ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑ

ΚΟΥΡΗ ΜΑΡΙΑ
ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΟΣ
6/7/2016
Ιστορική αναδρομή
«Αναφυλαξία» χρησιμοποιήθηκε το
έτος 1902 από τους Richet (βραβείο Νόμπελ
1913) και Portier.
Συγκεκριμένα χορηγήθηκε σε σκύλους τοξίνη από θαλάσσια
ανεμώνη (ζώο της θάλλασας).
Όταν μετά από μερικές μέρες χορήγησαν μια δεύτερη δόση
από την τοξίνη, με έκπληξή τους παρατήρησαν ότι τα σκυλιά
πέθαναν αμέσως.
Η αντίδραση αυτή ονομάστηκε αναφυλαξία για να καταδείξει
το αντίθετο της προφύλαξης
(ana=against,phylaxis=protection)

O Ιπποκράτης  περιέγραψε πρώτος ανεπιθύμητες

αντιδράσεις από τροφές 2000 χρόνια πριν.
Ιστορική αναδρομή
1936: 50% των αναφυλακτικών αντιδράσεων οφείλονταν
στους ετερόλογους αντιορούς (π.χ. έναντι της τοξίνης του
τετάνου, διφθερίτιδας)

1940: πενικιλλίνη

1970: 75% των θανατηφόρων αναφυλακτικών αντιδράσεων

οφείλονταν στην πενικιλλίνη / ιωδιούχα σκιαγραφικά

Τα τελευταία χρόνια:
 δηλητήρια υμενοπτέρων,
 τροφικά αλλεργιογόνα

Το 2001 στις ΗΠΑ (πληθυσμός 300 εκατ.) υπολογίζονται

περίπου 84.000 περιπτώσεις αναφυλαξίας και 500-1000
θάνατοι κάθε χρόνο
 Επιδημιολογία
 Πληθυσμιακές μελέτες εκτιμούν το ποσοστό αναφυλαξίας σε
δυτικές κοινωνίες 4-50/100.000 κατοίκους /έτος
 Αυστραλία 8/100.000
 Αγγλία 3,6 /100.000
 Ευρώπη 1,5-7,9/100.000/έτος

 Υποδιάγνωση: 57% αναφυλαξίας δεν αναγνωρίζεται στα

επείγοντα!!!  επιπολασμός πιθανόν μεγαλύτερος

 2010: ΕΥΡΩΠΑΙΚΟ ΔΙΚΤΥΟ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑΣ

 Θάνατοι από αναφυλαξία: θεωρούνται σπάνιοι

 Γεν πληθυσμός: 0,33-0,64/1.000.000/έτος
 Ανά νοσοκομειακή εισαγωγή:
 1/1000 σε αναφυλαξία από τροφές
 11/1000 αναφυλαξία από άλλα αίτια
 Τα παιδιά δείχνουν να έχουν αύξηση σε τροφική
αναφυλαξία

 10 ετής μελέτη στην Αυστραλία έδειξε ότι τα παιδιά

ηλικίας 0-4 ετών έχουν πενταπλάσια αύξηση (από 39 σε
193/million) σε νοσοκομειακές εισαγωγές λόγω τροφικής
αναφυλαξίας

 Συγκριτικά με πολλές δεκαετίες πριν,τα περιστατικά

αναφυλαξίας έχουν τουλάχιστον διπλασιαστεί (!!!) για
λόγους οι οποίοι δεν είναι πλήρως κατανοητοί

 Μελέτη Αγγλίας επταπλάσια αύξηση από 5/million σε

36/million σε νοσοκομειακές εισαγωγές για αναφυλαξία
(έτη μεταξύ 1990-2005)
Τι είναι η αναφυλαξία;
Μια σοβαρή δυνητικά επικίνδυνη για τη ζωή συστηματική
αλλεργική αντίδραση που προκύπτει ξαφνικά μετά την επαφή
με αλλεργιογόνο ουσία

συνήθως... IgE-μεσολαβούμενη απελευθέρωση μεσολαβητών

από τα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα
National Institute of Allergy and Infectious Diseases/Food Allergy
and Anaphylaxis Network (NIAID/FAAN)
Ευάλωτες ομάδες για αναφυλαξία

 Βρέφη- διαγνωστικό πρόβλημα

 Έφηβοι- συμπεριφορά
 Έγκυες
 Ηλικιωμένοι – καρδιακές παθήσεις, β-αναστολείς α-ΜΕΑ
 Ασθενείς με μη ελεγχόμενο άσθμα
 Ασθενείς με καρδιαγγειακές παθήσεις
 Μαστοκυττάρωση
World Allergy Organization Anaphylaxis
Guidelines: 2013 Update of the Evidence Base Int Arch Allergy Immunol 2013;162:193–204
 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑΣ
Excess endogenous production of histamine
syndromes
Anaphylaxis to exogenously
Systemic mastocytosis
administered agents
Urticaria pigmentosa
Physical factors
Basophilic leukemia
Exercise
Acute promyelocytic leukemia (tretinoin treatment)
Cold, heat, sunlight
Hydatid cyst
Idiopathic Non-organic disease
Vasodepressor reactions Panic attacks
Flush syndromes Munchausen stridor
Carcinoid Vocal cord dysfunction syndrome
Menopause Globus hystericus
Chlorpropamide–alcohol Undifferentiated somatoform anaphylaxis
Medullary carcinoma thyroid Miscellaneous
Autonomic epilepsy Hereditary angioedema
‘Restaurant syndromes’ ‘Progesterone’ anaphylaxis
Monosodium glutamate (MSG) Urticarial vasculitis
Sulfites Pheochromocytoma
Scrombroidosis Hyper-Ιg E syndrome
Other forms of shock Neurologic (seizure, stroke)

