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Foto mosca
Analogia o mortalidade
A cada 20 segundos morre uma pessoa
por tuberculose no mundo

http://www.who.int/features/factfiles/tb_facts/en/index2.html
Infecção e Adoecimento
TRATAMENTO
 Tuberculose - Tratamento
De acordo com os princípios básicos do
tratamento da tuberculose, qual alternativa
é verdadeira?

A associação medicamentosa serve para

evitar mutação do bacilo da tuberculose e
com isto evitar e resistência as drogas

A fase de ataque objetiva uma redução

significativa dos bacilos, enquanto a de
manutenção, a eliminação persistente

Tratamento regular (adesão) não interfere

na resistência adquirida
 Tuberculose - Tratamento
Princípios gerais do tratamento
1 Associação medicamentosa
Proteção cruzada para evitar a resistência bacilar

2 Regime prolongado e bifásico

Fase de ataque - redução da população bacilar
Fase de manutenção - eliminação de persistentes

3 Tratamento regular (adesão)

Proteção da resistência adquirida
Garantia de cura duradoura da doença

Hisbello Campos
 Tuberculose - Tratamento
Populações bacilíferas e aerobiose
intra crescimento
cavitária geométrico

intracelular
(macrófago)
extracelular
(granuloma)

crescimento crescimento
lento intermitente
 Tuberculose - Tratamento
Populações bacilíferas e atividade das drogas
população
cavitária

população
intracelular

RMP população
intracáseo
RMP
SM
PZA
INH RMP
INH INH
(EMB) EMB (PZA)

crescimento crescimento
crescimento intermitente
geométrico lento
 Tuberculose - Tratamento

Associação de drogas como proteção para

a resistência do M. tuberculosis

“FOGO CRUZADO”
RMP 6
10
106bacilos
bacilos resistentes
resistentes aa INH
INH

+
14
RMP+INH
RMP+INH == 10
1014 bacilos
bacilos resistentes
resistentes
8
10
108 bacilos
bacilos resistentes
resistentes aa RMP
RMP
INH

Dalcolmo MP, Tese de Doutorado, 1999.

 Mutantes naturalmente
Medicamentos anti-TB
resistentes
Rifampicina 1:108 bacilos
Isoniazida 1:106 bacilos
Pirazinamida 1:104 bacilos
Etambutol 1:106 bacilos
Estreptomicina 1:106 bacilos
Quinolonas 1:106 bacilos
R+H 1:1014 bacilos
R+H+Z 1:1018 bacilos
R+H+Z+E 1:1024 bacilos
Associação Medicamentosa
“Fogo
Rifampicina
1:108 bacilos resistentes
cruzado”
+
Isoniazida
1:106 bacilos resistentes 1 bacilo resistente

+ em
Pirazinamida
1:104 bacilos resistentes
1024 bacilos

+
Etambutol
1:106 bacilos resistentes
 Tuberculose - Tratamento
Crescimento bacilar e fases do tratamento

Crescimento Tratamento prolongado e bifásico

geométrico
Crescimento lento

1om 2om
3om 4om 5om 6om

Fase de ataque Fase de manutenção

Transmissibilidade Cura efetiva

Morbidade e duradoura da doença.
Resistência
Hisbello Campos
 Tuberculose - Tratamento

Características do bacilo
importantes para a quimioterapia
1 Aeróbio estrito:
Crescimento de acordo com a oferta
deO2

2 Crescimento lento:
Recaídas, recidivas e tratamento prolongado

3 Alta percentagem de mutantes resistentes:

Exige esquemas com associação de drogas
 Tuberculose - Tratamento
Paciente virgem de tratamento, na cultura
pré tratamento apresenta resistência apenas
a rifampicina e isoniazida. Qual sua
classificação conforme perfil de resistência?

Paciente não pode ser classificado como

TBMR

TBMR adquirida

TBMR primária
 Tuberculose - Tratamento
Tipos de resistência do M.tuberculosis
Multi-
resistência a R+H (TBMR)
resistência resistência extrema (XDR)

Resistência transmissão para paciente

primária sem tratamento anterior

Resistência seleção por problemas no tratamento

adquirida (potência baixa-abandono-irregularidade)

Resistência
resultado de mutação genética natural
natural
 Inquéritos Nacionais de Resistência aos
medicamentos anti-TB

Período Medicamentos
(resistência primária)
H R RH
1º Inquérito (1995-97) 4,4 1,3 1,1
2º Inquérito (2007-08) 6 1,5 1,4

Fonte: Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1) : 76-81

Comunicação do autor, III Encontro Nac. TB 2008P
Tuberculose - Tratamento

OMS, 2009
 Tuberculose - Tratamento

Receita para XDR TB

Uso inapropriado de fármacos de 2ª linha

em doente com falência terapêutica aos
fármacos de 1ª linha.

