ Clasificación anatomopatológica.
¶ Tumores malignos.
Carcinoma de células renales (CCR).
Otros tumores renales malignos.
¶ Tumores benignos.
Oncocitoma renal (adenoma oncocítico).
Angiomiolipoma renal.
Peycelon M., Renard-Penna R., Rouprêt M. Tumeurs du rein. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 5-0620, 2011.
INTRODUCCIÓN.
Los tumores renales engloban diversas entidades histológicas variadas, desde los quistes
totalmente benignos hasta los cánceres muy agresivos.
El C.A renal, con más de 5.000 casos nuevos al año, representa la 3ra neoplasia maligna
urológica por orden de frecuencia, tras los de próstata y vejiga.
Es dos veces más frecuente en varones, con un pico de frecuencia entre los 60 y 70 años.
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INTRODUCCIÓN.
Todo el proceso diagnóstico está condicionado por el hecho de que cualquier tumor
renal debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario, teniendo en
cuenta que sólo el 10% de los tumores sólidos renales son benignos.
El diagnóstico de certeza se establece en la mayoría de los casos mediante el estudio
anatomopatológico de la pieza de exéresis.
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Epidemiología
Aumento de la incidencia del cáncer renal desde hace 30 años relacionado con el
incremento de detecciones fortuitas, pero con reducción de la mortalidad.
• Factores de riesgo: obesidad, HTA, tabaquismo, insuficiencia renal.
• Detección selectiva reservada a los pacientes de riesgo.
• Tres tumores malignos (80% carcinomas de células claras, 10% papilares, 10% cromófobos) y
dos tumores benignos (AML y adenoma oncocítico)
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Proceso diagnóstico.
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Ecografía.
La ecografía del aparato urinario es un método fiable, no agresivo, fácil de repetir y que
puede guiar algunas punciones;
permite diferenciar las lesiones líquidas de las masas sólidas o quísticas atípicas, que
requieren una tomografía computarizada.
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Tomografía.
Realizada sin y con contraste, se ha
convertido en la prueba de referencia para
la exploración renal, sustituyendo a la
urografía intravenosa.
Detecta y caracteriza los tumores y también
permite efectuar el estudio de extensión y
de operabilidad; la tecnología
multidetectora con cortes milimétricos
permite realizar reconstrucciones en tres
dimensiones.
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IRM.
IRM potenciada en T2, T1 antes y
después de la inyección de gadolinio,
sin o con saturación de grasa, es una
herramienta complementaria muy
eficaz cuando la aportación de la TC
es limitada o si está contraindicada.
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BIOPSIA.
La biopsia es obligatoria
cuando hay dudas
diagnósticas entre una
lesión benigna de tipo
angiomiolipoma (AML) u
oncocitoma y una lesión
maligna (metástasis,
linfoma).
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Árbol de decisiones. Procedimiento
diagnóstico ante una masa renal.
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Clasificación histopatológica simplificada de
los tumores renales según la OMS.
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Carcinoma de células renales (CCR)
El CCR se diagnostica cada vez más pronto de forma fortuita y su incidencia está en aumento (7% en los varones y
9% en las mujeres), es decir, el 3% de todos los cánceres, lo que lo convierte en un tumor relativamente
infrecuente.
Su mortalidad está en descenso.
El tabaquismo duplica el riesgo de presentar este tumor.
Los demás factores de riesgo son sobre todo la IRC, la hemodiálisis [5], el TxR y en menor medida la hipertensión
arterial (HTA) y la obesidad.
La incidencia es mayor si hay una mutación del gen VHL [6] y en pacientes con enfermedad poliquística renal.
Existen también formas familiares.
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Histología
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Histología
• Carcinoma de células cromófobas. Supone el 4-10% de los CCR y su pronóstico tal vez
sea más favorable que el del CCCC;
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Manifestaciones Clínicas.
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Entre los síndromes paraneoplásicos, se observan, por orden
de frecuencia:
Frecuencia:
• Anemia inflamatoria normocrómica y normocítica con aumento de la velocidad
de sedimentación globular y de la proteína C reactiva;
• la HTA secundaria a la oclusión por el tumor de una rama de la arteria renal, o a la
producción por el tumor de una substancia similar a la renina;
• la hipercalcemia relacionada con la producción tumoral de una sustancia similar
a la hormona paratiroidea (PTH), que interfiere con el metabolismo de la vitamina D
o con el desarrollo de metástasis óseas;
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Entre los síndromes paraneoplásicos, se observan, por orden
de frecuencia:
•Hipertermia.