Hemorrhagic Pseudoanaphylaxis

Cardiogenic Red man syndrome (vancomycin)

Capillary leak syndrome
Endotoxic
Διαχείριση της αναφυλαξίας στο ιατρείο: κατάλογος του
αναγκαίου υλικού και φαρμάκων
 stethoscope and sphygmomanometer
 tourniquets, syringes, needles (including large
bore 14-gauge)
 injectable epinephrine (adrenaline) 1:1000
 oral airway and endotracheal tubes
 oxygen, and equipment to administer it
 diphenhydramine (or similar) injectable
antihistamine
 corticosteroids for IV injection
 vasopressor (eg dopamine, noradrenaline)
 glucagon
 automatic defibrillator
Η ταχύτητα είναι ζωτικής σημασίας :
 αξιολόγηση των αεραγωγών , την αναπνοής , της
κυκλοφορίας και του επιπέδου συνείδησης
 επινεφρίνη , IM στον πρόσθιο πλάγιο μηρό
 0.3 - 0.5 mL από 1:1000 διάλυμα (κυκλοφορεί έτοιμο στο
εμπόριο σε όλα τα κράτη) (0.01 mg/kg in children);
 Επανάληψη κάθε 5-15 min εάν χρειάζεται

Δευτερογενή μέτρα
 ασθενής σε οριζόντια θέση και ανύψωση των κάτω άκρων
 Γρήγορη χορήγηση μεγάλης ποσότητας φυσιολογικού
ορού για αύξηση του όγκου
 διατήρηση των αεραγωγών ( τραχειοσωλήνας ή
κρικοθυρεοτομή)
 οξυγόνο στα 6 - 8 λίτρα / λεπτό
 Επινεφρίνη !!!!!!!!

 Αντιισταμινικά(π.χ. 1 amp Fenistil σε 100ml

NaCl, αργή έγχυση διάρκειας 20 λεπτών)
βελτιώνουν τον κνησμό και τη δερματική
συμπτωματολογία
δεν παίζουν ρόλο στην αναστροφή του βρογχοσπάσμου
και του σοκ!!!

 Κορτικοστεροειδή :
 βελτιώνουν την παρατεταμένη συμπτωματολογία και
τη διφασική αντίδραση
δεν παίζουν ρόλο στην ταχεία αντιμετώπιση της
αντίδρασης!!!!!
 Ρανιτιδίνη 50mg(1 amp. Zantac των 2 ml=50 mg
ρανιτιδίνης) σε ενήλικες και 12,5-50 mg σε παιδιά

 Για τον βρογχόσπασμο:

 σαλβουταμόλη 2,5mg-5mg σε 3 ml NaCl μέσω
νεφελοποίησης(Aerolin nebules=salbutamol sulphate 2,5mg/2,5ml)

Σε ανθεκτική υπόταση…
-ντοπαμίνη 400mg se 500 ml NaCl, i.v 2-20μg/kg/min
-γλυκαγόνο, 1-5 mg (20-30μg/kg,max 1 mg σε παιδιά),i.v πάνω
από 5 λεπτά ακολούθως συνεχής i.v έγχυση 5-15μg/min
-methylprednisolone 1-2 mg/kg/24h
-κυανό του μεθυλενίου1%,
- 1,5mg/kg σε 100ml 5% dextrose
 Στις έγκυες εκτός της άμεσης χορήγησης αδρεναλίνης,
παρέχουμε
o Επιπλέον οξυγόνο
o Τοποθέτηση στην αριστερή πλευρά του σώματος έτσι
ώστε η κυοφορούσα μήτρα να μην συμπιέζει την κάτω
κοίλη φλέβα εμποδίζοντας έτσι την φλεβική επιστροφή
στην καρδιά
o Διατήρηση ΣΑΠ >ή= 90mmHg για εξασφάλιση επαρκούς
αιμάτωσης του πλακούντα
o Monitoring μητέρας-βρέφους
o Όταν απαιτείται καρδιοπνευμονική ανάνηψη σε
τελειόμηνη έγκυο,συνεχείς συμπιέσεις στο στήθος μπορεί
να είναι δύσκολες. Επείγουσα καισαρική τομή είναι
μερικές φορές απαραίτητη
 Η κατευθυντήρια γραμμή για ενδοφλέβια
αναπλήρωση υγρών χρησιμοποιώντας
κρυσταλλοειδές φυσιολογικό αλατούχο
διάλυμα , και όχι κολλοειδές , παραμένει
τρέχουσα .

Σε μια Cochrane ανασκόπηση των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων

μελετών σχετικά με χορήγηση κρυσταλλοειδών έναντι κολλοειδών σε
χιλιάδες χειρουργικούς ασθενείς που χρειάζονται αναπλήρωση του όγκου
διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση κολλοειδούς δεν σχετίζεται με αυξημένη
επιβίωση.
mg/kg per 24hr
 Περίοδος παρακολούθησης
Η αναγνώριση ότι μερικές φορές μπορεί να συμβούν
διφασικά επεισόδια μας βάζει στην σκέψη παρακολούθησης
του ασθενούς για ένα διάστημα 8-24 ωρών μετά την
υποχώρηση των συμπτωμάτων.

Ενδείξεις παρατεταμένης παρακολούθησης:

-Μέτρια προς σοβαρή αντίδραση
-Ασθενεις με άσθμα
-Αλλεργιογόνο που πιθανόν ακόμη απορροφάται (κατάποση)
-Ιστορικό παλαιότερης διφασικής αντίδρασης
Οδηγίες για μετά το επεισόδιο

Σε όλους τους ασθενείς:

◦ πρέπει να χορηγείται αυτοενιέμενη αδρεναλίνη
και
◦ Να γίνεται επίδειξη της σωστής χρήσης της σε
περίπτωση ανάγκης.