Transmissão da infecção aos contactos que

adquirem XDR TB primária.
 Tuberculose - Tratamento
Características do serviço de saúde
Características dos Vulnerabilidade Potencial resultado
serviços de saúde negativo
Várias estruturas de Falha de comunicação Diagnóstico tardio da
serviços de saúde TB
Inexistência de prática Multiplicidade de Dificuldade de
da medicina baseada em estratégias de controle; resultado
protocolos tratamento terapêutico imprevisível
Não existe política Os erros não são Os erros não são
demonitoramento e detectados nem corrigidos
avaliação discutidos
Não existe estratégia Tratamentos Desenvolvimento de
de procura do doente incompletos, abandonos, resistências
não aderente retratamentos
Rotatividade das Insuficiente Baixa
pessoas que trabalham conhecimento, detecção,esquemas
em tuberculose capacitação e inadequados, não
experiência detecção de erro.
 Tuberculose - Tratamento
Pac. feminina, 27 anos, vendedora. Há 3 meses com tosse e escassa
expectoração, mal estar vespertino e alguns picos de temperatura entre
37,5º e 37,8ºC. Tem suado à noite e emagreceu 2 kg neste período.
Nega outras doenças, tabagismo ou contato com TB.
Exame físico: 37ºC . Corada, hidratada.
Exame segmentar sem particularidades.
Escarro: 2 amostras BAAR negativas.
PPD:15 mm.
Qual a conduta mais adequada
para paciente?
Tratar como TB pulmonar
Solicitar cultura de escarro e
aguarda resultado para início da
terapêutica
Iniciar quinolona
Fonte: Dr. Dante L. Escuissato
 Tuberculose - Tratamento
Infecção - uma transmissão bem sucedida

Nidação do bacilo no
alvéolo

Fagocitose pelo
macrófago alveolar
 Tuberculose - Tratamento

Tuberculose pulmonar escarro negativo

Critérios Probabilísticos de Diagnóstico
 Clínicos:
• Tosse
• Febre
• Sudorese Permitem
• Perda de peso iniciar o
 Radiológico: tratamento
quando
• Localização
baciloscopia
• Característica
negativa
• Evolução
 Prova tuberculínica Positiva
 Tuberculose - Tratamento
Clínica e Radiografia sugestivas
BK 2 amostras Negativas
BK (-) Escarro induzido BK (+)

TB provável TB não provável Tratamento

Cult BAAR Investigar outra doença

Teste terapêutico

Melhora ou Manutenção dos sintomas

Cultura (+) e Cultura (-)

Confirma o diagnóstico e conclui o tratamento

 Tuberculose - Tratamento
Paciente BD, 29 anos, em tratamento regular para tuberculose
com Esquema Básico.
Baciloscopia de controle do segundo mês positiva (+), sendo a
pré-tratamento (++).

Qual a conduta mais adequada?

Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade

e manter esquema em uso

Introduzir estreptomicina

Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade

e introduzir esquema de TBMR
 Tuberculose - Tratamento
Esquemas atuais para tratamento da TB
Esquema Esquema de falência /
Básico multirresistência
1ª fase (ataque) – 2 meses 1ª fase (ataque) – 6 meses
 Rifampicina  Estreptomicina
 Pirazinamida
 Isoniazida
 Etambutol
 Pirazinamida
 Levofloxacina
 Etambutol  Terizidona
2ª fase (manutenção) – 4 meses 2ª fase (manutenção) – 12 meses
 Rifampicina  Etambutol
 Isoniazida  Levofloxacina
 Terizidona

Esquemas Esquemas
Especiais Individualizados
FONTE: Jorge Rocha
 Esquema básico (EB) para o tratamento da TB
(adultos e adolescentes)
Regime Fármacos Faixa de peso Unidades/dose Meses

20 a 35 kg 2 comprimidos
RHZE
2RHZE 150/75/400/275 mg

comprimido
36 a 50 kg 3 comprimidos 2
Fase intensiva em dose fixa
combinada
> 50 kg 4 comprimidos
1 comp. ou cáps.
20 a 35 kg 300/200 mg
4RH RH 1 comp. ou cáps.
300/200 ou
150/100 mg 36 a 50 kg 300/200 mg + 1 comp. ou 4
Fase de
manutenção comprimido ou cáps. 150/100 mg
cápsula
2 comp. ou cáps.
> 50 kg 300/200 mg

Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

 Indicações do Esquema Básico (EB)

Caso novo: (*) de todas as formas de TB pulmonar e

extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou não pelo
HIV

(*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por

menos de 30 dias.

