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Manual de Boas Práticas em

Hipertensão arterial do ACeS


Matosinhos
Reunião de Conselhos Técnicos

Autoras (atualização em Janeiro de 2014): Alexandra Sousa, Ana Isabel Ribeiro, Elisabete Caldeira, Maria José
Teixeira e Teresa Maia Fernandes.

Atualização em Novembro de 2016 proposta por: Elisabete Caldeira, Joana Casanova e Maria José Teixeira
(USF Oceanos).

Colaboração na revisão do Manual: Dr. José Alberto Silva (Consulta de Hipertensão Arterial e Risco
Cardiovascular do Hospital Pedro Hispano).

9 de junho de 2017
O que é abordado
• Competências de cada grupo profissional
• Diagnóstico e classificação da HTA
• Avaliação clinica inicial ao hipertenso
• Estratificação do risco (SCORE)
• Tratamento anti-hipertensor (no geral e em grupos especiais)
• Tratamento dos Fatores de Risco associados
• Urgências e emergências hipertensivas
• Hipertensão Resistente
• Critérios de referenciação hospitalar
• Os procedimentos em consulta de vigilância
• Registos informáticos: consulta médica e de enfermagem
Objetivos
• Promover a melhoria das práticas profissionais;

• Realizar o rastreio da HTA na população geral, especialmente


em grupos de risco;

• Realizar ações de informação/educação para a saúde;

• Articulação eficaz com os Cuidados Hospitalares.


Diagnóstico e Classificação
Diagnóstico e classificação da HTA

1. Avaliação da PA: deteção oportuna de casos de HTA e a


monitorização do grau de controlo nos utentes hipertensos
• Condições: do utente, espaço físico e técnica
• Primeira consulta: ambos os braços (registar qual o braço onde foi
mais elevada). Se a PA estiver elevada, medir também numa perna
(despiste de coarctação da aorta).
• Suspeita de Hipotensão ortostática: medir-se a PA 3 minutos após o
doente assumir a posição ortostática.

Após 3 minutos:
PA sistólica em> 20mmHg
ou
PA diastólica em> 10mmHg
Diagnóstico e classificação da HTA

2. Diagnóstico:
No Quadro 1 (a partir da Norma 020/2011 DGS) assinalam-se os limites de
referência da PA para o diagnóstico de HTA:
Diagnóstico e classificação da HTA

2. Diagnóstico:
• No Consultório: 2 consultas com 1 semana de intervalo;
• Fora do Consultório: AMPA ou MAPA
Recomendadas quando:

Suspeita de HTA da bata branca;


Suspeita de HTA mascarada;
Identificação de efeito da bata branca em doentes hipertensos;
Oscilação considerável nas medições de PA efetuadas no consultório;
Suspeita de episódios hipotensivos;
PA elevada ou suspeita de pré-eclampsia em grávidas;
Identificação de verdadeira ou falsa HTA resistente.
Diagnóstico e classificação da HTA

3. AMPA (Guidelines NICE 2011 e SPH 2015)


• Presumivelmente superior à determinação da PA no consultório.

• Quando a PA no consultório é superior a 140/90 mmHg

• Útil na monitorização do tratamento antihipertensor em doentes


hipertensos com “efeito de bata branca”

• Devem ser considerados os seguintes valores-alvo:

• menor do que 135/85 mmHg, em utentes menores de 80 anos de


idade;

• menor do que 145/85mmHg, em utentes com idade igual ou


superior a 80 anos.
Diagnóstico e classificação da HTA

3.1 Ferramenta em Excel de AMPA


Realizada pelo Dr. João Pedro Fallé de acordo com a Guideline da NICE 2011
Diagnóstico e classificação da HTA

3.1 Ferramenta em Excel de AMPA


Folha entregue ao utente
Diagnóstico e classificação da HTA

3.1 Ferramenta em Excel de AMPA


Folha entregue ao utente
Diagnóstico e classificação da HTA

3.1 Ferramenta em Excel de AMPA


Folha a ser preenchida pelo Médico de família
Diagnóstico e classificação da HTA

4. Classificação (DGS, ESC)


• Considera-se o valor mais elevado de PAS ou PAD
Diagnóstico e classificação da HTA

4. Classificação (DGS, ESC)


• Periodicidade de reavaliação

PA valor normal: reavaliar em dois anos;


PA Normal Alta: um ano;
HTA grau 1: dois meses;
HTA grau 2: um mês;
HTA grau 3: avaliar e iniciar tratamento imediatamente, ou
avaliar dentro de uma semana, de acordo com o quadro
clínico.
Avaliação clínica inicial
Avaliação Clínica inicial