• Poliglobulia relacionada con la producción anómala de eritropoyetina y el
síndrome de Stauffer (15%), que asocia hepatomegalia lisa e indolora con zonas de
necrosis hepáticas sin metástasis.
↑ fosfatasa alcalina y de la bilirrubinemia no conjugada y descenso de la
concentración de protrombina;
• Se ha descrito también la síntesis tumoral de substancias variadas (glucagón, PTH,
gonadotropina coriónica humana b [b-hCG], factor de crecimiento de tipo insulina
[IGF]).
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Diagnóstico Radiológico.
Ecografía.
Presenta ciertas limitaciones, sigue siendo la herramienta preferida para la detección de las
masas renales, con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 96%.
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Ecografía.
Formación puramente líquida (totalmente anecoica con refuerzo posterior del haz
ultrasónico), de contornos netos, sin pared claramente individualizable: se trata de un quiste
simple parenquimatoso (quiste cortical banal) o parapiélico;
• Formación sólida, de ecoestructura iso, hipo o hiperecoica respecto a la corteza renal
adyacente, homogénea o heterogénea, hipervascularizada en Doppler color, con
contornos más o menos regulares;
• Formación mixta, líquida y sólida (quiste atípico benigno, tumor maligno necrosado,
absceso).
El diagnóstico de quiste simple benigno se establece si reúne todos los criterios de benignidad:
1.Ausencia de ecogenicidad del contenido del quiste.
2.Pared quística fina y regular.
3.Forma redondeada regular, refuerzo ecoico posterior por la pared del quiste.
Ecografía.
Cualquier quiste que no reúna todos estos criterios se considera atípico y requiere una
exploración complementaria, inicialmente con TC.
La ecografía permite diagnosticar los AML muy hiperecoicos, pero su sensibilidad es baja
en los tumores menores de 3 cm.
Los tumores sólidos renales presentan una ecogenicidad variable, superior o inferior respecto
al tejido renal.
Forma puede ser irregular con contornos poco precisos.
Estas lesiones sólidas requieren entonces una prueba de imagen complementaria.
Tomografía computarizada.
De forma global, los resultados de la NTA en términos de supervivencia a los 5 años son:
• en los estadios T1, del 95%;
• en los estadios T2, T3a, T3b, N0, M0, del 60-80%;
• en los estadios T3c, T4, N+, M+, del 0-35%.
Si queda tumor residual, la adición de radioterapia pre o postoperatoria no modifica la
supervivencia, pero podría retrasar la recidiva local.
Tratamiento del cáncer renal avanzado.
Existen varias moléculas comercializadas, cada una de ellas con su propia toxicidad y efectos secundarios:
• el bevacizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado dirigido contra el factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF), que se administra por vía intravenosa, solo o asociado con interferón (IFN);
• el sorafenib y el sunitinib son inhibidores de la tirosina cinasa que se administran por vía oral;
• el temsirolimús y el everolimús son inhibidores de la diana de la rapamicina en mamíferos (m-TOR) que se administran
por vía intravenosa.
Las recomendaciones actuales se basan en los grupos pronósticos:
• buen pronóstico (EF 0 y un sólo foco metastásico);
• mal pronóstico (EF > 1 y metástasis hepáticas y extrahepáticas);
• intermedio entre ambos.
En cuanto a la terapia dirigida, el esquema depende del grupo pronóstico al que pertenece el paciente ]:
• en caso de buen pronóstico: sunitinib seguido de bevacizumab/ IFN o citocinas si hay una metástasis pulmonar
única;
• si el pronóstico es intermedio: sunitinib seguido de bevacizumab/
IFN;
• en caso de mal pronóstico: temsirolimús seguido de sunitinib
o de sorafenib, dependiendo de la tolerancia.
El tratamiento de segunda línea depende del administrado en primera línea:
• tras las citocinas: sorafenib en primer lugar o sunitinib;
• tras los antiangiogénicos: sunitinib o sorafenib.
Si el tumor no es un CCCC, el temsirolimús sería el tratamiento
de elección.
Nefrectomía paliativa.
Sarcomas
Representan el 1-3% de los tumores sólidos renales y su frecuencia aumenta con la
edad.