Retratamento: recidiva (*) ou retorno após abandono

(*) Adoecimento por TB após tratamento anterior com Esquema I ou EB
com cura, independentemente do tempo em que esse primeiro episódio
ocorreu.

Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

Esquema de Multirresistência
 Tuberculose - Tratamento

FONTE: Jorge Rocha

 Tuberculose - Tratamento

Hierarquização da atenção à TB
Referência Terciária
Esquemas Especiais Centro de Referências Hospitais
Esquemas individualizados

Referência Secundária Policlínica Policlínica

Esquemas Especiais

UBS UBS UBS

Atenção Primária à
Saúde
Esquema Básico PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF

FONTE: Jorge Rocha

 Atenção Básica
Indicar e prescrever o EB, acompanhando o tratamento dos casos
confirmados bacteriologicamente sob TDO e realizando mensalmente as
baciloscopias de controle até o final do tratamento.

Identificar precocemente a ocorrência de efeitos adversos, conduzindo e

orientando os casos que apresentem efeitos considerados “menores”.

Receber os casos contra-referenciados para acompanhamento e TDO

compartilhado.

Encaminhar para a unidade de referência os casos nas seguintes situações:

• casos com forte suspeita clínico-radiológica e baciloscopias negativas;
• casos de difícil diagnóstico;
• casos de efeitos adversos “maiores”;
• falência;
• qualquer tipo de resistência;
• casos com evolução clínica desfavorável.

Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
 Referência Secundária
Estabelecer diagnóstico diferencial de TB pulmonar negativa à baciloscopia, casos
com apresentação radiológica atípica e formas extrapulmonares.

Garantir o TDO para os casos indicados, podendo ser realizado na própria

referência ou na Atenção Primária (supervisão compartilhada).

Avaliar criteriosamente os casos encaminhados com persistência de

baciloscopia positiva no 4º mês:
• má adesão ao esquema básico iniciar TDO e aguardar Cultura e TS
• resistência as drogas (falência) encaminhar à referência terciária

Encaminhar casos com qualquer tipo de resistência à referência terciária.

Contra-referenciar casos para início ou continuidade de tratamento

(encaminhamento com resumo clínico e resultados de exames).

Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
 Referência Terciária
Diagnosticar e tratar todos os casos com qualquer resistência
(monorresistência, polirresistência, TBMR e TBXDR), realizando
mensalmente os exames de controle.

Garantir o TDO para todos os casos, podendo ser feito na própria

referência ou na Atenção Básica (supervisão compartilhada).

Identificar precocemente os efeitos adversos aos medicamentos de 2ª

linha e de reserva, adequando o tratamento quando indicado.

Enviar o cartão do tratamento supervisionado à Atenção Básica, além de

todas as orientações que se fizerem necessárias .

Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
 Tuberculose - Tratamento
O resultado do teste de sensibilidade do paciente BD
foi resistência a Rifampicina e a Isoniazida.

Qual a conduta mais adequada na UBS?

Iniciar esquema de multirresistência

Encaminhar para referência, mantendo o uso do

esquema básico

Manter esquema básico em uso, pois paciente

encontra-se clinicamente estável
 Tuberculose - Tratamento
Paciente caso novo de TB em uso de esquema básico
abandonou o tratamento do 4º para o 5º mês de
tratamento. Seis meses depois, o agente comunitário de
saúde o encontra pela rua e marca uma consulta com a
equipe do PCT.
Qual a conduta mais adequada?
Solicitar baciloscopia, cultura de escarro com teste de
sensibilidade e reiniciar esquema básico

Solicitar baciloscopia, cultura de escarro com teste de

sensibilidade e iniciar esquema de falência

Acompanhamento clínico radiológico, pois o paciente

encontra-se assintomático
 Tuberculose - Tratamento
ABANDONO
RETORNO APÓS ABANDONO

doença em atividade
(clínica e radiológica)

sim não

cultura/ identificação/TS observação

Retorna ao início do sistema

Esquema Básico

FONTE: Jorge Rocha

 Tuberculose - Tratamento
CURA

RECIDIVA

cultura /identificação/TS

Retorna ao início do sistema

Esquema Básico

FONTE: Jorge Rocha

 Tuberculose - Tratamento

Paciente TB com
Tratamento
comprovação
na UBS
laboratorial

Paciente com
diagnóstico sugestivo Tratamento
(teste terapêutico), na referência /
complicação no UBS acompanhando
tratamento ou em conjunto
esquema especial
 Tuberculose - Tratamento

“A cura da tuberculose
depende mais do que o
paciente tem em sua mente,
do que o que tem em seu
pulmão.”

Dr. William Osler