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Fases del Dengue

Fase febril (2 – 7 días)

Fiebre Cefalea Mialgia Artralgia (70%) Rash (50%) Otros

Anorexia, Náusea, Vómito, Dolor abdominal, Diarrea Fiebre bifásica (5%)

Fase crítica

Fuga plasmática Sangrado Choque Falla orgánica

24 – 48 horas

Fase de convalecencia
Resolución de fuga Rash en islas blancas en mar
Resolución de hemorragia 2 – 4 días
plasmática rojo
Kularatne SA. Dengue fever. BMJ 2015; 351:h4661.
Guzman MG, Harris E. Dengue. Lancet 2015; 385:453
FEBRIL CRITICA CONVALESCENCIA

Características principales Características principales Características principales


- Fiebre alta y síntomas - Temperatura - Resolución de fuga
característicos normal/subnormal plasmática y hemorragia
- Fuga plasmática variable - Estabilización de SV
Complicaciones potenciales - Hemorragia variable - Reabsorción de fluidos
- Deshidratación - Riesgo de shock y muerte acumulados
- Convulsiones febriles - Mejoría del apetito –
- Hemorragia severa* Complicaciones potenciales sensación de bienestar
- Fuga plasmática no
reconocida Complicaciones potenciales
- Sangrado intracraneal - Sobrecarga hídrica por
- Metabolopatías restitución de volumen
(Hipoglicemia, Hiponatremia, agresiva aún en esta fase.
Hipocalcemia, Acidosis
metabólica)
- Coagulopatía
- Falla hepática fulminante
- Shock prolongado.

Kularatne SA. Dengue fever. BMJ 2015; 351:h4661.


Guzman MG, Harris E. Dengue. Lancet 2015; 385:453
Diagnóstico: Enfoque clínico

Sospecha clínica – Diagnóstico provisional.

Paciente febril con manifestaciones típicas y exposición epidemiológica relevante.

En regiones y estaciones con alta incidencia, el VPP de los criterios clínicos es alto,
particularmente para enfermedades que cumplen criterios de FDH.

La presentación clínica inicial de Dengue, Chikungunya, y Zika puede ser


indistinguible.

WHO (2009). Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control - new edition. WHO, Geneva 2009
Diagnóstico diferencial

Fiebres hemorrágicas Zika


virales • Se ha descrito coinfección Dengue,
• Ebola Zika y Chikunguya
Chikunguya Malaria
• Lassa
• Fiebre amarilla
• Hantavirus

Fiebre tifoidea Leptospirosis Sepsis por bacteremia

Villamil-Gómez WE, González-Camargo O, Rodriguez-Ayubi J, et al. Dengue, chikungunya and Zika co-infection in a patient from
Colombia. J Infect Public Health 2016; 9:684.
Prevención
• En áreas endémicas, el enfoque consiste en: control de mosquitos,
medidas de protección personal, y vacunación.

Control de mosquitos
• Reducción de sitios de alimentación
• Control de larvas: Vietnam tuvo éxito con siembra de copépodos que se alimentan de las larvas.
• Insecticidas: cortinas tratadas con insecticidas, efecto de hasta por 18 meses – No puede usarse como
spray.
• Control endosimbiótico – bacteria intracelular endosimbiótica Wolbachia – reducción de la vía útil e
inhibición de la replicación viral.
Medidas de protección personal
Andersson N, Nava-Aguilera E, Arosteguí J, et al. Evidence based community mobilization for dengue prevention in Nicaragua and Mexico (Camino
Verde, the Green Way): cluster randomized controlled trial. BMJ 2015; 351:h3267.
Vacunación
• Debe producir inmunidad protectora contra los 4 serotipos.
• La inmunidad protectora debe ser de larga duración
• Una disminución en la inmunidad puede aumentar el riesgo de enfermedad
grave.
• No es claro si requiere ser tetravalente – una tercera/cuarta infección
clínicamente relevante es muy rara.

