ABORDAGEM DO

CHOQUE NA INFÂNCIA
Universidade do Estado da Bahia Cícero Veloso
Departamento de Ciências da Vida Daniele Brandão
Faculdade de Medicina Monique Assunção
Disciplina – Pediatria IV
Prof. Dr. Ila Muniz Salvador, 2018
OBJETIVOS
▪ Introdução;
▪ Epidemiologia;
▪ Fisiopatologia;
▪ Diagnóstico;
▪ Tratamento;
▪ Choque séptico, tipo especial de choque;
▪ Conclusão.
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INTRODUÇÃO
▪ O choque é uma condição clínica grave, caracterizada por um estado patofisiológico instável
e dinâmico causado pela inadequada perfusão tecidual;

▪ Oferecer tratamento agressivo nas primeiras horas previne a evolução esperada para
disfunção de múltiplos órgãos e morte;

▪ A criança, mesmo com significativo comprometimento da perfusão tecidual, consegue

compensar a disfunção circulatória mantendo a pressão arterial adequada;

▪ O grande desafio em pediatria é reconhecer precocemente o choque.

EPIDEMIOLOGIA
▪ Causa mais comum de choque na criança: diarreias e vômitos.
- Terapia de reidratação oral reduziu muito a mortalidade infantil, mas ainda é subutilizada
em países em desenvolvimento.
▪ O trauma, incluindo o choque hemorrágico, também é significativa causa de
morte;
▪ Sepse grave acomete mais: RN (baixo peso), lactentes jovens, crianças
imunodeprimidas e as com doenças crônicas.
FISIOPATOLOGIA
▪ O choque é um desequilíbrio entre transporte e necessidades de oxigênio tecidual,
causado por disfunções cardiocirculatórias.
▪ Consumo de O2:
- Pode aumentar bastante em situações como febre, agitação, hipermetabolismo e taquidispneia

▪ Transporte de O2:
▫ DO2 = CAO2 × IC
▫ DO2 = transporte de oxigênio
▫ CAO2 = concentração arterial de oxigênio
▫ IC = índice cardíaco
▫ CAO2 = (1,34 × Hb × SatAO2) + (PAO2 × 0,031)
▫ CAO2 = concentração arterial de oxigênio
▫ Hb = hemoglobina
▫ SatAO2 = saturação arterial de oxigênio
▫ PAO2 = pressão arterial de oxigênio
▫ IC = DC/SC
▫ IC = índice cardíaco; DC = débito cardíaco; e SC = superfície corpórea.
▫ DC = FC × VS
▫ DC = débito cardíaco; FC = frequência cardíaca; e VS = volume sistólico.
▫ Volume sistólico depende de pré-carga, contratilidade cardíaca e pós-carga.
FISIOPATOLOGIA
▪ Extração de O2
▫ Quando há queda no transporte de oxigênio, as células dos diversos órgãos
procuram manter suas necessidades por meio de aumento na extração do
oxigênio que circula de forma livre ou ligado à Hb;
▫ Ponto crítico: a extração não mais consegue compensar;
▫ Consumo de oxigênio celular cai, gerando sofrimentos teciduais (falência de
órgãos).
FISIOPATOLOGIA
▪ As diferentes causas da redução da perfusão tecidual vão classificar o
choque

▪ Tipos de Choque:
▫ hipovolêmico – hemorragias, diarreias (reduçaõ da pré-carga);
▫ distributivo – sepse, anafilaxia, intoxicações (aumento do consumo);
▫ cardiogênico – arritmias, cardiopatia congênita (redução da contratilidade
cardíaca);
▫ obstrutivo – pneumotórax, tamponamento (aumento da pós carga).
 DIAGNÓSTICO
▪ Reconhecimento imediato das condições de risco de morte;
▪ Reconhecimento precoce do comprometimento circulatório;
▪ Classificação precoce do tipo e causa do choque;
▪ ACHADOS CLÍNICOS
▫ TAQUICARDIA - Sinal precoce; compensar queda do débito cardíaco;
▫ PULSOS FINOS - Periféricos mais finos que centrais;
▫ TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR AUMENTADO - C. Séptico: menor que 1 seg
(fase quente);
▫ EXTREMIDADES FRIAS E PÁLIDAS - C. Séptico: calor e rubor (fase quente);
Vasoconstrição para compensar queda do débito cardíaco ;
▫ HIPOTENSÃO
▫ RN: < 60 mmHg; Lactentes: < 70 mmHg; Crianças > 2 anos: < 70 + (2 ×
idade).
▫ Sinal mais tardio – falha da compensação
▫ ALTERAÇÕES NO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA - Agitação ou torpor; Redução da oferta
de O2 no cérebro;
▫ OLIGÚRIA (diurese < 1 mL/kg/h) - Má perfusão renal;
DIAGNÓSTICO
▪ ACHADOS LABORATORIAIS:
▫ Acidose metabólica (na gasometria);
▫ Aumento dos níveis de lactato (crianças podem ter o lactato normal em vigência
de sepse, contudo, sua monitoração é recomentada);
▫ Alterações em glicemia, eletrólitos, hemograma, PCR e culturas, dependendo da
causa do choque.
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
▪ Decorre de perdas líquidas do organismo por vômitos, diarreia ou sangramentos.
▪ Choque Hipovolêmico por vômitos e diarreia:
▫ Perdas abundantes que não conseguem ser repostas
▫ Predominante em lactentes (não amamentados e desnutridos)
▫ Sinais clássicos de choque presentes:
▫ extremidades frias e pálidas, TEC lentificado, taquicardia, pulsos finos, diminuição da diurese e alteração no
nível de consciência
▫ Sinais de desidratação presentes:
▫ turgor pastoso, olhos encovados, saliva escassa, fontanela deprimida

