(1) Pengurus diwajibkan

melaporkan tiap
kecelakaan yang
terjadi dalam tempat
kerja yang dipimpinnya
pada pejabat yang
ditunjuk oleh Menaker

(2) Tata cara pelaporan dan

pemeriksaan
kecelakaan oleh
pegawai termaksud
dalam ayat (1) diatur
dengan peraturan
perundangan
 yg berhubung
dg di tempat
hub.kerja/kec. kerja
kerja

injury acc. &

injury acc. non injury

faktor
kompensasi
penyebab

UU No.3/1992 UU No.1/1970
Permenaker No.04/M/1993 Permenaker No.03/M/1998

HRD OSH
 Kecelakaan:
o yang behubung
dengan hubungan
kerja
o di tempat kerja

 Penyakit akibat
kerja
 Kebakaran atau
peledakan atau
bahaya
pembuangan
limbah
 Kejadian berbahaya
 KECELAKAAN
Suatu kejadian yang tidak dikehendaki dan tidak
diduga dari semula yang dapat menimbulkan korban
manusia dan atau harta benda
INSIDEN, kejadian seperti tsb diatas yang tidak mengakibatkan cidera

KEJADIAN BERBAHAYA LAINNYA

Suatu kejadian yang potensial dapat menyebabkan
kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja kecuali
kebakaran, peledakan dan bahaya pembuangan
limbah
Insiden/nearmiss perlu mendapat perhatian yang sama seperti kecelakaan.
Kejadian yang sama apabila terulang mungkin berakibat cidera serius.

Ref. Per. Menaker No. Per.03/MEN/1998

Tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan
KECELAKAAN KERJA
Kecelakaan yang terjadi
berhubung dengan hubungan
kerja, termasuk penyakit yang
timbul karena hubungan
kerja, demikian pula
kecelakaan yang terjadi
dalam perjalanan berangkat
dari rumah menuju tempat
kerja, dan pulang kerumah
melalui jalan yang biasa atau
wajar dilalui

Ref. Per. Menaker No. Per.04/MEN/1993 Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja

 Setiap
kecelakaan
harus
dilaporkan

1. Mempelajari
a. Jumlah kecelakaan
b. Jenis kecelakaan
c. Tingkat keparahan
d. Bagian tubuh yang cidera
e. Mesin/peralatan penyebab
f. Proses kecelakaan
g. Jenis tingkah laku penyebab
h. Waktu tempat yang sering
terjadi

2.Menilai secara tepat sebab

kecelakaan

3.Perencanaan usaha
pencegahan/pengendalian
Kecelakaan sebagai kegagalan sistem
 KECELAKAAN MERUPAKAN GEJALA
DISFUNGSI SISTEM
 ANALISIS KASUS KECELAKAAN
MENCARI SUMBER DISFUNGSI
ELEMENTER
 KECELAKAAN KECIL DAN INSIDEN
PERLU DIANALISIS APABILA
MEMPUNYAI POTENSI UNTUK
MENIMBULKAN KECELAKAAN YANG
LEBIH BESAR.
 SETIAP KECELAKAAN MEMPUNYAI
PENYEBAB BANYAK.
 PENYEBAB DASAR DAPAT
MENUNJUKKAN DISFUNGSI
MANAJEMEN.
 KARENA ITU DALAM MENGANALISIS
KASUS KECELAKAAN HARUS DICARI
PENYEBABNYA SAMPAI TUGAS DAN
Serangkaian
kegiatan untuk
mengadakan
penyelidikan
terhadap kejadian
kecelakaan yang
merupakan bagian
penting program
pencegahan
kecelakaan
1. Menggambarkan apa
yang sebenarnya
terjadi

2. Menentukan faktor
penyebab dan sebab
utamanya

3. Mengukur resiko

4. Mengembangkan
tindakan kontrol

5. Menentukan
kecederungan/trend
 Untuk mengetahui penyebab
kecelakaan harus dilakukan analisis
o Setiap kecelakaan dapat dicegah
o Faktor penyebab kecelakaan tidak berdiri sendiri
tetapi terdiri dari beberapa faktor yang saling
berhubungan

RANGKAIAN SEBAB-AKIBAT KECELAKAAN

(DOMINO EFFECTS)

 Analisis kecelakaan harus dilakukan untuk

mengetahu faktor penyebab kecelakaan
1. Cidera (nature of
injury)
2. Bagian tubuh yang
cidera (part of body)
3. Sumber cidera
(source of injury)
4. Tipe kecelakaan
(accident type)
5. Kondisi berbahaya
(hazardous
condition)
6. Penyebab cidera
(agency of accident)
7. Penyebab khusus
cidera (agency
accident part)
8. Tindakan berbahaya
 RATIO : 80 -18 - 2

ENVIRONMENT PERSON HAZARD ACCIDENT INJURY

SOCIAL FAULT OF UNSAFE

ENVIRONMENT PERSON ACT/
UNSAFE
CONDITION
 A B C D E

LINGKUNGAN SIFAT PERBUATAN/ KECELAKAAN

SOSIAL CIDERA/RUSAK
INDIVIDU KONDISI
BERBAHAYA

PERSYARATAN PENGENDALIAN :
MENGENDALIKAN DAN MENIADAKAN PERBUATAN/KONDIS
BERBAHAYA
Setiap kejadian kecelakaan, ada hubungan
mata rantai sebab-akibat (Domino Squen)

