Terapi Cairan dan

Penatalaksanaan Shock

Ns. Marlisa, M.Kep

 Definisi
• Shock adalah kondisi saat mana
transport oksigen (DO2, delivery
O2) ke jaringan gagal memenuhi
kebutuhan metabolik di jaringan
tersebut.
– Kebutuhan > Pemasukan
Gangguan sirkulasi

Syok
Disritmia
Henti Jantung
dll
Faktor Yang Penting Dari Sistem Sirkulasi

Tekanan Darah
Karena diperlukan pressure yang cukup
untuk perfusi organ

Cardiac Output
Karena diperlukan perfusi yang cukup
untuk oksigenasi organ
PRE-LOAD CONTRACTILITY AFTER-LOAD

STROKE VOLUME HEART-RATE

CARDIAC OUTPUT TOTAL

PERIPHERAL
RESISTANCE

BLOOD
PRESSURE
 Types of Shock
• Hypovolemic – most common
• Hemorrhagic, occult fluid loss
• Cardiogenic
• Ischemia, arrhythmia, valvular, myocardial
depression
• Distributive
• Anaphylaxis, sepsis, neurogenic
• Obstructive
• Tension pneumo, pericardial tamponade, PE
 Cardiogenic Shock
 Kontraktilitas
jantung menurun
 Menurunya cardiac
out put
 Meningkatnya
tahanan sistemik
vaskular
kompensasi
 Hypovolemic Shock
 Cardiac out put
menurun
 Filling pressure
menurun
 Tahan pembuluh
darah menurun
 Distributive Shock
• Cardiac out put
normal atau
meningkat
• Tahan pembuluh
darah sistemik
menurun
• Fillig pressure
menurun atau normal
• Sepsis, anafilaksis,
neurogenik
 Obstructive Shock
 Cardiac out out
menurun
 Tahan pembuluh
darah sistemik
meningkat
 Cardiac tamponade,
tension,
pneumothorax
 Cardiogenic Distributive
Shock Shock
Inotropes
Vasopressor ( NE,PE,Adr,Dop)
(Dob,Dop,Adr,Amr)

Release Pump = Pipe = Vascular Blood Pressure

tamponade,etc
Heart

Obstructiv Cardiac Output x SVR

e Shock
Volume =
Blood

Hypovolemic
Fluids
Shock
 TREATMENT CONCEPT OF SHOCK
ENHANCING PERFUSION / OXYGEN DELIVERY

DO2 = CO x CaO2
Cardiac Arterial
output O2
content
Oxygen delivery/DO2 = HR X SV X Hb X S02 X 1.34 + Hb
X paO2

Inotropes Fluids Transfus Partially

e dependent
on FIO2 and
pulmonary
status

13
 Peran terapi cairan dimana?
• Memperbaiki / mengkoreksi volume
intravaskular
• Cairan cukup cardiac out put
cukupsirkulasi normal
• Shock Hipovolemik
– Perdarahan
– Dehidrasi
 Syok
Hipovolemik

Perdarahan %EBV Dehidrasi %BB

EBV: 70 ml/ kg.BB

Blood Loss Fluid Loss

Estimation Estimation

ATLS Score Pierce

< 15% 15-30% 30-40% >40%

3-5% BB 5-8% BB 8-10% BB

Estimated Fluid and Blood Losses Based on
Patient’s Initial Presentation (ATLS)
Class I Class II Class III Class IV
Blood-Loss[ml] ->750 750-1500 1500-2000 >2000