Villar L, Dayan GH, Arredondo-García JL, et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in children in Latin America. N Engl J Med 2015;
Vacunación
• CDY-TDV (Dengvaxia): América Latina y Sudeste asiático
• Requiere infección previa por Dengue
• Formulación de 4 virus quiméricos de fiebre amarilla 17-Dengue: Las proteínas premembrana
y de envoltura de DENV reemplazan a los de FA.
• 2 grandes estudios aleatorizados controlados fase III – Últimos resultados 2014-2015.
• Niños de 2 a 14 años, y de 9 a 16 años.
• Dosis a los 0, 6 y 12 meses.
• Eficacia de la vacuna: 57 y 61% contra Dengue a los 28 días, y 13 meses posteriores a la
tercera dosis.
• La eficacia fue mayor para FHD, o para Dengue que requirió hospitalización (80 – 95%).
• Significativamente más alta para DENV-3 y DENV-4 (75%) vs DENV-1 (50%) o DENV-2 (35 –
42%).
• Menor eficacia en niños de 2 – 5 años; y cuando no tenían anticuerpos previos.
• Buen perfil de seguridad – No indicios de enfermedad más grave – 25 meses de vigilancia.

Guirakhoo F, Pugachev K, Zhang Z, et al. Safety and efficacy of chimeric yellow Fever-dengue virus
tetravalent vaccine formulations in nonhuman primates. J Virol 2004; 78:4761.
Vacunación
• Análisis provisional de 2015 señaló que la vacuna se asoció con un riesgo relativo
elevado de infección por dengue que requirió hospitalización durante el tercer
año del ensayo.
• El riesgo disminuye durante los años sucesivos de seguimiento.
• Análisis que incluyó 3736 participantes del estudio: eficacia del 33% contra
dengue asintomático (38% en >9 años, y 9% entre 2 y 9 años).
• Noviembre de 2017: Fabricante anunció que tras 6 años de datos clínicos, la
vacuna tiene un efecto beneficioso en personas previamente infectadas.
• Sin un episodio previo, se asocia a un mayor riesgo de enfermedad grave y hospitalización.
• Diciembre de 2017: OMS emitió una declaración que indica que protegen contra
el Dengue grave para personas con seropositividad – pero que aumenta en
personas seronegativas.
• Se desconoce la razón del aumento del riesgo en individuos seronegativos.
World Health Organization. Questions and Answers on Dengue Vaccines.
http://www.who.int/immunization/research/development/dengue_q_and_a/en/ (Accessed on May 15, 2018).
Tratamiento
• No existe terapia antiviral directa
• Tratamiento sintomático – mantener un volumen intravascular adecuado.
• Guías de tratamiento
• OMS 2009
• Oficina regional de la OMS en el sudeste asiático (SEARO), 2011
• No existe una validación prospectiva de los enfoques resumidos en las directrices de la OMS.
• Criterios utilizados para la hospitalización e inicio de fluidoterapia.
• Es determinante reconocer y clasificar adecuadamente los pacientes
• Manejo ambulatorio: Sin signos de alarma – ni condiciones preexistentes
• Tolerar la vía oral
• Orinar al menos 1 vez cada 6 horas
• Recuentos sanguíneos casi normales
• Manejo hospitalario: Dengue con signos de alarma – Dengue grave – Enfermedades
preexistentes.
WHO (2009). Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control - new edition. WHO, Geneva 2009
WHO Regional Office for Southeast Asia. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue
and dengue haemorrhagic fever. Revised and expand ed version. SEARO Technical Publication Series,
Manejo ambulatorio
• Enseñar signos de alarma
• Durante la fase febril y fase crítica deben ser evaluados diariamente
• Realizar recuentos sanguíenos
• Manejo antipirético con Acetaminofén
• Evitar AINES y corticoides
• Tomar medidas para prevenir la transmisión del virus.

WHO (2009). Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control - new edition. WHO, Geneva 2009
WHO Regional Office for Southeast Asia. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue
and dengue haemorrhagic fever. Revised and expand ed version. SEARO Technical Publication Series,
Direcciones a futuro
• Los estudios no apoyan el uso de corticoides, inmunoglobulina,
pentoxifilina, o factor VII activado.
• Se están investigando:
• Inhibidores virales directos
• Modificadores de las interacciones virus – huésped
• Pequeñas moléculas inhibidoras de enzimas virales esenciales (NS2B-3
proteasa, NS3 helicasa, NS5 metiltransferasa, NS5 polimerasa).
• Anticuerpos inhibidores de entrada/fusión viral.
• Se ha estado estudiando un modelo de Dengue en ratos para evaluar la
eficacia de estas medidas.
• No han demostrado eficacia: Cloroquina, Lovastatina, Balapiravir, Celgosivir
ni en adultos ni en niños.

Noble CG, Shi PY. Structural biology of dengue virus enzymes: towards rational design of therapeutics. Antiviral Res 2012; 96:115.
Krishnan MN, Garcia-Blanco MA. Targeting host factors to treat West Nile and dengue viral infections. Viruses 2014; 6:683.