LACK OF BASIC
CONTROL CAUSES INCIDENT
INCIDENT
IMMIDIATE
CAUSES LOSSES
Lack of SYMPTOM
Control
ORIGIN CONTACT Loss

LACK OF BASIC IMMEDIATE INCIDENT/ INJURY/

CAUSES D ACCIDENT
CONTROL DAMAGE
CAUSES
 LEMAHNYA SEBAB PENYEBA INSIDEN/
KONTROL DASAR B KECELAKAA KERUGIA
LANGSUN N N
G (Kontak)
o PROGRAM
<KEJADIAN> o KECELAKAAN
STANDAR o FAKTOR o PERBUATAN
TAK SESUAI PERORANGA o KONTAK ATAU
````
TAK AMAN

o
````N & `````` ``````
DENGAN
ENERGI
o KERUSAKAN
KEPATUHAN o FAKTOR o KONDISI ATAU
PELAKSANAA KERJA TAK AMAN YANG TAK
N o BAHAN/ZAT DIHARAPKAN

THE ILCI LOSS CAUSATION MODEL

Frank Bird & German, 1985
 LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB INSIDEN/ KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG KECELAKAAN
LACK OF CONTROL

PROGRAM TIDAK SESUAI

STANDARD TIDAK SESUAI
KEPATUHAN TERHADAP
STANDAR
 LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB INSIDEN/ KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG KECELAKAAN

 KEMAMPUAN FISIK ATAU  PENGAWASAN/KEPEMIMPINAN

PHISIOLOGI TIDAK  ENGINEERING
LAYAK  PENGADAAN (PURCHASING)
 KEMAMPUAN MENTAL  KURANG PERALATAN
SEBAB DASAR

TIDAK LAYAK  MAINTENANCE

 STRESS FISIK ATAU  STANDAR KERJA
PHISIOLOGI  SALAH PAKAI/SALAH
 STRESS MENTAL MENGGUNAKAN
 KURANG PENGETAHUAN
 KURANG KEAHLIAN
 MOTIVASI TIDAK LAYAK
LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
INSIDEN/ KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG KECELAKAAN

 OPERASI TANPA OTORISASI  PELINDUNG/PEMBATAS TIDAK LAYAK

 GAGAL MEMPERINGATKAN
 GAGAL MENGAMANKAN  APD KURANG, TIDAK LAYAK
 KECEPATAN TIDAK LAYAK  PERALATAN RUSAK
 MEMBUAT ALAT PENGAMAN RUANG KERJA SEMPIT/TERBATAS
SEBAB LANGSUNG

TIDAK BERFUNGSI  SISTEM PERINGATAN KURANG
 PAKAI ALAT RUSAK  BAHAYA KEBAKARAN
 PAKAI APD TIDAK LAYAK
 PEMUATAN TIDAK LAYAK  KEBERSIHAN KERAPIAN KURANG
 PENEMPATAN TIDAK LAYAK  KEBISINGAN
 MENGANGKAT TIDAK LAYAK  TERPAPAR RADIASI
 POSISI TIDAK AMAN  TEMPERATUR EXTRIM
 SERVIS ALAT BEROPERASI  PENERANGAN TIDAK LAYAK
 BERCANDA, MAIN-MAIN
 MABOK ALKOHOL, OBAT  VENTILASI TIDAK LAYAK
 GAGAL MENGIKUTI PROSEDUR  LINGKUNGAN TIDAK AMAN
LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB INSIDEN/
KONTROL DASAR LANGSUNG KECELAKAAN KERUGIAN

 STRUCK AGAINST  menabrak/bentur benda diam/bergerak

 STRUCK BY  terpukul/tabrak oleh benda bergerak
 FALL TO  jatuh dari tempat yang lebih tinggi
 FALL ON  jatuh di tempat yang datar
 CAUGHT IN  tusuk, jepit, cubit benda runcing
 CAUGHT ON  terjepit,tangkap,jebak diantara obyek besar
INSIDEN

 CAUGHT BETWEEN  terpotong, hancur, remuk

 CONTACT WITH  listrik, kimia, radiasi, panas, dingin
 OVERSTRESS  terlalu berat, cepat, tinggi, besar
 EQUIPMENT FAILURE  kegagalan mesin, peralatan
 EVIRONMENTAL RELEASE  masalah pencemaran
 KERUGIAN
INSIDEN/
PENYEBAB KECELAKAAN
PENYEBAB LANGSUNG
LEMAHNYA DASAR
KONTROL

KERUGIAN
masmutarno 25
masmutarno 26
Beberapa metode analisis yang dapat dipilih
untuk diterapkan, model-model tersebut antara
lain :
Process/system checklist
Relative ranking
What-if analysis
5 why
HAZOP
Failure modes, effects and criticality
analysis
Fault tree analysis
Event tree analysis
Cause-consequence analysis
Human error analysis
Maximum credible accident analysis
Fish bone analysis
Kepatuhan Faktor Perbuatan
thd standar pribadi tak aman

Lack of Immediate INSIDEN

Basic cause KERUGIA
control cause ACCIDEN N
T

Faktor Kondisi tak

kerja aman Kontak
STANDAR
 Atasan memberikan
perintah kpd operator
forklift yg tdk mempunyai
SIO jo. Permenaker No.  GAGAL MENGAMANKAN
Per.09/MEN/2010  KEMAMPUAN MENTAL TDK LAYAK  OPERASI TANPA OTORISASI
 Memerintahkan cari  STRESS FISIK ATAU PHISIOLOGI  Mengoperasikan forklift tanpa SIO
* tergesa-gesa  KECEPATAN TIDAK LAYAK
operator pengganti
 KURANG PENGETAHUAN  Mengoperasikan forklift dg
 Safety sign  KURANG KEAHLIAN kecepatan tinggi
 Pengalamanan 1,5 bulan PERBUATAN TAK
KEPATUHAN THD FAKTOR PRIBADI AMAN
STANDAR