Blood-loss [%BV] ->15% 15-30% 30-40% >40%

Pulse-Rate [x/min.] <100 >100 >120 >140

Blood-Pressure Normal Normal Decreased Decreased

N or
Pulse-Pressure Decreased Decreased Decreased
increased

Respiratory Rate 14-20 20-30 30-35 >35

Urine out-put [ml/hour] >30 20-30 5-15 Negligible

Slightly Anxious and Confused and

Mental status/CNS Midly anxious
anxious confused lethargic

BV = 70 ml/kg 16
 KELAS SHOCK HEMORRHAGIK
Indikator Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
Kehilangan Darah (ml)
< 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
Ex: BB: 70 Kg
Kehilangan Darah
< 15 15 - 30 30 - 40 > 40
(% Volume Darah)
Denyut Nadi (bpm) 60 - 100 100 - 120 120 - 140 > 140
Tekanan Darah Sistolik
Normal Normal Menurun Menurun
(mmHg)
Normal/
Tekanan Nadi (mmHg) Menurun Menurun Menurun
Meningkat
Tingkat Pernafasan(rpm) 12 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35
Haluaran Urin (ml) > 30 20 - 30 5 - 15 Sedikit
Cemas Cemas Cemas/ Bingung/
Status Mental/ SSP
Ringan Sedang Bingung lesu
Kristaloid & Kristaloid
Resusitasi Cairan Awal Kristaloid Kristaloid
Darah & Darah
FLUID REPLACEMENT
3 : 1 Rule
Class I Crystalloid
Class II Crystalloid
+ Colloid ?
Class III Crystalloid
+Colloid, Blood
Class IV Crystalloid
+Colloid, Blood
18
 RESUSITASI VOLUME CAIRAN
BERDASARKAN KELAS PERDARAHAN
• Tentukan EBV (Estimate Blood Volume):
70 cc X BB Kg
• Tentukan PBL (Percentage Blood Loss):
Kelas perdarahan-TTV
• Tentukan EBL (Estimate Blood Loss):
EBV X PBL
• Berikan resusitasi cairan:
 Kristaloid : 3 X EBL
 Koloid/Darah : 1 X EBL
 Kombinasi
ASUHAN KEPERAWATAN SHOCK:
RESUSITASI VOLUME CAIRAN
 ASUHAN KEPERAWATAN SHOCK:
RESUSITASI VOLUME DARAH

1. Whole Blood (WB): ∆Hb x BB x 6

Seluruh komponen darah

2. Packed Red Cell (PRC): ∆Hb x BB x 3

Endapan sel darah merah

Keterangan:
∆Hb = Hb Optimal – Hb Pemeriksaan
BB = Berat Badan
 ASUHAN KEPERAWATAN SHOCK:
EVALUASI VOLUME CAIRAN

Monitor Respon !

 Perbaikan Perfusi
Akral hangat, nadi < 100 & lebih
besar, tekanan darah dbn, tekanan
nadi dbn, CRT < 2 dtk, RR 12-20
rpm, kesadaran membaik
 Paling Baik Pantau Urin
 ASUHAN KEPERAWATAN SHOCK:
EVALUASI VOLUME CAIRAN

Respon :
 Baik : perdarahan terkontrol
 Sementara ( darah  OK sito)
 Buruk/tidak ada ( OK sangat sito )

Bila respon terhadap cairan tidak baik, selalu

pertimbangkan kemungkinan syok non-
hemoragik
 Kasus
• Pasien laki-laki, 30
tahun, 60 kg, datang ke
IGD dibawa masyarakat
dengan luka robek di
kaki kanan. TD : 80 per
palpasi, nadi lemah 140
x/menit, RR 36 x/menit,
pasien tidak sadar
 Apa yang harus dilakukan pertama
sekali?
• PEKERJAAN DIBIDANG ;Jika ada luka yang terbuka
GAWAT DARURAT HARUS segera lakukan balut tekan
DILAKUKAN SEBAGAI TIM didaerah luka
• Cari kegawat daruratan
yang mengancam
• Pastikan
1, Airway (jalan napas)
BEBAS?
2, Breathing (pernapasan) :
Perlu napas bantu?
3. Circulation (sirkulasi ) :
Shock??
 Pola kerja penanganan
shock perdarahan
Penderita datang dengan
perdarahan

Pasang infus jarum kaliber Ukur tekanan darah, hitung

besar (16G, 18G), ambil nadi, nilai perfusi, produksi urine
sample darah+ posisi shock

Tentukan estimasi jumlah

perdarahan, minta darah

Guyur cepat Ringer Laktat atau NaCl

0.9% [hangat, 390C] 3x prakiraan lost- evaluasi
volume [1-2 liter]
27
 SIRKULASI NORMAL
• Perfusi perifer 
hangat, kering
• Warna akral  pink
/ merah muda
• Capillary refil 
< 2 dtk, bandingkan
tangan time
pemeriksa
Posisi syok

ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc darah

dari kaki pindah ke
sirkulasi sentral
ASUHAN KEPERAWATAN SHOCK:
EVALUASI VOLUME CAIRAN

Bila Respon Buruk :

 Perdarahan berlanjut ?
 Cari sumber perdarahan

Ada : Terapi Tidak ada :

Bukan hemorhagik !
 Kristaloid Koloid

Hipotonik Isotonik Hipertonik Buatan Alamiah

• NaCl 0,45% • NaCl 0,9% • NaCl 3% • Gelatin • Albumin

• RL • NaCl 7,5% • Dekstran • 5%,
20%,
• Ringer asetat • HSL • HES
25%
(Totilac)
• BM 40.000 :
(Expafusin)
• BM 200.000
(Fima HES)

Isotonic – osmolalitas cairan = plasma

Hypotonic - osmolalitas cairan < plasma
Hypertonic - osmolalitas cairan > plasma
 PRACTICAL ASPECTS

• Darah jika diganti dengan kristaloid 3 atau 4 : 1

– Cth kehilangan darah 500 cc diganti dengan kristalod
300 cc atau 400 cc
– Oleh karena hanya1/3 atau 1/4 kristaloid saja yang
bertahan dalam pembuluh darah selebuhnya masuk
ke intertisial

• Koloid bertahan lama dalam pembuluh darah

(bahkan sampai 16 jam T1/2 kemudian akan
masuk ke intertisial fluid)

• Darah jika diganti dengan koloid 1:1

 PRACTICAL ASPECTS
• Crystalloids should be considered the initial
resuscitation fluid of choice;
– Colloids are appropriate for resuscitation in conjunction
with crystalloids when blood products are not immediately
available;
– Once the diagnosis of severe hypovolemia with or without
shock is established, treatment is centered on rapid
correction of the intravascular fluid deficit via crystalloid
infusion;
– Red blood cells should be used if there is ongoing
hemorrhage or severe anemia.
– There are no strong data to support the routine use of
colloid-based solutions, including albumin, in the
management of severe hypovolemia.
 PEMILIHAN JENIS CAIRAN
KRISTALOID

Keuntungan: Kerugian:
– Murah – Edema paru
– Mudah didapat – Memerlukan 2-3 kali
– Resiko overload volume darah yg
kecil hilang
– Reaksi alergi tidak – Hanya 15-30 menit
ada dlm pembuluh darah

35
 PEMILIHAN JENIS CAIRAN
KOLOID
– Darah : PRC, Whole blood
– Plasma dan komponennya: Albumin 5% dan
25%, Fresh Frozen, plasmanate dll
– Koloid sintetik : BM 40.000 – 400.000
• Poligelin (gelafundin, haemacell)
• Dextran ( 40 - 10%, dan 70 - 6%)
• Hetastarch (Expafusin 6%)
EFEK YANG TIDAK DIINGINKAN

• Alergi dan anafilaktoid

• Menetap dalam jaring dan metabolisme tidak
lengkap
• Efek pada hemostatik
• Gagal ginjal akut
• Masalah pada waktu cross match
• Overload

37
 Albumin infusion
100 ml L of Albumin 25%

Hemorrhagic shock
increases intravascular Burn
Reserved for patients
in whom ISF expanded
but intravascular and
albumin is severely
depleted
ICF ISF Plasma

300-600 ml over 30-60 min

Ref. Evan R. Geller. Shock & Resuscitation. McGraw Hill, 1993. p 221
 infus isotonic

1L

PENINGKATAIN intertisial

 Mengisi ruang
intersisiel
cis cint plasma

800 ml 200 ml
Can J Anaesth. 2007;54(6):414-9
 Infus hipertonik
 Lebih efisien
1L dalam mengisi
ruang intravaskuler
dibanding isotonik
IVF

ICF ISF Plasma

40 : 15 : 5

Can J Anaesth. 2007;54(6):414-9

 Plasma Expander infusion
500 m L of Dextran
Gelatin
HES

increases intravascular Hemorrhagic shock

DSS
Loading reg anes

ICF ISF Plasma

750 ml at 1 hour; 1050 ml at 2 hr

Ref. Evan R. Geller. Shock & Resuscitation. McGraw Hill, 1993. p 225