Desde el punto de vista clínico, suele tratarse de una masa voluminosa en el flanco,
asociada en ocasiones a síntomas clásicos de cáncer renal (dolor, hematuria).
El aspecto en la TC de esta masa a menudo voluminosa es poco específico, pero la
ausencia de adenopatías asociadas puede ser sugestiva.
Linfomas
El tratamiento es el del linfoma, con una quimioterapia adecuada, mientras que la nefrectomía
sólo se plantea en caso de síntomas graves, como una hemorragia incoercible.
Metástasis.
Es un tumor benigno mesenquimatoso que deriva de los tejidos vascular, muscular y adiposo.
Representa el 3% de los tumores sólidos renales.
En la mayoría de las ocasiones aparece de forma única y aislada en mujeres jóvenes, pero
también en pacientes con esclerosis tuberosa de Bourneville (ETB).
Cerca del 50% de los pacientes con AML también tienen al menos un estigma de ETB, lo que
obliga a realizar una detección selectiva rigurosa en busca de AML en caso de ETB y viceversa.
Angiomiolipoma renal.
Se considera realce el aumento de mas de 20 UH en la fase nefrográfica
respecto al estudio basal.
Las masas de gran tamaño suelen tener un realce heterogéneo con áreas
de necrosis en su interior
Son tumores benignos raros
Los de gran tamaño pueden presentar una cicatriz central característica, aunque solo se
presenta en un tercio de los casos.
Los de pequeño tamaño son muy difíciles de distinguir del carcinoma de células renales
(especialmente del subtipo histológico cromófobo). Kim JI et all (8) realizaron un estudio
prospectivo con 98 pacientes, demostrando que existe un patrón característico de realce
en los oncocitomas de pequeño tamaño. Se trata de un patrón segmentario con inversión
en las fases corticomedular y nefrográfica en los oncocitomas de pequeño tamaño: El
oncocitoma tiene dos componentes, de tal forma que en la fase corticomedular uno es
hiperdenso y el otro hipodenso. Sin embargo, en la fase nefrográfica dichos patrones se
invierten (el primero se transforma en hipodenso y viceversa).
F. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Es el tratamiento de elección.
Clásicamente se realizaba la nefrectomía radical en todos los carcinomas
de células renales. En la actualidad se tiende a la nefrectomía parcial,
siempre y cuando se asegure la escisión completa del tumor con un
margen libre de 5 mm.
Opciones: - Cirugía abierta
- C. laparoscópica
Complicaciones postquirúrgicas:
- C. VASCULARES
- Infarto en nefrectomía parcial
- Sangrado activo
- C. DEL SISTEMA EXCRETOR
- Fuga urinaria (urinoma)
- C. INFECCIOSAS
- Abcesos/colecciones en la fosa renal o en la pared abdominal
- Pielonefritis
- C. INTESTINALES
- Ileo paralítico/obstrucción
G. TRATAMIENTOS ABLATIVOS: CRIOTERAPIA Y RADIOFRECUENCIA
Son técnicas relativamente recientes, con buenos resultados en seguimiento a corto plazo,
demostrando ser eficaces y con mínimas complicaciones
Ventajas: Menor morbilidad, tiempo postoperatorio, estancia hospitalaria y coste.
Indicaciones:
- Tumores pequeños en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
- RCC multicéntricos en pacientes con predisposición hereditaria.
- Monorrenos.
- Pacientes que rechazan cirugía.
- Mayores > 75 años.
RADIOFRECUENCIA. Aplicación de corriente de alta energía en la lesión tumoral a través
de un electrodo, alcanzando una Tª > 60ºC para conseguir la muerte celular
COMPLICACIONES: Son raras. La mas frecuente es el hematoma. También están descritas:
Lesión de vía urinaria, quemadura de órganos adyacentes, neumotórax y diseminación
tumoral por el trayecto de la aguja (esta última es muy poco frecuente).
SEGUIMIENTO: TCMD control (sin y con contraste IV) a las 6 semanas y a los 6 meses
durante 2 años. Luego controles anuales.
Se considera ablación incompleta o recidiva si se objetiva un realce de 10 UH en la zona
tratada.
Es frecuente observar la presencia de un halo graso encapsulado peritumoral (Signo del
halo) por necrosis grasa o bien el borramiento de la grasa perirrenal. Estos hallazgos no
tienen significación patológica.