PENYEBAB
KELEMAHAN PENYEBAB
TDK KERUGIAN
KONTROL DASAR ACCIDENT
LANGSUNG

Manusia :
KONDISI TAK Peralatan
AMAN • Forklift rusak
KONTAK Material :
 PELINDUNG/PEMBATAS TIDAK
• Waktu kerja
FAKTOR KERJA LAYAK  STRUCK AGAINST • Biaya
Tidak ada safety line (garis kuning) di
 menabrak bergerak perawatan
 PENGAWASAN/KEPEMIMPINAN ruang kerja
 Tidak ada pengawasan supervisor  RUANG KERJA SEMPIT/TERBATAS  Forklift menabrak pekerja • Biaya santunan
 ENGINEERING Ruang kerja relatif padat jo. PMP  STRUCK BY
 MAINTENANCE No.7 th. 1964  tertabrak oleh benda bergerak
 Forklift tdak layak operasi  SISTEM PERINGATAN KURANG
 Tidak ada rambu/peringatan di Pekerja tertabrak forklift
 STANDAR KERJA
ruang kerja  CAUGHT ON
 Standar operasi tidak ada shg operator
 Kondisi Lingkungan berdebu  terjepit diantara obyek besar
mengopersikan dg kecepatan tinggi
 Pekerja terjepit forklift
masmutarno 29
o Murah
o Dapat dilaksanakan
o Efektif
o Tidak menggangu proses produksi
o Cepat terealisir
Safety
consultant
 PERATURAN MENTERI TENAGAKERJA RI
TENTANG
TATA CARA PELAPORAN DAN
PEMERIKSAAN KECELAKAAN
NO: PER.03/MEN/1998 – TGL 26 FEB.
1998
SK DIRJEN PEMBINAAN HUBUNGAN INDUSTRIAL
DAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN DEPNAKER
R.I
NO.KEP.84/BW/1998 – TTG 8 APRIL 1998
 Apa yang dilaporkan
(substansi/isi)
 Kepada siapa
melaporkan (tepat
sasaran)
 Siapa yang
melaporkan
(kompeten)
 Kapan melaporkan
(tepat waktu)
Alasan keengganan pekerja melaporkan kecelakaan :
1. Takut tindakan disiplin/teguran – tidak mengijinkan seseorang
u/ memberikan berita buruk
2. Khawatir catatan penilaian negatif (konduite)
3. Khawatir akan reputasi
4. Takut diobati
5. Tidak menyukai petugas medik
6. Menghindari terhentinya pekerjaan
7. Ingin menjaga catatan pribadi yang bersih
8. Menghindari pertanyaan
9. Melindungi tingkah laku orang lain
10. Tidak memahami pentingnya laporan kecelakaan
Barriers to Reporting : why incidents are not reported
1. Fear : afraid of being reprimanded
2. Red-tape : make it easy to report, leave the complex process to
recordables
3. Inexperiences : educate people so that they take the necessary
action. The attitude of “nothing serious happened” come from
inexperience
4. Embarrassment : “what will they say if I report it”
5. Record-spoiling : when there’s only 1 day left in the contest (zero
accident awarding)
6. Repercussions : change the emphasis from number of accident
reported to quality of work safety, etc.
7. No feedback : individuals identify concerns, but nothing is done.

Principles of OSH, NSC

SOLUSI :
1. Pendidikan K3
2. Penghargaan (rewards of reporting all incident)
3. Simplifikasi sistem laporan
4. Beri perhatian kepada setiap usaha untuk
memperbaiki sistem laporan
5. Beri respon/tanggapan setiap temuan faktor
penyebab kecelakaan
6. Tindak lanjuti saran tindakan koreksi yang
diberikan
LAPORAN EFEKTIF
berisi temuan faktor penyebab
kecelakaan yang tepat
dapat membantu rencana
perbaikan dgn tepat & efektif

Laporan dapat efektif bila

investigasi kec. dilakukan dg
optimal

ref. Per. Menaker No. Per-03/MEN/1998

ttg Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan
INVESTIGASI
KECELAKAAN YANG BAIK
a.Mengungkap data &
fakta secara maksimal
b.Mengumpulkan
informasi maksimal
c.Menarik kesimpulan
sacara tepat
MENGAPA HARUS DILAKUKAN
INVESTIGASI

