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Alergia e Pneumologia Pediátrica

Hospital Infantil João Paulo II


Hospital Felício Rocho
www.alergopneumoped.com.br

Pneumonia com derrame pleural: a visão do pneumologista


Wilson Rocha Filho
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Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Anatomia

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Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Fisiologia do espaço pleural

Arteríolas
intercostais Mecanismos dododerrame
Funcionamento pleural
espaço pleural

• • Pleura
 pressão hidrostática
 células (transudato)
mesoteliais
Arteríolas
brônquicas • • Pressão
 pressão oncótica
negativa
Linfáticos
• • Influxo
 permeabilidade
x efluxo  1capilar
litro/dia(exsudato)
Espaço
Pleura pleural Pleura • • Líquido
 pressão do espaço
no espaço pleural
pleural ≅ 0,1 ml/kg
Alvéolos
parietal visceral
Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Líquido pleural normal

• Pequeno número de células (mesoteliais, macrófagos e linfócitos)

• Baixa concentração de proteínas (0,1 gr/l)

• Glicose semelhante à sérica

• Bicarbonato  e  sódio

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Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Definição

• Derrame parapneumônico: coleção de líquido pleural em associação c/ PNM

• Derrame parapneumônico complicado:


 presença de agente microbiano e/ou
 pH < 7,2 e/ou
 Septos ou loculações no líquido pleural

• Empiema: presença de pus no espaço pleural


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BTS Guidelines for the management for pleural effusion in children
Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Epidemiologia

• Queda na incidência de PNM bacteriana comunitária

•  incidência de PNM c/ derrame pleural  até 40% em pacientes internados

• Incidência dobrou em crianças < 2 anos  7 para cada 100.000 crianças

• Incidência triplicou em crianças entre 2 e 4 anos  10 para cada 100.000 crianças

• Não há dados confiáveis em países em desenvolvimento

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Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Etiologia

• Streptococcus pneumoniae  ≈ 65%

• Staphylococcus aureus  ≈ 15% (incidência pode estar aumentando)

• Haemophylus influenzae  ≈ 7%

• Streptococcus grupo A  ≈ 5%

• Outros (Micoplasma, tuberculose, vírus, bastonetes gram negativos, etc.)


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Guidelines IDSA Clinical Infectious Disease Jounal
Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista
Streptococcus pneumoniae

Pneumonia não complicada Pneumonia com derrame pleural

Tan et al. Pediatrics 2002; 110: 1–6


Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista
Brasil: aumento do 19A após introdução da vacina Pneumo 10
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% de cepas isoladas em DPI 20

PCV-10
15
<5 anos
por 19A

5-49 anos
10
>50 anos

0
DPI = derrame pleural infeccioso 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Cassiolato AP, et al – WSPID2015
Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista
Streptococcus pneumoniae no Brasil

www.ial.sp.gov.br/resources/insituto-adolfo-Lutz/publicacoes/sireva_2016.pdf.
Pneumonia com derrame pleural
Fisiopatologia
Componentes da parede bacteriana  endotoxinas se ligam a
leucócitos e células mesoteliais
Liberação de mediadores inflamatórios

CITOCINAS: IL1, IL6, IL8, TNF α

Migração de neutrófilos
 Permeabilidade capilar Ativação da cascata de coagulação

 Líquido no espaço pleural Deposição de fibrinas

Obstrução da drenagem linfática


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Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Fisiopatologia

• Estágio pré derrame: inflamação pleural

• Estágio exsudativo: líquido claro, livre no espaço pleural, com baixa celularidade

• Estágio fibrinopurulento: fibrina, material purulento, elevada celularidade,

septações,  pH e glicose,  DHL

• Estágio organizacional: espessamento pleural com encarceramento pulmonar


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BTS Guidelines for the management for pleural effusion in children
Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Estágio pré derrame pleural

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Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista
Estágio exsudativo

Linha de Damoiseau 15
Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista
Estágio fibrinopurulento

Fornecido pela Dra. Fernanda Tormin


Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista
Estágio organizacional (remodelamento)

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Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista
Qual é o melhor método de imagem?

• Rx de tórax
• Consolidação ou derrame?
• Incidência de Laurell
• Ultrassom
• Portátil, baixo custo, sem irradiação, fácil execução
• Superior à TC para detectar loculações no espaço pleural
• Diferencia facilmente derrame de condensação
• Facilita a drenagem guiada
• Tomografia
• Radiação elevada; alto custo
• Inferior ao ultrassom
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Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista
Derrame ou consolidação?

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Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista
Incidência de Laurell
Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista
Ultrassom de tórax

Fibrina
Derrame pleural
Fornecido pela Dra. Stefania Rosse
Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista
Aspecto macroscópico

• Citrino
• Seroso
• Sanguinolento
• Purulento (empiema)
• Leitoso
Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Citometria e bioquímica
• Hipercelularidade (>10.000 mm3) Fatores de mau prognóstico
• Predomínio de neutrófilos  Presença de bactéria
• Predomíno de linfócitos  Aspecto purulento
 Tuberculose  pH <7,1 (probabilidade 6x maior de complicação)
 Vírus  pH entre 7,2 e 7,1
 Micoplasma
 Glicose < 40 mg/dl
 Neoplasia
 DHL > 1.000
 Quilotórax

Islam S. Journal of Pediatric Surgey


Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Exsudato ou transudato?
Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Quando uma coleção necessita ser drenada?