Εκτίμηση από αλλεργιολόγο

Medic-Alert bracelet
ΠΟΤΕ ΧΟΡΗΓΩ ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗ;
Η ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ
ΑΜΕΣΑ
ΜΟΛΙΣ ΔΙΑΓΝΩΣΘΕΙ Η ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑ
Η’
ΥΠΑΡΧΕΙ ΙΣΧΥΡΗ ΥΠΟΨΙΑ
ΕΞΕΛΙΣΣΟΜΕΝΗΣ ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑΣ!!!!
Προβλήματα στη χορήγηση αδρεναλίνης σε επίπεδο
αντιμετώπισης περιστατικών στην κοινότητα
Πτωχή χρήση, ανεπιτυχής χορήγηση κατά την ένεσή της,
καθυστέρηση στη χορήγηση, ανεπαρκής δόση, ακατάλληλη οδός
χορήγησης.

 Σε νεκροψία περιστατικών με αναφυλακτικές αντιδράσεις

62% έλαβαν αδρεναλίνη,
ενώ μόλις στο 14% χορηγήθηκε προ αναπνευστικής ανακοπής.

 Αντίστοιχα, σε 32 περιπτώσεις θανατηφόρας αντίδρασης

σε λήψη ξηρών καρπών:

12 δεν έλαβαν καθόλου αδρεναλίνη 10 δεν έλαβαν εγκαίρως

4 έλαβαν εγκαίρως αλλά απεβίωσαν 6 άγνωστης έκβασης
Πώς χορηγείται η αδρεναλίνη;

Ενδομυικά

(βελόνα 19-21G σε σύριγγα

ινσουλίνης)
Ενδομυική Χορήγηση
ένεση αδρεναλίνης και
(epi-pen)
8+2 λεπτά
έναρξη δράσης

Υποδόρια
χορήγηση 34+ 14 ( 5- 120) λεπτά

Χρόνος σε λεπτά για C-max μετά την ένεση

Δόση σε παιδιά
Δόση σε ενήλικα

Ο,3-ο,5 mg

(300-500μg)
Παρενέργειες από τη συνήθη δόση
αδρεναλίνης
Συμπτώματα μη ανησυχητικά
μικρής διάρκειας:
◦ Τρόμος
◦ Ανησυχία
◦ Αίσθημα παλμών
◦ Ζάλη
◦ Κεφαλαλγία
◦ ωχρότητα
 Η αδρεναλίνη δεν αντενδείκνυται εάν
υπάρχει καρδιαγγειακή νόσος (γνωστή
ή υποψία της) αν και απαιτείται
προσοχή.

 β1 υποδοχείς αυξάνει την αιμάτωση

στην καρδιά!!!!
◦ Λόγω…αύξησης χρόνου διαστολής σε
σχέση με τη συστολή
 Ενδοφλέβια
χορήγηση μόνο από
εξειδικευμένο προσωπικό
δηλαδή
Αναισθησιολόγοι -
ιατροί μονάδων εντατικής
θεραπείας!!!!!
Περιστατικό
 Γυναίκα 38 ετών
 Επάγγελμα: Οικιακά
 Διαμονή: Αγρίνιο

Αιτία προσέλευσης στον αλλεργιολόγο

Διερεύνηση αναφερόμενου οξέος
επεισοδίου με δερματικές βλάβες, με
συμπτώματα από το αναπνευστικό και
απώλεια αισθήσεων.
Παρούσα νόσος

 Αιφνίδια έναρξη συμπτωμάτων στις 7:30 το πρωί, τον Ιανουάριο

του 2006 με:

 κνησμό παλαμών-πελμάτων
 Στη συνέχεια:
◦ ανώδυνο αμφοτερόπλευρο οίδημα βλεφάρων
◦ ερυθρότητα προσώπου
◦ γενικευμένο δερματικό εξάνθημα, κνησμώδες, διαμέτρου λίγων cm,
πομφώδες, συρρέον με εικόνα γεωγραφικού χάρτη

 σε 5min από την έναρξη του επεισοδίου

◦ δύσπνοια, συριγμός, βήχας

 και σε 10min από την έναρξη του επεισοδίου

◦ αίσθημα ζάλης, ψύχος στα άκρα και ολιγόλεπτη απώλεια αισθήσεων
Συνέχεια
 30 min πριν
◦ είχε πιεί καφέ και είχε φάει
αρτοσκευάσματα με επικάλυψη από
σουσάμι.
 15 min πριν
◦ λήψη κάψουλας ομεπραζόλης (Losec)
λόγω ιστορικού έλκους 12δακτύλου

 Μεταφέρθηκε στο Νοσοκομείο σε 15

min από την έναρξη των
συμπτωμάτων.
Αντιμετώπιση στο
Νοσοκομείο
 Σύμφωνα με σημείωμα από τους ιατρούς είχε:
 δερματικό εξάνθημα
 αρτηριακή πίεση 80/40 mmHg
 συριγμό σε όλα τα πνευμονικά πεδία.