a.Menentukan faktor
penyebabnya
b.Mencegah agar tidak terjadi
lagi kec. yg sama
c.Ada dokumentasi
d.Ada data kerugian akibat
kecelakaan
e.Meningkatkan komitmen K3
 SIAPA YANG HARUS MELAKUKAN INVESTIGASI
a.First line Supervisor
b.Wakil pekerja
c.Ahli K3 (safety officer)
d.Angota P2K3
e.Komite kecelakaan (bila ada)
f.Wakil dr bag. teknik dan atau bag. pengadaan/pembelian
g.Wakil dr manajemen (khususnya pada kasus kec. serius)
h.Wakil dr bag. medis
i.Lain-lain (wakil SP/SB)
Investigasi sebaiknya dilakukan secara Tim
Anggotanya orang terlatih u/ itu
Lebih baik sudah berpengalaman melakukan
Transparan dan tidak memihak
Anggota Tim tergantung dari banyak
INVESTIGASI KAPAN HARUS DILAKUKAN
KECELAKAAN INVESTIGASI
a.Secepat mungkin setelah kejadian kec.
b.Pada umumnya orang cepat lupa
tentang hal detail yang penting
c.Mungkin lalai/tak sengaja sharing
informasi dg yg lain yg mempengaruhi
informasi ybs
d.Keterlambatan investigasi dpt
mengakibatkan TKP sudah berubah
OSHA reg. 8 jam setelah kejadian
Indonesia 2x24 jam dilaporkan
 DIMANA HARUS DILAKUKAN
INVESTIGASI
a.Sebagian besar kegiatan
dilakukan di TKP
b.Interview dapat dilakukan
ditempat berbeda dr TKP
c.Data dpt dikumpulkan dr lokasi yg
berbeda (spt. dokumen laporan,
spesifikasi alat/bahan, dll)
d.Pengujian dpt dilakukan di lab.
e.dsb
 APA SAJA TARGET INVESTIGASI
Identifikasi faktor penyebab kec.
1. Pengumpulan data dan fakta :
lebih mengarah pd temuan
kesalahan. Ini adalah inti dr
suksesnya investigasi kec. Faktor
utama dan faktor penunjang
keduanya hrs diidentifkasi.
Biasanya kec. terjadi krn kombinasi
dr beberapa faktor penyebab .

2. Data individual
INVESTIGASI 2. Data individual : pelajari akibat dan tipe
KECELAKAAN kec. termasuk urutan kejadian kec. Serta 8
data elemen:
i. Karakteristik perusahaan : tipe, klasifikasi,
dsb
ii. Karakteristik tenaga kerja : waktu kerja,
tingkat aktivitas, diklat, jenis pekerjaan,
umur, jenis kelamin
iii. Penjelasan kegiatan korban waktu kec. :
apa yg dilakukan, substansi yg dikerjakan,
kondisi lingkungan, kegiatan lain yg ada
iv. Data peralatan : merk, tipe, kondisi,
spesifikasi
v. Tugas yg dijalankan korban :
spesifik/umum, sendiri/dg yg lain
INVESTIGASI vi. Waktu kejadian : shift, fase hari
KECELAKAAN kerja
vii. Pengendalian K3 yg ada : APD,
perlengkapan pengaman,
penggunaan JSA, pengawasan
pimpinan, SOP, peringatan (rambu,
tanda, kode)
viii. Karakteristik cedera : bagian tubuh
yg cedera, keparahan

3. Analisa berdasarkan referensi

kejadian serupa yg pernah ada. Contoh :
80% cedera mata akibat kec. berhubungan
dg mesin gerinda. Informasi membantu
identifkasi masalah dan solusinya
 BAGAIMANA INVESTIGASI DILAKUKAN
1. Tersedianya emergency response
2. Amankan TKP
3. Identifikasi saksi potensial
4. Gunakan investigation kit
5. Procure hard evidence (bukti yg
diperoleh) and record data
6. Interview
7. Review data
8. Siapkan laporan
9. Lakukan tindakan koreksi
10.Tindak lanjut secara periodik
BERDASARKAN

PERATURAN
MENTERI
TENAGAKERJA RI
NO:
PER.03/MEN/1998 –
TGL 26 FEB. 1998
TENTANG
TATA CARA
PELAPORAN DAN
 FORMULIR BENTUK 3 KK 2 A
LAPORAN KECELAKAAN
Wajib dilaporkan dalam 2x24 jam setalah BENTUK Nomor KLUI :
terjadinya kecelakaan KK 2 A Nomor Kecelakaan :
Diterima tanggal
(Diisi oleh Petugas Kantor Dep.Tenaga Kerja
Nomor Agenda JAMSOSTEK

1.Nama Perusahaan NPP

Alamat dan Nomor Telepon Kode Pos No.Telp.

Jenis Usaha

Jumlah Tenaga Kerja L P

Nomor Pendaftaran (Bentuk KK 1)

Nomor Akte Penngawasan

2.Nama Tenaga Kerja No.KPA

Alamat dan Nomor Telepon Kode Pos No.Telp.

Tempat dan Tanggal Lahir L P

Jenis Pekerjaan/Jabatan

Unit/Bagian Perusaahaan

3.a.Tempat Kecelakaan

b.Tanggal Kecelakaan Jam

4.Uraian Kejadian Kecelakaan F **)
1.Bagaimana terjadinya kecelakaan G **)
2.Jenis pekerjaan waktu kecelakaan

3.Saksi yang melihat kecelakaan

4 a.Sebutkan mesin, pesawat, H **)

instalasi,alat, proses, cara kerja,
bahan atau lingkungan yang
menyebabkan kecelakaan
b.Sebutkan bahan, proses, lingkungan, G **)
cara kerja atau sifat pekerjaan yang
menyebabkan penyakit akibat kerja
5.Akibat Kecelakaan

a.Akibat yang diderita korban Meninggal dunia Sakit Luka-luka

b.Sebutkan bagian tubuh yang sakit

c.Sebutkan jenis penyakit akibat kerja

- Jabatan pekerjaan
- Lama bekerja
d.Keadaan penderita setelah pemeriksaan
pertama
1) Berobat jalan Sambil Tidak bekerja
 2) Dirawat di : Alamat : Rumah sakit Puskesmas Poloklinik