1. Anamnese
• Duração e nível prévio da hipertensão arterial;
• Sintomas de hipertensão secundária
• Identificação de outros fatores de risco;
• Sintomas de lesão de órgão-alvo;
• Coração: palpitações, precordialgia, dispneia, edemas periféricos;
• Rim: sede, poliúria, noctúria, hematúria;
• Vasos sanguíneos: extremidades frias, claudicação intermitente;
• Cérebro e olhos: cefaleias, vertigens, diminuição da acuidade visual, AIT,
défices sensoriais;
• Terapêutica anti hipertensora prévia (eficácia, efeitos adversos);
Avaliação Clínica inicial

2.Exame físico
• Sinais sugestivos de hipertensão secundária
• Sinais de lesão de órgão-alvo
• SNC – sopro carotídeo, défices sensoriomotores
• Retina – alterações fundoscopia
• Coração – alterações do apex, arritmia, ritmo galope, fervores
crepitantes, edema periférico
• Artérias periféricas – diminuição/ausência pulsos periféricos,
extremidades frias, úlceras
• Evidência de obesidade visceral.
Avaliação Clínica inicial

3. Exames Complementares

Outros exames recomendados quando


Avaliação complementar recomendada:
indicado:
• Glicose plasmática em jejum; • Teste de tolerância à glicose em jejum ou
• Perfil lipídico; Hemoglobina A1c;
• Ionograma; • Quantificação da proteinúria;
• Monitorização da PA em casa e em
• Ácido úrico;
ambulatório durante 24 horas;
• Creatinina sérica; • Ecocardiograma;
• Hematócrito; • Holter;
• Microalbuminúria; • Estudo ecográfico das carótidas;
• Excreção de sal na urina de 24 h*; • Doppler arterial dos Membros Inferiores;
• Ecografia renovesical;* • Medição da velocidade da onda de pulso
• TSH e Cortisol;* (quando disponível);
• Eletrocardiograma • Índice de PA tornozelo/braço;
• Fundoscopia

* Segundo recomendação da Consulta de HTA do HPH; baseado na recomendação da SPH


Avaliação Clínica inicial

4. Pesquisa de causas identificáveis de HTA (secundária)

Causas de HTA Secundária

• Doença parenquimatosa renal


• Hipertensão reno vascular
• Hiperaldosteronismo primário
• Feocromocitoma
• Síndrome de Cushing
• Hiper/hipotiroidismo
• Apneia do sono
• Coartação da aorta
Tratamento
Tratamento

1. Valores-alvo a atingir
ESC 2013
 PA sistólica alvo<140mmHg;
• recomendada nos utentes com:
– risco cardiovascular baixo a moderado;
– diabetes
• considerada nos utentes com:
– antecedentes de AVC ou AIT
– Doença coronária
– IRC (devido a diabetes ou não)
 PA diastólica alvo < 90mmHg sempre recomendada exceto nos doentes
com DM que devem procurar valores < 85mmHg
Tratamento

1. Valores-alvo a atingir
ESC 2013

 Idosos
• PA sistólica alvo entre os 140 e 150mmHg
– menos de 80 anos, com PA sistólica > 160mmHg;
– mais de 80 anos, com PA sistólica > 160mmHg, desde que tenham bom estado
geral.
• PA sistólica alvo < 140mmHg
– menos de 80 anos, com bom estado geral se tratamento bem tolerado.
Tratamento

1. Valores-alvo a atingir
Joint National Committee (JNC8) 2014

 Adultos até os 60 anos de idade


– PA < 140/90mmHg.
– Estas recomendações aplicam-se também a indivíduos com diabetes e doença
renal crónica.
 Indivíduos com 60 ou mais anos de idade
– PA < 150/90
– Poderão atingir-se valores inferiores a 140 mmHg de PA sistólica, desde que
bem tolerados.
Tratamento

2. Abordagem

- Valores de PA
controlados e bem
Medidas tolerado
de estilo Tratamento
- Redução LOA
de vida farmacológico
saudáveis - Redução da
morbimortalidade
CV
Tratamento

3. Estratificação do risco CV total em categorias (DGS, ESC)


 Categorias de Risco que determinam o início da terapêutica
anti-hipertensora. Têm em conta:

Valores de PA Fatores cardiovasculares de risco

Doenças: síndrome metabólica,


Lesões de orgão alvo (LOA) diabetes mellitus, doença
assintomáticas cardiovascular ou renal
estabelecida
Tratamento