 Θεραπευτικά έγιναν:
◦ ενδοφλέβια οδός και χορήγηση υγρών
◦ υποδόρια αδρεναλίνη,
◦ Ο2 και σαλβουταμόλη μέσω νεφελοποιητή
◦ ενδοφλέβια κορτικοστεροειδή (SoluΜedrol), αντιϊσταμινικά
(Fenistil) και ρανιτιδίνη(Zantac)

 σταδιακή ανάταξη σε διάστημα μίας ώρας και νοσηλεία

δύο ημερών.
Κλινικοεργαστηριακά ευρήματα
 Ουδέν το παθολογικό κατά την
κλινική εξέταση στον αλλεργιολόγο

 Από τον εργαστηριακό έλεγχο:

◦ Γενική αίματος: κφ
 Ht=42% HgB=13,8g/dl
 WBC=7.350/mm3
[ Π:60%, Λ:34%,Μ:4%, Η:2,7%]
 PLT=275.000/mm3
 TKE= 3mm/1h

◦ Βιοχημικός έλεγχος
εντός των φυσιολογικών ορίων.
Ατομικό αναμνηστικό
1. Ιστορικό από το 2001 ως το 2004 , επεισοδίων
με κνίδωση και αγγειοοιδήματος βλεφάρων.
Μετά τον κλινικοεργαστηριακό έλεγχο
διεγνώσθη χρόνια ιδιοπαθής κνίδωση με
αγγειοοίδημα.

2. Διαγνωσμένο από Γαστρεντερολόγο έλκος

δωδεκαδακτύλου με παρουσία H.pylori
◦ Το 2003 ειδική θεραπεία με συνδυασμό
ομεπραζόλης (Losec) – αμοξυκιλλίνης (Amoxil)-
κλαριθρομυκίνης (Klaricid).
◦ Τελευταία λήψη ομεπραζόλης(Losec)
καθημερινά για ενάμιση μήνα προ εξαμήνου
του επεισοδίου.

3. Αναφερόμενη «χονδροπάθεια» γονάτου με

συχνή χρήση ΜΣΑΦ.
Διαγνωστική προσέγγιση

 Τι είδους αντίδραση ήταν το επεισόδιο

για το οποίο η ασθενής προσέρχεται;
Ήταν συμβατή η κλινική εικόνα με
αναφυλαξία ή όχι;

 Ποιο ήταν το αίτιο της αναφερόμενης

αντίδρασης;
Ποια λοιπόν είναι η κλινική
εικόνα της αναφυλαξίας;
Συχνότητα συμπτωμάτων και σημείων αναφυλαξίας*
Δερματικά 90% Όχι πάντοτε
Κνίδωση και αγγειοοίδημα 85%-90%
Ερύθημα- flushing 45%-55%
Κνησμός χωρίς εξάνθημα 2%-5%
Αναπνευστικά 40%-60%
Δύσπνοια, συριγμός 45%-50%
Αγγειοοίδημα ανώτερου 50%-60%
αναπνευστικού (π.χ λάρυγγα)
Ρινίτιδα 15%-20%
Ζάλη, υπόταση, απώλεια 30%-35%
αισθήσεων
Γαστρεντερικά
Ναυτία, έμετος , διάρροια, 25%-30%
συσφικτικό άλγος
Άλλα
Κεφαλαλγία 5%-8%
Οπισθοστερνικό άλγος 4%-6%
Σπασμοί 1%-2%
Ποια είναι τα κλινικά
χαρακτηριστικά της;
 Αιφνίδια έναρξη
 Υπάρχει συστηματική προσβολή - συνήθως συμμετέχουν δύο
ή περισσότερα συστήματα.
 Μεταβαλλόμενη και εξελισσόμενη κλινική εικόνα σε
διάστημα λεπτών!!!!!
 Χρονική συσχέτιση με τον υπεύθυνο αιτιολογικό παράγοντα
από διάστημα λίγων λεπτών μέχρι μιας ώρας συνήθως.
 Ορισμένες φορές δραματική κλινική εικόνα του ασθενούς.
 Σχέση χρόνου έναρξης και βαρύτητας αντίδρασης
 Η διάγνωση είναι πάντα κλινική.
Κριτήρια διάγνωσης
αναφυλαξίας
Η αναφυλαξία είναι πολύ πιθανή όταν
συμβαίνει ένα από τα ακόλουθα:

1. Οξεία έναρξη νόσου (λεπτά έωςλίγες

ώρες) με εκδηλώσεις από το δέρμα ή/και
τους βλεννογόνους και τουλάχιστον ένα
από :
◦ Συμπτώματα από το αναπνευστικό (π.χ
δύσπνοια, συριγμός, μειωμένη μέγιστη
εκπνευστική ροή)
◦ Σημαντική πτώση της ΑΠ με συνοδά
συμπτώματα (απώλεια αισθήσεων,
ακράτεια ούρων/κοπράνων, ζάλη)
2. Δύο ή περισσότερα από τα ακόλουθα
που συμβαίνουν άμεσα (min-hours) μετα
από έκθεση σε γνωστό για τον ασθενή
αλλεργιογόνο
1. Συμπτώματα από δέρμα ή/και
βλεννογόνους
2. Συμπτώματα από αναπνευστικό
3. ‘’ από καρδιαγγειακό- πτώση ΑΠ
4. Επίμονα συμπτώματα από γαστρεντερικό
3. Πτώση της ΑΠ μετά από έκθεση (min-
hours) σε γνωστό για τον ασθενή
αλλεργιογόνο

[βρέφη και παιδιά: ΑΠ χαμηλή για την ηλικία του

ασθενή ή πτώση 30% στην συστολική
Ενήλικες: ΣΑΠ< 90 mmgHg ή πτώση 30% από ΑΠ
αναφοράς ασθενούς
 Αναφυλαξία/ Μαστοκύτταρο σε
αποκοκκίωση
Αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις
 Αναφυλαξία είναι η πιο οξεία και επικίνδυνη
ανοσολογική αντίδραση άμεσου τύπου υπερευαισθησίας
με συμπτώματατα από το δέρμα, αναπνευστικό,
κυκλοφορικό και γαστρεντερικό.
◦ Οφείλεται στη μαζική έκλυση μεσολαβητών (κυρίως ισταμίνης) από τα
μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα, μετά την είσοδο στον οργανισμό
συγκεκριμένης ουσίας, στην οποία ο οργανισμός έχει προηγουμένως
ευαισθητοποιηθεί - ύπαρξη ειδικών IgE αντισωμάτων.