6. Nama dan alamat dokter/tenaga medik

yang memerikan pertolongan pertama
(dalam hal penyakit yang timbul karena
hubungan kerja nama dokter yang
pertama kali
7. Kejadian mendiagnosa)
di tempat kerja yang
membahayakan keselamatn dan
kesehatan kerja (misal kebakaran,
peledakan, runtuhya bagian konstruksi
bangunan,
8.Perkiraan dll)
kerugian
a. Waktu (dalam + orang)
b.Material
9.Upah tenaga kerja Sehari Sebulan Borongan

a.Upah (upah pokok dan tunjangan) Rp

b.Penerimaan lain-lain Rp
c.Jumlah a+b Rp
10.Kecelakaan dicatat dalam buku
kecelakaan pada No.Urut
11.Keteranngan lain-lain yang perlu

Dibuat dengan sesungguhnya

............................................................................ ...............................................
. Tanggal, bulan, tahun
Jabatan
Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan
 KANDEP TENAGA KERJA : No. :
KANWIL DEPNAKER : KLUI :

I DATA UMUM
A. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
3. Nama Pengurus
4. Alamat pengurus
B. Informasi Kecelakaan
1. Tempat, tanggal, jam kecelakaan
2. Sumber Laporan
3. Tanggal diterima laporan
4. Tanggal pemeriksaan
5. Atasan langsung korban
C. 6.
Lain – lain
Saksi-saksi
1. P2K3/Ahli K3 : ada/tidak *)
2. KKB/PP : ada/tidak *)
3.Program Jamsostek : ada/tidak *)
4. Unit kerja SPSI : ada/tidak *)
5. Jumlah Tenaga Kerja
6. Asuransi lainnya
II DATA KORBAN Kode A
1. Jumlah : orang A
Laki –laki : orang A1
Perempuan : orang A2
2. Nama : a. Umur : tahun

b. Umur : tahun

c. *)
3. Akibat Kecelakaan : Mati : orang A4

Luka – berat : orang A5

Luka – ringan : orang A6

Tanpa korban : jam orang yang hilang

4. Bagian tubuh yang cedera A?

Jumlah kerugian : Rp
a.

b. *)
III FAKTA YANG DIDAPAT
1. Kondisi yang berbahaya :
a.
b.
dan seterusnya

2. Tindakan yang berbahaya

a.
IV URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN
*) bila perlu dibuat lampiran tersenbdiri

V SUMBER KECELAKAAN Kode B

VI TYPE KECELAKAAN Kode C

VII PENYEBAB KECELAKAAN

1. Kondisi Yang Berbahaya Kode D

2. Tindakan Yang Berbahaya Kode E

VIII SYARAT YANG DIBERIKAN

IX TINDAKAN LEBIH LANJUT

X HAL – HAL YANG PERLU DILAPORKAN

1. Jumlah jam kerja/hari : jam

2. Jumlah jam orang yang hilang : jam orang

Mengetahui : Tempat, tanggal, bulan dan tahun
Kepala Kantor Depnaker Pegawai Pengawas

______________________ ______________________
 KANDEP TENAGA KERJA : No. :
KANWIL DEPNAKER : KLUI :

I DATA UMUM

A. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
3. Nama Pengurus
4. Alamat pengurus
B. Informasi Kecelakaan
1. Tempat, tanggal, jam kecelakaan
2. Sumber Laporan
3. Tanggal diterima laporan
4. Tanggal pemeriksaan
5. Atasan langsung korban
C. 6.
Lain – lain
Saksi-saksi
1. P2K3/Ahli K3 : ada/tidak *)
2. KKB/PP : ada/tidak *)
3.Program Jamsostek : ada/tidak *)
4. Unit kerja SPSI : ada/tidak *)
5. Jumlah Tenaga Kerja
6. Asuransi lainnya
II DATA KORBAN Kode A
A. Identitas
1. N a m a :
2. N I P :
3. Jenis Kelamin :
4. Jabatan :
5. Unit/Bagian Kerja :
6. Lama Bekerja :
B. Riwayat Pekerjaan

C. Riwayat Penyakit

D. Pemeriksaan Pekerjaan Sebelum Bekerja

1. Dilakukan/tidak dilakukan *)

2. Kelainan yang ditemukan

E. Pemeriksaan Berkala
1. Dilakukan/tidak dilakukan *)

2. Kelainan yang ditemukan

 F. Pemeriksaan Kesehatan Sekarang
1. Kelainan yang ditemukan
- Keluhan Penderita :
- Mental :
- Fisk :
- Laboratorium :
- ECG :
- Rontgen :
- Patologi anatomi
G. Pemeriksaan Tambahan/ Biologi Monitoring
(Pengukuran kadar bahan kimia penyebab penyakit akibat kerja di dalam tubuh tenaga
kerja misalnya kadar dalam urine, darah, dan sebagainya, dan hasil tes/pemeriksaan
fungsi organ tubuh tertentu akibat pengaruh bahan kimia tersebut misalnya tes

III fungsi
FAKTA YANGparu-paru
DIDAPATdan sebagainya)

HASIL PEMERIKSAAN LINGKUNGAN KERJA DAN CARA KERJA

1. Faktor lingkungan kerja yang dapat mempengaruhi terhadap sakit penderita
- Faktor Fisik :
- Faktor Kimia :
- Faktor Biologi :
2. Faktor cara kerja yang dapat mempengaruhi terhadap sakit penderita
- Faktor Psikososial :
- Peralatan kerja
- Proses produksi
- Ergonomi
 3. Upaya Pengendalian - Alat Pelindung Diri :
- Ventilasi :
- Penyedor Udara Lokal :
- ………………………… :
- ……………………….. :
IV KESIMPULAN
Penderita/tenaga kerja tersebut diatas menderita penyakit akibat kerja :
Diagnosis :