• Indicação de dreno de tórax  assunto controverso

• Natureza do líquido pleural (exsudato X transudato)

• Grande volume e/ou desconforto respiratório ?

• Empiema  secreção purulenta e/ou com bactéria ?

• Bioquímica de mau prognóstico ?

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BTS Guidelines for the management for pleural effusion in children
Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Qual é a melhor posição do dreno?

Fornecido pela Dra. Stefania Rosse


Pneumonia com derrame pleural
De: Fernanda Tormin fernandatormin@gmail.com
! "

Assunto: Foto de Fernanda Tormin


Visão do pneumologistaData:
Para:
26 de fevereiro de 2018 15:21
Wilson Rocha wrocha55@terra.com.br

Cateter Pigtail

Fornecido pela Dra. Fernanda Tormin


Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Fibrinolíticos
 Dose: 4 mg diluidos em 40 ml de SF 0,9%

 Modo de Usar:
• Aplicar pelo dreno logo após drenagem
• Clampar o dreno p/ 1 hora
• Mudança de decúbito
• Repetir aplicação 1x p/ dia – total 3 dias
 Efeitos colaterais:
• Dor torácica  analgesia (morfina ou bupivacaína)
• Sangramento transitório
• Reação de hipersensibilidade (muito rara)
• Sangramento importante (raro)
 Contraindicações:
• Coagulopatia
• Fístula broncopleural
• Derrame por mais de 10 dias

Rahman NM. N Engl J Med 2011;365:518-26.


Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Toracoscopia vídeoassistida (VATS)

• Indicada no derrame de mau prognóstico  estágio fibrinopurulento

• Permite lavagem e remoção da fibrina do espaço pleural

• Posicionamento do dreno torácico sob visualização direta

• Eficácia semelhante ao tratamento com fibrinolítico

• Pode ser utilizada quando há falha do tratamento com fibrinolítico


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Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Propedêutica

• Hemograma, plaquetas e PCR

• RX e ultrassom de tórax na admissão

• Rx durante internação apenas em casos selecionados

• Cultura do líquido pleural

• Hemocultura apenas em casos selecionados (imunossuprimido, PNM grave, falha terapêutica)

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Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Antibioticoterapia

• Penicilina cristalina IV 200.000 UI/ kg/ dia dividida em 4 doses

• Ampicilina IV 200 mg / kg / dia dividida em 4 doses

• Antibioticoterapia sequencial  ATB VO no primeiro sinal de melhora

• Tempo total de antibiótico  7 a 10 dias

• Antibiótico de amplo espectro  PNM hospitalar, trauma ou imunossuprimido

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Guidelines IDSA Clinical Infectious Disease Jounal
Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Aspecto macroscópico X agente infeccioso

Marron/bege Amarelo “ouro” Hemorrágico Citrino


(café c/ leite)

Pneumococo Estafilococo Estreptococo Tuberculose


Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Quando retirar o dreno?

• É uma decisão clínica

• Melhora do estado geral, da febre e da ausculta

• Drenagem reduzida para 1 a 2 ml/kg/dia (máximo de 50 ml)

• Ausência de fístula broncopleural

• Não há necessidade de clampar o dreno antes da retirada

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Guidelines IDSA Clinical Infectious Disease Journal
Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Critérios de alta

• Criança clinicamente bem nas últimas 24 horas

• Melhora da febre, do apetite e do estado geral

• Antibiótioco oral e sem O2 por, pelo menos, 24 horas

• Sem dreno por, pelo menos, 24 horas

• Família segura para continuar tratamento domiciliar

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Pneumonia com derrame pleural
Hospital Infantil João Paulo II
Média de permanência de PNM c/ derrame pleural 2017
14.0
12.0
10.0
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ MEDIA
PNMs em todo hospital 10,4 8,4 5,73 8,6 5,8 10,5 9,9 7,7 8,0 6,3 8,625 10,6 8,2

PNM c/ derrame Enf. Pneumo 3,0 0,0 5,00 9,0 8,5 5,6 9,5 6,3 7,6 5,5 5,8 7,5 6,0

N° pacientes Enf. Pneumo p/ mês 1,0 0,0 3,00 5,0 4,0 5,0 6,0 3,0 8,0 6 5 2 4,0
Pneumonia com derrame pleural
Visão do pneumologista

Dr. Max: perguntas para estimular o debate:

• Quando puncionar e quando drenar ?


• Qual é o melhor método de imagem ?
• Qual a melhor posição do dreno ?
• Fibrinolítico ou videotoracoscopia assistida ?
• Quando retirar o dreno ?
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