 Ο όρος χρησιμοποιείται ευρύτερα και για τις

αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις.
◦ Οι αναφυλακτοειδείς έχουν την ίδια κλινική εικόνα, την ίδια θεραπευτική
αντιμετώπιση αλλά διαφορετικό παθογενετικό μηχανισμό.
Η αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων και βασεοφίλων πυροδοτείται
από την ξένη ουσία ,χωρίς την παρουσία ειδικών IgE έναντι αυτής.
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΩΝ ΚΑΙ
ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΟΕΙΔΩΝ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΩΝ

Α. Μέσω IgE αντισωμάτων 1

(Αναφυλακτικές)
1. Σε πρωτεϊνικά (πλήρη)
αντιγόνα
 Δηλητήρια υμενοπτέρων
 Τροφικά αλλεργιογόνα
 Πρωτεϊνικά φάρμακα
(Ορμόνες, Ένζυμα,
Ετερόλογοι οροί,
Πρωταμίνη, Εμβόλια) 2
 Latex

2. Σε σύμπλεγμα απτίνης
(ατελή)- φορέα πρωτεΐνης
 Αντιβιοτικά (π.χ β-
λακταμικά)
 Νευρομυικοί αποκλειστές -
μυοχαλαρωτικά (π.χ
κουράριο και παράγωγά του) Regulation of mast
cell activation
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΤΩΝ ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΩΝ
ΚΑΙ ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΟΕΙΔΩΝ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΩΝ
Β. Μέσω μη IgE μηχανισμού
(Αναφυλακτοειδείς)
1. Ενεργοποίηση συμπληρώματος (C3a,C5a)
 γ- σφαιρίνες
 Aίμα και παράγωγα αίματος
 Φίλτρα αιμοκάθαρσης
 Δεξτράνη
 Πρωταμίνη
2. Απευθείας ενεργοποίηση μαστοκυττάρων-
Βασεοφίλων
 Ιωδιούχα σκιαγραφικά
 Φάρμακα (π.χ οπιοειδή, βανκομυκίνη)
 Μαννιτόλη
 Κνίδωση εκ ψύχους
 Αναφυλαξία από άσκηση
 Ιδιοπαθής αναφυλαξία
3. Επίδραση στο μεταβολισμό του αραχιδονικού
οξέος
 Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη- Αναστολείς
COX-1
4. Άγνωστος μηχανισμός
 Φίλτρα αιμοκάθαρσης – Πρωταμίνη
Μεσολαβητές Βασεοφίλων –
Μαστοκυττάρων
 Προσχηματισμένοι μεταβολίτες
◦ Ισταμίνη
◦ Πρωτεάσες: Τρυπτάση, Χυμάση,
Καρβοξυπεπτιδάση
◦ Πρωτεογλυκάνες: Ηπαρίνη,
Θειική Χονδροιτίνη

 Μεταβολίτες αραχιδονικού οξέος

◦ Λευκοτριένια
◦ Προσταγλανδίνες
◦ Θρομβεξάνες
◦ PAF

 Φλεγμονώδεις παράγοντες
◦ Κυτταροκίνες: TNF-α ,IL-4,IL-5,IL-
13,IL-6,IL-8,IL-10
◦ Χυμοκίνες: ECF,NCF
 Διαφορική διάγνωση αναφυλαξίας

1. Όταν δεν υπάρχουν

εκδηλώσεις από το •Παρασυμπαθητικοτονικές αντιδράσεις
δέρμα (βαγοτονικές)
•Μορφές shock
2. Όταν υπάρχουν •Αιμορραγικό
εκδηλώσεις από το •Καρδιογενές
•Σηψαιμικό
δέρμα •Σύνδρομο διαφυγής τριχοειδών

•Διάφορα άλλα
•Υπογλυκαιμία
3. Όταν υπάρχει •Οξεία κρίση άσθματος
•Πνευμονική εμβολή
flushing, ερύθημα- •Επιληψία
έξαψη προσώπου
και ανώτερου •Μη οργανικές παθήσεις
τμήμα κορμού •Κρίσεις πανικού
•Δυσλειτουργία φωνητικών χορδών
•Munchausen's ’s syndrome
 Διαφορική διάγνωση αναφυλαξίας