V CACAT AKIBAT KERJA

Penyakit akibat kerja tersebut diatas menimbulkan/tidak menimbulkan :
a. Cacat fisk/mental *) :
b. Kehilangan kemampuan kerja :

VI TINDAKAN LEBIH LANJUT

Mengetahui : Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepala Kantor Depnaker Pegawai Pengawas

______________________ ______________________
 KANDEP TENAGA KERJA : No. :
KANWIL DEPNAKER : KLUI :

I DATA UMUM
A. Identitas Perusahaan
1. Nama Gedung/Bangunan
2. Jenis kegiatan/usaha
3. Alamat pengurus
4. Pemilik
5. Pengelola
6.
7. Nama Pengurus Bangunan
Data Konstruksi
- Luas lahan ………………………….m2
- Luas bangunan …………………………meter
- Konstruksi Bangunan
• Struktur utama
• Lantai
• Dinding luar
• Dinding dalam
• Rangka plapon
• Penutup plapon
• Rangka atap
• Penutup atap
- Tinggi Bangunan ........................................... Meter
- Jumlah lantai .....................................................
- Jumlah luas lantai .....................................................
- Dibangun tahun .....................................................
- Rincian
No. peruntukan ruangan/unit
Unit kerjakerja Lokasi

8. Sarana Proteksi Kebakaran : ........................buah, jenis ................................

• Alat pemadam api ringan : ........................buah, jenis ................................
........................buah, jenis ................................
........................buah, jenis ................................
• Instalasi Alarm Kebakaran Otomatik : Ada/tidak *)
• Instalsi Hiydran : Ada/tidak *)
• Instalasi Springkler Ada/tidak *)
• Sarana Evakuasi Ada/tidak *)
• InstalasiKecelakaan
B. Infoemasi
Penyalur Petir Ada/tidak *)
• Instalsikebakaran/peledakan/bahaya
(kejadian
Khusus (sebutkan) ..........................................................................

pembuangan limbah)
1. Waktu kejadian :
2. Sumber laporan :
3. Tanggal diterima laporan :
Hari : ..........................................
Tanggal : ....................................
J a m : .......................................
...............................................................................
...............................................................................
 C. Lain – lain
1. P2K3/Ahli K3 : ada/tidak *)
2. KKB/PP : ada/tidak *)
3.Program Jamsostek : ada/tidak *)
4. Unit kerja SPSI : ada/tidak *)
5. Program Jamsostek : ada/tidak *)
6. Regu penanggulangan kebakran : ............................./..................................
7. Buku prosedur tanggap darurat : ............................./...................................
8. Data pengawasan:
a. No./tanggal/Akte Pengawasan : ..............................
b. No./tanggal/Sertifikat instalasi proteksi : ..............................
kebakaran : ..............................
c. Tanggal pemeriksaan terakhir : ..............................
d. No./tanggal Nota Pemeriksaan : ..............................
II DATA e.KORBAN
Syarat-syarat yang telah diberikan (copy Kode A
1. J u m l dokumen
ah pengawasan dilampirkan) : .................................orang A
Laki-laki : .................................orang A1
Perempuan : .................................orang A2
2. N a m a a. Umur : .................................tahun
b. Umur : .................................tahun
c. Umur : .................................tahun
3. Akibat Kecelakaam Mati : ...............................orang A4
Luka berat : ...............................orang A5
Luka ringan : ...............................orang A6
Tanpa korban ..................................jam orang yang hilang
Jumlah kerugian Rp .............................
Nama dan keterangan saksi Nama

4. Bagian tubuh yang cidera a. A...

b. A...
5. Lain-lain
a. Kerugian harta : Rp ............
 Bangunan : Rp ...........
 Peralatan : Rp ...........
 Bahan : Rp ...........
 Lain-lain : Rp ...........
Total
b. Dampak akibat kejadian : Rp ........................
kebakaran
 Bagian-bagian
bangunan yang
terbakar
 Peralatan yang rusak
 Waktu yang
diperlukan untuk
rehabilitasi
III FAKTA YANG DIDAPAT
(Proses terjadinya kebakran/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)
1. Kondisi berbahaya

a.
b.
c.
dst.
2. Perbuatan berbahaya
a.
b.
c.
dst.
3. Proses berbahaya :

4. Fungsi sarana proteksi kebakaran yang ada :

IV URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

(Uraian terjadinya kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)
1 Tempat/lokasi asal mula:

2 Kegiatan yang sedang dilakukan atau kegiatan terakhir di tempat asal kejadian :
2 Kegiatan yang sedang dilakukan atau kegiatan terakhir di tempat asal kejadian:
(jelaskan alat, mesin, bahan yang digunakan)

3 Tanda-tanda yang diketahui/dilihat:

(nama dan keterangan saksi)

4 Langkah/tindakan yang segera dilakukan setelah engetahui adanya kebakaran/peledakan/bahaya

pembuangan limbah *)

5 Bantuan yang datang memberikan pertolongan:

6 Sketsa tempat kerja:

 7 Sketsa tempat asal mula kebakaran/peledakan/bahaya pebuangan limbah *) :

8 Diagram alur proses :

(bila dilampirkan gambar detail yang diduga menjadi faktor penyebab awal terjadinya
kbakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah *)

V SUMBER KECELAKAAN Kode B

(sumber utama penyebab kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah *)
Listrik, api terbuka, reaksi kimia, pengelasan, bunga api pembakaran, bunga api B...
mekanik, penyalaan spontan, sambaran petir, paparan radiasi, pemanasan lebih,
permukaan panas. Lsitrik statis, pembakaran sampah, dan lain-lain
VI TIPE KECELAKAAN
C...
VII PENYEBAB KECELAKAAN
(faktor penyeban terjadinya korban manusia)
1 Kondisi berbahaya : D...