3. Estratificação do risco CV total em categorias (DGS, ESC)


Tratamento

3. Estratificação do risco CV total em categorias (DGS, ESC)


• Mudança de estilos de •vida em todas alto:
risco cardiovascular as categorias
medicar
HTA grau 1 • risco baixo ou moderado se: PA elevada em consultas
• Não é recomendado iniciar terapia
repetidas / PA defarmacológica
ambulatório elevada com PA
após mudança
normal-alta
HTA grau 2 e 3 • Iniciar terapêutica em todos os utentes

• PA sistólica >160mmHg: medicar


Idosos • PA sistólica entre 140-159mmHg: medicar se terapêutica
seja bem tolerada

• Não é recomendado medicar indivíduos jovens com


Jovens elevação isolada da PA sistólica, mas estes indivíduos
devem ser vigiados regularmente

HTA mascarada e HTA • HTA mascarada: medicar


bata branca • HTA bata branca + FRCV e/ou LOA: medicar
Tratamento

4. Escolha do fármaco (DGS, ESC)


• O maior determinante na redução do risco CV é a redução da PA e não o
tipo de fármaco anti-hipertensor
• Fatores a ter em conta:
 a idade;
 lesões coexistentes nos órgãos-alvo;
 fatores de risco cardiovascular (CV) concomitantes;
 doenças e condições clínicas associadas;
 indicações, contraindicações relativas e absolutas dos fármacos;
 condicionalismos da adesão à terapêutica;
 fatores económicos associados.
Tratamento
Crises hipertensivas
Urgências e emergências HTA

Emergência hipertensiva Urgência hipertensiva

• Presença de Pas ou Pad muito • Subidas isoladas da PA sem


elevadas (> 180mmHg ou lesão de órgão-alvo
>120mmHg, respetivamente), • Reintrodução do(s) fármaco(s)
associadas a lesão de órgão- anti-hipertensor(es)
alvo iminente ou progressiva • Ajuste da terapêutica anti-
• Referenciação ao serviço de hipertensiva habitual, se
urgência do hospital indicado
• Tratamento da ansiedade que
lhe pode estar associada.
HTA resistente

1. Definição
PA ≥140/90mmHg + instituição de medidas higieno-dietéticas + tratamento
farmacológico > três fármacos de classes diferentes em doses máximas

2. Considerar
 fatores relacionados com o estilo de vida
 má adesão à terapêutica farmacológica
 principais causas de hipertensão secundária

A ESC 20134 recomenda que sejam suspensos os fármacos


antihipertensores com efeito mínimo ou ausente na descida da PA
Referenciação
Referenciação hospitalar

 Suspeita de Hipertensão secundária, após estudo em


Cuidados de Saúde Primários inconclusivo;
j
 Perante Hipertensão resistente;

 Hipertensão em jovem sem causa aparente;

 HTA com repercussão grave nos órgãos alvo;

 Agravamento recente e não explicável dos valores da TA.


Referências Bibliográficas

1. Polonia J, Martins L, Pinto F, Nazare J. Prevalence, awareness, treatment and control of


hypertension and salt intake in Portugal: changes over a decade. The PHYSA study. Journal of
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2. Macedo ME de, Lima MJ, Silva AO, Alcântara P, Ramalhinho V, Carmona J. Prevalência,
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Geral da Saúde. Norma 020/2011. Atualizada a 10/03/2013.
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Rev Port Clin Geral. 2011;27:362-76.
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Preliminar do Estudo AMPA. Rev Port Cardiol. 2009;28(1):7-21.
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management (CG127). Published: 24 August 2011. Last updated November 2016.
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Evaluation). Norma 005/2013. 2013.
11. Direcção Geral da Saúde. Abordagem Terapêutica da Hipertensão Arterial. Norma 26/2011.
Atualizada a 19/03/2013.
12. James PA et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the management of High Blood Pressure in
Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee
(JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-520. Epub 18 Dezembro 2013.
13. Direcção Geral da Saúde. Abordagem terapêutica das dislipidemias. Norma 019/2011. 2013.
14. Direcção Geral da Saúde. Prescrição de Exames Laboratoriais para Avaliação de Dislipidemias.
Norma 066/2011. 2013.
15. Direcção Geral da Saúde. Utilização e seleção de Antiagregantes Plaquetários em Doenças
Cardiovasculares. Norma 14/2011. 2013.
16. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES National High Blood Pressure Education
Program. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JNC-7. 2004.
17. ACSS. Bilhete de Identidade dos Indicadores de contratualização dos Cuidados de Saúde
Primários propostos para o ano de 2016. Março de 2013.