1. Όταν δεν υπάρχουν

εκδηλώσεις από το
δέρμα

2. Όταν υπάρχουν
εκδηλώσεις από το • Οξεία κνίδωση-Αγγειοοίδημα
δέρμα
• Κληρονομικό και επίκτητο
αγγειοοίδημα
• Αντιδράσεις που μιμούνται
3. Όταν υπάρχει
flushing, ερύθημα- αναφυλαξία μετά από βρώση
έξαψη προσώπου τροφών ή τροφικά πρόσθετα
και ανώτερου (Σύνδρομα εστιατορίων)
τμήμα κορμού
Σκομβροείδωση (ισταμίνη)
Μεταθειώδη άλατα - Σουλφίτες
Γλουταμινικό νάτριο
 Διαφορική διάγνωση αναφυλαξίας
• Μετεμμηνοπαυσιακό flushing
1. Όταν δεν υπάρχουν • Επαγόμενο από
εκδηλώσεις από το
δέρμα οινοπνευματώδη
• Σχετιζόμενη με λήψη φαρμάκων
• Μη συσχετιζόμενη με λήψη
φαρμάκων
2. Όταν υπάρχουν • Σύνδρομο Καρκινοειδούς
εκδηλώσεις από το
δέρμα • Red man syndrome από
βανκομυκίνη
• Μυελοειδές καρκίνωμα του
θυρεοειδούς
3. Όταν υπάρχει • Φαιοχρωμοκύτωμα
flushing (ερύθημα- • Όγκοι γαστρεντερικού που
έξαψη προσώπου εκκρίνουν VIP – καρκίνος
και ανώτερου παγκρέατος (vasointestinal
τμήμα κορμού) peptide)
• Επιληψία αυτονόμου νευρικού
συστήματος
• Ιδιοπαθές flushing
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑΣ
Εργαστηριακός Δείκτης Αξιολόγηση

Τρυπτάση ορού Μέγιστες τιμές 60-90 min

διάρκεια 6 ώρες
λήψη αίματος 1-2 ώρες
Ισταμίνη πλάσματος Αυξημένη από 5- 10 min μέχρι
30- 60 min
Μεθυλ-ισταμίνη ούρων Μέχρι 24 ώρες
24ώρου
Ελεύθερη μετανεφρίνη Φαιοχρωμοκύτωμα
πλάσματος
Βανιλμανδελικό οξύ ούρων Κρίση φαιοχρωμοκυτώματος

Σεροτονίνη ορού Καρκινοειδές σύνδρομο

5- υδροξυ ινδολοοξεικό οξύ Καρκινοειδές σύνδρομο

ούρων (5-ΗΙΑΑ)
VIP Μυελοειδές καρκίνωμα
Substance P θυρεοειδούς
Πακρεατοστατίνη Καρκίνωμα παγκρέατος
 Διάγνωση της αναφυλαξίας
ΕΥΚΟΛΗ ΟΤΑΝ:

• Τυπική κλινική εικόνα με συμπτώματα από το δέρμα και

ένα ακόμη συστήματος.
• Διαπίστωση γνωστού αλλεργιογόνου

ΔΥΣΚΟΛΗ ΟΤΑΝ:

• Όταν δεν υπάρχουν συμπτώματα από το δέρμα

• Συμπτώματα μόνο από ένα όργανο και ειδικά απώλεια
αισθήσεων
• Μη ανεύρεση γνωστού αιτιολογικού παράγοντα
• Ένα μόνο επεισόδιο – Ανεπαρκή στοιχεία
• Έλλειψη παρατηρητικότητας από τον ασθενή ή συγγενείς
του.
Στο περιστατικό τώρα….

Μπορεί η προηγούμενη χρόνια ιδιοπαθής

κνίδωση να αποτελεί την αιτία του
αναφυλακτικού επεισοδίου?

Όχι, διότι η χρόνια ιδιοπαθής κνίδωση

◦ δεν εμφανίζει ποτέ συμπτώματα και σημεία

από άλλα συστήματα εκτός από το δέρμα,

◦ ούτε είναι παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση

αναφυλακτικής αντίδρασης.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Άρα υπήρξε αιφνίδια, εξελισσόμενη
προσβολή με τυπική συμπτωματολογία
από τρία συστήματα
◦ δέρμα (εξάνθημα τυπικό γενικευμένης
κνίδωσης - αγγειοοίδημα οφθαλμών -
flushing)
◦ αναπνευστικό (συμπτώματα και σημεία
βρογχόσπασμου)
◦ καρδιαγγειακό (υπόταση και απώλεια
αισθήσεων)

οπότε τέθηκε η διάγνωση της

αναφυλαξίας.
Ποιο ήταν το υπεύθυνο αίτιο της
αναφυλαξίας;
Συνήθη αίτια:
• Φάρμακα (κυρίως αντιβιοτικά, ΜΣΑΦ ,γενικά
αναισθητικά, διαγνωστικά μέσα -σκιαγραφικά)
• Τροφές
• Δηλητήριο υμενοπτέρων

Λιγότερο συχνά:
• Αναφυλαξία μετά από άσκηση (τροφοεξαρτώμενη ή
μη)
• Latex
• Κνίδωση εκ ψύχους

Σπανιότερα:
• Μαστοκυττάρωση (δερματική/ συστηματική)
• Εχινόκοκκος κύστη
• Αναφυλαξία από σπερματικό υγρό
• Ιδιοπαθής αναφυλαξία
Επιδημιολογία τροφικής
αναφυλαξίας
 15-57% των συνόλου των
περιπτώσεων αναφυλαξίας ανάλογα
με τη μελέτη

 Συνήθη αίτια:
◦ Ξηροί καρποί (φιστίκι)
◦ Ψάρια
◦ Θαλασσινά
◦ Γαλακτοκομικά, αυγά, φρούτα,
λαχανικά

Η επιδημιολογία της τροφικής αλλεργίας

επηρεάζεται :
 από την ηλικία, Allergy Vigilance Network - France
 τις διαιτητικές συνήθειες κάθε λαού
 τη γενετική προδιάθεση.