2 Tindakan bebahaya : E...

VIII SYARAT YANG DIBERIKAN
(upaya untuk pencegahan, memperkecil risiko, sarana proteksi kebakaran, dan lain-lain):

IX TINDAKAN LEBIH LANJUT

X HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN

(langkah-langkah yang telah diambil oleh perusahaan)

Mengetahui : Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepala Kantor Depnaker Pegawai Pengawas

______________________ ______________________
Kode A menerangkan :
i. Data korban yang terdiri dari data umum
A Jumlah korban
A1 Jumlah korban laki-laki
A2 Jumlah korban perempuan
A3 Untuk korban dikelompkan berdasarkan
usia
A3.1 Kurang dari 10 tahun
A3.2 Antara 11 s/d 20 tahun
A3.3 Antara 21 s/d 30 tahun
A3.4 Antara 31 s/d 40 tahun
A3.5 Antara 41 s/d 50 tahun
A3.6 Antara dari 51 tahun
ref. Permenaker No. Per-03/MEN/1998
ii. Akibat A4 Jumlah korban yang mati
kecelakaan A5 Jumlah korban yang luka
berat
A6 Jumlah korban yang luka
ringan
iii. Bagian A7 Kepala
tubuh A8 Mata
yang A9 Telinga
cidera A10 Badan
A11 Lengan
A12 Tangan
A13 Jari tangan
A14 Paha
A15 Kaki
A16 Jari kaki
A17 Organ tubuh bagian dalam
 Kode B : Sumber Kecelakaan
B1 Mesin (mesin pons, mesin press, gergaji, mesin
bor, mesin tenun, dll
B2 Penggerarak mula dan pompa (motor bakar,
pompa angin/kompresor, pompa air, kipas angin,
penghisap udara, dll)
B3 Lif (lift) untuk orang atau barang baik yang
digerakan dengan tenaga uiap, listrik, hidrolik, dll
B4 Pesawat angkat (keran angkat, derek, dongkrak,
takel, lir, dll)
B5 Conveyor (ban berjalan, rantai berjalan, dll)
B6 Pesawat angkut (lori, forklift, gerobak, mobil,
truck, cerobong penghantar, dll)
B7 Alat transmisi mekanik (rantai, pulley, dll)
B8 Perkakas kerja tangan(pahat, palu, pisau, kapak,
dll)
B9 Pesawat uap dan bejana tekanan (ketel uap, bejan
uap, pemanas air, pengering uap, botol baja, tabung
bertekanan, dll)
B10 Peraltan listrik (motor listrik, generator,
transformator, ornamen listrik, zekering, sakelar,
sakelar, kawat penghantar, dll)
B11 Bahan kimia (bahan kimia yang mudah meledak
atau menguap, beracun, korosif, uap logam, dll)
B12 Debu berbahaya (debu yang mudah meledak, debu
organic, debu anorganik seperti debu asbes, debu
silica, dll)
B13 Radiasi dan bahan radiaktif (radium, cobalt, sinar
ultra, sinar infra, dll)
B14 Faktor lingkungan ( iklim kerja, tekanan udara,
getaran, bising, cahaya, dll
B15 Bahan mudah terbakar dan benda panas (lak, film,
minyak, kertas, kapuk, uap, dll)
B16 Binatang (serangga, cacing, binatang buas,
bakteri, dll)
B17 Permukaan lantai kerja (lantai, bordes, jalan
pelataran, dll)
B18 Lain-lain (perancah, tangga, peti, kaleng,
sampah, benda kerja, dll)
 Kode C : Type Kecelakaan
C1 Terbentur (pada umumnya menunjukkan kontak
atau persinggungan dengan benda tajam atau
benda keras yang mengakibatkan tergores,
terpotong, tertusuk, dll)
C2 Terpukul (pada umumnya karena yang jatuh,
meluncur, melayang, bergerak, dll)
C3 Tertangkap pada, dalam dan di antara benda
(terjepit, tergigit, tertimbun, tenggelam, dll)
C4 Jatuh dari ketinggian yang sama
C5 Jatuh dari ketinggian yang berbeda
C6 Tergelincir
C7 Terpapar (pada umumnya berhubungan dengan
temperatur, tekanan udara, getaran, radiasi,
suara, cahaya, dll)
C8 Penghisapan, penyerapan (menujuk proses
masuknya bahan atau zat berbahaya ke dalam
tubuh, baik melalui pernafasan atau kulit dan
pada umumnya berakibat sesak nafas,
keracunan, mati lemas, dll)
C9 Tersentuh aliran listrik
C10 Dan lain-lain
 Kode D : Kondisi Yang Berbahaya
D1 Pengamanan yang tidak sempurna (sumber
kecelakaan tanpa alat pengaman, atau dengan
alat pengaman yang tidak mencukupi atau rusak
atau tidak berfungsi, dll)
D2 Peralatan/bahan yang tidak seharusnya
(mesin,pesawat, peralatan atau bahan yang tidak
sesuai atau berbeda dari keharusan, faktor
lainnya, dll)
D3 Kecacatan, ketidak sempurnaan (kondisi atau
keadaan yang tidak semestinya, misalnya kasar,
licin, tajam, timpang, aus, ratak, rapuih, dll)
D4 Pengaturan prosedur yang tidak aman
(pengaturan prosedur yang tidak aman pada atau
sekitar sumber kecelakaan, misalnya:
penyimpanan, peletakan yang tidak aman, diluar
batas kemampuan, pembebanan lebih, faktor
psikososial, dll)
D5 Penerapan tidak sempurna (kurang cahaya,
D7 Iklim kerja yang tidak aman (suhu udara yang
terlalu tinggi atau terlalu rendah, kelembaban
udara yang berbahaya, faktor biologi, dll)
D8 Tekanan udara yang tidak aman (tekanan udara
yang tinggi dan yang rendah, dll)
D9 Getaran yang berbahaya (getaran frekuensi
rendah, dll)
D10 Bising (suara yang intensitasnya melebihi nilai
ambang batas)
D11 Pakaian, kelengkapan yang tidak aman (sarung
tangan, respirator, kedok, sepatu keselamatan,
pakaian kerja dll, tidak tersedia atau tidak
sempurna/cacat/rusak, dll)
D12 Kejadian berbahaya lainnya (bergerak atau
berputar terlalu lambat, peluncuran benda,
ketel melendung, konstruksi retak, korosi, dll)
Kode E menerangkan tindakan yang berbahaya
E1 Melakukan pekerjaan tanpa wewenang, lupa
mengamankan, lupa member tanda/peringatan
E2 Bekerja dengan kecepatan tinggi
E3 Membuat alat pengaman tidak berfuingsi
(melepaslkan, mengubah, dll)
E4 Memakai peralatan yang tidak aman, tanpa
peralatan
E5 Memuat, membongkar, menempatkan, mencampur,
menggabungkan,dan sebagainya dengan tidak
aman (proses produksi)
E6 Mengambil posisi atau sikap tubuh tidak aman
(ergonomi)
E7 Bekerja pada objek yang berputar atau berbahaya
(misalnya membersihkan, mengatur, memberi
pelumas, dll)
E8 Mengalihkan perhatian, menggangu,
sembrono/dakar, mengagetkan, dll
E9 Melalaikan penggunaan alat pelindung diri yang
ditentukan
E10 Lain-lain
 Hubungan Antara Cacad Tetap
Dengan Hilangnya Hari Kerja
LAMPIRAN I: SK DIRJEN PEMBINAAN HUBUNGAN
INDUSTRIAL DAN PENGAWASAN
KETENAGAKERJAAN DEPNAKER R.I
NO.KEP.84/BW/1998 – TTG 8 APRIL 1998
 UNTUK KERUGIAN DARI ANGGOTA
BADAN KARENA CACAT TETAP ATAU
MENURUT ILMU BEDAH
TANGAN DAN JARI-JARI
Amputansi
seluruh atau
Ibu Jari Telunjuk Tengah Manis Kelingking
sebagaian dari
tulang