 Κρυμμένα αλλεργιογόνα (13% των

περιπτώσεων - Allergy Vigilance
Network)
Επιδημιολογία φαρμακευτικής
αναφυλαξίας
Τα φάρμακα μαζί με τα
τρόφιμα στην πρώτη θέση ως
αίτια αναφυλαξίας

 ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ
◦ β-λακταμικά: το συχνότερο
αίτιο επεισοδίων από
φάρμακο
 ΜΣΑΦ
◦ Πιθανόν η 2η πιο συχνή αιτία
μετά τα αντιβιοτικά
 ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Allergy Vigilance Network - France
◦ 1/4500 με 1/ 25.000 γενικές
αναισθησίες
Στοιχεία από τη λεπτομερή λήψη του ιστορικού

 Στο παρελθόν ,ποτέ πριν, δεν είχε άλλη παρόμοια

αντίδραση.
ΤΡΟΦΕΣ
 Από τα συχνότερα αίτια τροφικής αλλεργίας είχε λάβει
σουσάμι.
 Έφαγε το ίδιο γεύμα τις επόμενες ημέρες και στην ίδια
ποσότητα από μόνη της, χωρίς αντίδραση.
ΦΑΡΜΑΚΑ
 Στο τελευταίο επεισόδιο ,το 2006, είχε λάβει ομεπραζόλη
15 min πριν.
 Από την αντίδραση και μετά απέφευγε την ομεπραζόλη και
κάθε φάρμακο αυτής της ομάδας.
 Παλαιότερα είχε λάβει πολλές φορές ομεπραζόλη από το
στόμα χωρίς πρόβλημα.

 Επίσης δεν έχε προηγηθεί άσκηση ή νυγμός υμενοπτέρου

 Μερικές φορές το ιστορικό είναι ψευδώς αρνητικό για
κάποιες τροφές ή φάρμακα είτε γιατί ο ασθενής δεν
θυμάται (recall bias), είτε διότι δεν το αξιολογεί ως
σημαντικό.
ΑΙΤΙΑ ΠΡΟΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ

 τροφή, που δε μπορεί να θυμηθεί η

ασθενής ότι έφαγε
 φάρμακο , που δεν αναφέρεται παρά
τις επίμονες ερωτήσεις μας όπως
ΜΣΑΦ για τη «χονδροπάθεια»
 η ομεπραζόλη (σπανιότατο και άγνωστο
γενικά αίτιο)
 έκδοχο του σκευάσματος Losec (ακόμη
σπανιότερο)
 μαστοκυττάρωση
 εχινόκοκκος κύστη
ΣΗΜΕΙΟ Darier
 ιδιοπαθής αναφυλαξία
 ΑΙΤΙΑ ΠΡΟΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ
Αντικειμενικά ευρήματα
 Ουδέν από την κλινική εξέταση την ημέρα της
επίσκεψης στον αλλεργιολόγο
 Δέρμα: χωρίς βλάβες συμβατές με δερματική
μαστοκυττάρωση ή με άλλη νόσο

Εργαστηριακός- Απεικονιστικός έλεγχος

 Ολική τρυπτάση ορού= 5 ng/ml (φ.τ=<11.5 ng/ml)
 Αντιεχινοκοκκικά αντισώματα (IgE και ΙgG):
Αρνητικά
 Ακτινογραφία θώρακος (F): Χωρίς παθολογικά
ευρήματα
 U/s κοιλίας: Χωρίς παθολογικά ευρήματα
Από το παραπάνω έλεγχο αποκλείσθηκε η
μαστοκυττάρωση (συχνό αίτιο αυξημένης
προδιάθεσης σε σοβαρές αναφυλακτικές
αντιδράσεις) και η εχινόκοκκος κύστη.
Δοκιμασίες ανίχνευσης ειδικών IgΕ
αντισωμάτων σε τροφές
Ανίχνευση τροφικών ειδικών IgΕ
αντισωμάτων
I. στον ορό μέσω ΙmmunoCAP-
FEIA της Phadia
II. στο δέρμα μέσω δοκιμασιών
νυγμού

Δοκιμασίες σε Αυγό, Γάλα, Αλεύρι,

Ξηρούς καρπούς (Αράπικο φιστίκι,
φουντούκι, καρύδι, φιστίκι Κάσιους,
φιστίκι Αιγίνης), Μπακαλιάρο, Μείγμα
ψαριών, Σουσάμι, Ηλιόσπορο,
Ροδάκινο, Μήλο όλες αρνητικές είτε
στον ορό της ασθενούς, είτε στο
δέρμα (καλή αρνητική προγνωστική
αξία)
Δοκιμασίες ανίχνευσης ειδικών IgΕ
αντισωμάτων σε φάρμακα
Ανίχνευση ειδικών IgΕ αντισωμάτων έναντι
ομεπραζόλης
I.στον ορό μέσω ImmunoCAP-FEIA της Phadia
Ορός ασθενούς εστάλη στα εργαστήρια
της Phadia (Sweden) για την ανίχνευση
ειδικών IgE αντισωμάτων κατά της
ομεπραζόλης με πρωτότυπα ερευνητικά
αντιδραστήρια, ο οποίος απέβη
αρνητικός. Omeprazole
Δοκιμασίες ανίχνευσης ειδικών IgΕ
αντισωμάτων σε φάρμακα
ΙΙ. στο δέρμα μέσω δοκιμασιών νυγμού (skin prick test)

Ομεπραζόλη(caps 20mg/ml) 20mg/ml

Losec 6 x 8 mm*
Lordin 7x7
Penrazol 8x5
Λανσοπραζόλη(caps 20mg/ml) Negative
Laprazol

Παντοπραζόλη (tabl 40mg/ml) Negative

Zurcazol

Ραμπεπραζόλη (tabl 10mg/ml) Negative

Parriet

Εσομεπραζόλη (tabl 20mg/ml) Negative

Nexium

* Οι διαστάσεις των πομφών σε 15min

Δοκιμασίες ανίχνευσης ειδικών IgΕ
αντισωμάτων σε φάρμακα
ΙΙΙ. στο δέρμα μέσω ενδοδερμικών
δοκιμασιών (intradermal)

Ομεπραζόλη(iv)(40mg/ml) 0,04mg/ml (1:100) 0,004 mg/ml (1:1000)

Losec 8 x9 mm* 6 x 5 mm
Lordin 6 x 8 mm 7 x 4 mm
Penrazol 7 x 8 mm 5 x 6 mm

*Οι διαστάσεις των πομφών σε 15min

Εξήγηση αποτελεσμάτων
 Ειδικά ΙgE αντισώματα έναντι της
ομεπραζόλης μόνο.

 Υπεύθυνο για την αλλεργική αντίδραση ήταν το

μόριο της ομεπραζόλης και όχι κάποιος
μεταβολίτης αυτής.

 Απουσία διασταυρούμενης αντίδρασης της

ομεπραζόλης με τις υπόλοιπες πραζόλες σε
επίπεδο δερματικών δοκιμασιών .
 Απουσία αντίδραση σε έκδοχα (έμμεση
απόδειξη) Ομεπραζόλη

 Ειδικά IgE έναντι της ομεπραζόλης δε κατέστη

δυνατόν να ανευρεθούν μέσω της μεθόδου CAP.
 Προκλήσεις σε εναλλακτικές
πραζόλες
 H χορήγηση άλλης πραζόλης θεωρήθηκε
αναγκαία για την ασθενή.

 εγιναν βάσει των αρνητικών

δερματικών δοκιμασιών (καλή αρνητική
προγνωστική αξία), δοκιμασίες
βαθμιαίας πρόκλησης
( GRADED CHALLENGE) με
λανσοπραζόλη (Laprazol) και
ραμπεπραζόλη(Pariet) χωρίς αντίδραση.

 Οι προκλήσεις αυτές κατέδειξαν την

εκλεκτικότητα της IgE έναντι ενός
υπεύθυνου επιτόπου, ο οποίος ήταν
παρών στο μόριο της ομεπραζόλης και
απών στα δομικά συγγενή μόρια της
λανσοπραζόλης και ραμπεπραζόλης.
Παράγοντες κακής πρόγνωσης
αναφυλακτικής αντίδρασης
1. Ταχεία έναρξη συμπτωμάτων
(1 ως 10 λεπτά) μετά την είσοδο
του αλλεργιογόνου

2. Ενδοφλέβια είσοδος του

αλλεργιογόνου

3. Καθυστέρηση χορήγησης
αδρεναλίνης!!!!!

4. Λήψη β-αγωνιστών, Α-ΜΕΑ, ΑΤ1

5. Συνύπαρξη καρδιακής νόσου

Πρόληψη
αναφυλαξίας
Γενικά μέτρα
 Διαπίστωση του αιτίου προηγούμενης αναφυλαξίας με
το ιστορικό και τα δερματικά τεστ.
 Ενημέρωση του ασθενούς για την αποφυγή του αιτίου
(τροφή, φάρμακο, δηλητήριο υμενοπτέρων)
 Να φέρει πάντα μαζί του συσκευή αδρεναλίνης
αυτόματης εγχύσεως και να γνωρίζει τη χρήση της.
 Ρύθμιση του άσθματος και καρδιακών νοσημάτων.
 Αντικατάσταση των β-αναστολέων ,Α-ΜΕΑ, ΑΤ1 με
άλλα φάρμακα.
 Επιλογή φαρμάκων από άλλα μη χημικά συγγενή και
λιγότερα αλλεργιογόνα.
 παρακολούθηση του ασθενή για 30 λεπτά μετά τη
χορήγηση των φαρμάκων

Ειδικά μέτρα
 Ανοσοθεραπεία σε υμενόπτερα
 Προληπτική φαρμακευτική αγωγή – Προθεραπεία
(π.χ. ιωδιούχα σκιαγραφικά και άλλα)
 Απευαισθητοποίηση (Πενικιλλίνη , Ασπιρίνη,κλπ)
Αντιμετώπιση αναφυλακτικού
επεισοδίου

 Τοποθέτηση του ασθενή σε ύπτια θέση με ανύψωση των

κάτω άκρων
 Εκτίμηση ζωτικών λειτουργιών (αναπνευστικού-
καρδιαγγειακού – επίπεδο συνείδησης)
 Χορήγηση εγκαίρως αδρεναλίνης 0,3-0,5mg ενδομυϊκά
κάθε 5-15 λεπτά, αν κριθεί αναγκαίο.
 Χορήγηση Ο2 στα 6-8L/min
 Τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα
 Χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως 1-2 L σε 10-20 λεπτά
(φυσιολογικός ορός )
Αντιμετώπιση αναφυλακτικού
επεισοδίου

 Επί βρογχόσπασμου -> Σαλβουταμόλη εισπνεόμενη

2,5-5 mg σε 3ml NaCl σε νεφελοποιητή
 Διμενθιδένη 4mg (Fenistil) αργά i.v διαλυμένο σε
φυσιολογικό ορό
 Ρανιτιδίνη 50 mg i.v διαλυμένο σε φυσιολογικό ορό
 i.v. Μεθυλπρεδνιζολόνη 125 mg άπαξ bolus αργά i.v
 Επί οιδήματος λάρυγγος ->διασωλήνωση ή τραχειοτομή
 Σε χρήση β-αποκλειστή-> Γλυκαγόνη 1-5mg i.v αργά
 Επί μη ανταπόκρισης -> συνεχή ενδοφλέβια έγχυση
αδρεναλίνης ή ινοτρόπων (Ντοπαμίνη) και monitoring
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