Ruas ujung 300 100 75 60 50

Ruas tengah - 200 150 120 100

Ruas pangkal 600 400 300 240 200

Telapak 900 600 500 450 400

Tangan sampai
pergelangan 3000
tangan
 KAKI DAN JARI-JARI
Amputansi seluruh
atau sebagaian dari Ibu Jari Jari-jari lainnya
tulang
Ruas ujung 150 35

Ruas tengah - 75

Ruas pangkal 300 150

Telapak 600 350

Kaki sampai pergelangan 2400

 LENGAN
Tiap bagian dari pergelangan sampai siku 3600

Tiap bagian diatas siku sampai sambungan bahu 4500

TUNGKAI
Tiap bagian diatas mata kaki sampai lutut 3000

Tiap bagian diatas lutut sampai pangkal paha 4500

 KEHILANGAN FUNGSI
Satu mata 1800

Kedua mata (dalam satu kasus kecelakaan) 6000

Satu telinga 3600

Kedua telinga (dalam satu kasus kecelakaan0 4500

LUMPUH TOTAL DAN MATI

Lumpuh total menetap 6000

Mati 6000
Perhitungan angka
kecelakaan
PERMENAKER 3 /98
FREQUENCY RATE
SEVERITY RATE

Safety Performance Indicator

 FREQUENCY RATE
(Tingkat kekerapan)

Angka yang menunjukkan banyaknya

kecelakaan per satu juta jam kerja orang
akibat kecelakaan dalam satu tahun
 Rumus : FR  
kecelakaan
X 1.000.000
   jam _ orang

Note : jumlah jam orang adalah jumlah

total jam kerja karyawan setahun ditambah
dengan jam lembur dan dikurangi absen
Contoh :
Suatu perusahaan dengan 500 tenaga kerja,
kegiatan 50 minggu per tahun, 48 jam kerja per
minggu.Jumlah lembur 20.000 jam dan absen
60.000 jam. Mengalami 60 kecelakaan dalam 1
tahun. Berakibat 1 orang meninggal, dan orang
lumpuh total.
Jam orang = [(500x50x48)+20.000-60.000]
= 1.160.000
60 x1.000.000
FR   51,72
1.160.000

Artinya, dalam setahun terjadi kira-kira 52

kecelakaan pada setiap 1.000.000 jam orang.
 SEVERITY RATE
(tingkat keparahan) 
Angka yang menunjukkan jumlah hari yang
hilang per satu juta jam kerja orang akibat
kecelakaan dalam satu tahun
 
Rumus : SR 
 hari _ hilang
X 1.000.000
   jam _ orang
Note :
 Untuk menentukan kerugian hari kerja yang
hilang (konversi) dapat dilihat dalam tabel
lampiran. II Permenaker 03/1998)
 Hari hilang = STMB + Konversi
TERIMA KASIH….