▪ Choque Hipovolêmico por Sangramentos:

▫ Trauma, Maus Tratos;
▫ Sinais clássicos de choque frio;
▫ Problemas respiratórios podem estar presentes;
▫ Hematomas, fraturas e outras lesões são frequentes;
▫ Atenção a lesões de tórax, abdome, pelve/ossos longos e couro cabeludo
(podem levar a sangramento importante).
CHOQUE DISTRIBUTIVO

▪ É o choque no qual, por vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e/ou

redistribuição do fluxo sanguíneo, ocorre uma hipovolemia relativa, com choque.

▪ A principal causa em pediatria é o choque séptico.

▪ Choque neurogênico e anafilático são causas mais raras em crianças.

CHOQUE CARDIOGÊNICO
▪ Causada por falência da bomba cardíaca;
▪ Baixa contratilidade miocárdica  queda do volume sistólico e do débito cardíaco 
compensado com vasoconstrição e taquicardia;
▪ Ocorre em crianças portadoras de cardiopatia congênita ou adquirida;
▪ Características peculiares: estertores pulmonares e hepatomegalia;
▪ Diferentemente dos outros tipos de choque, ocorre piora clínica quando se passa volume
rápido ao paciente;
▪ Rx de tórax com área cardíaca aumentada pode auxiliar no diagnóstico, que deve ser
confirmado com ECG.
CHOQUE OBSTRUTIVO
▪ Ocorre quando existe aumento da resistência vascular periférica
(contra a qual o coração trabalha);

▪ Ocorre mais frequentemente no pneumotórax hipertensivo;

▪ Suspeitar dessa condição em pacientes politraumatizados ou em

ventilação mecânica;

▪ Sinais de choque + diminuição dos murmúrios à ausculta pulmonar e

timpanismo à percussão, geralmente no lado direito;

▪ Sinais de piora da função respiratória podem estar presentes.

CHOQUE OBSTRUTIVO
▪ O tamponamento cardíaco é uma causa pouco comum de choque obstrutivo:
▫ Suspeitar quando o paciente não responde ao tratamento da maneira esperada;
▫ Abafamento das bulhas cardíacas e achatamento do complexo QRS (no ECG) podem
fazer suspeitar desse diagnóstico.
TRATAMENTO DO
CHOQUE
Realiza-lo junto ao diagnóstico é essencial...
TRATAMENTO
Vias Aéreas e Oxigenação

▪ Posicionamento adequado do paciente, para manter as vias

aéreas pérvias.

▪ Suplementação de O2, com a máxima concentração possível.

▪ Se, apesar do posicionamento adequado e da oferta de O2,

persistirem sinais de falência respiratória, o paciente deve ser
ventilado com bolsa-valva-máscara e entubado.
TRATAMENTO
Acesso Vascular

▪ Deve ser imediatamente providenciado.

▫ A via periférica é a mais indicada;
▫ Dispositivo curto e calibroso;
▫ Muitas vezes são necessários dois acessos venosos.

▪ Se não for possível assegurar um acesso periférico após

algumas tentativas, deve-se realizar a punção intraóssea.
TRATAMENTO
Expansão Volêmica

▪ Cristalóide isotônica:
▫ SF 0,9% ou Ringer lactato;
▫ Dose: 20 mL/kg, de 5 a 10 minutos.

▪ Pode ser repetido, caso necessário, após reavaliação das variáveis

respiratórias e cardiocirculatórias do paciente.

A partir desse ponto, individualiza-se o tratamento para cada um dos diversos tipos de
choque descritos anteriormente.
TRATAMENTO
Choque Hipovolêmico (por vômitos/diarreia)

▪ Após a reavaliação, se ainda há manifestações clínicas de choque, nova

expansão deve ser feita.

▫ 20 mL/kg de SF 0,9% em 5 a 10 minutos.

▪ Após a segunda expansão, se sinais de choque persistirem, uma

terceira expansão deve ser feita, da mesma maneira.

▪ Após resolução do choque, parte-se para a correção da desidratação.

TRATAMENTO
Choque Hipovolêmico (por perdas sanguíneas - trauma)
▪ Se após a primeira expansão volumétrica ao reavaliar o paciente, os sintomas
persistirem:
▫ Realizar nova expansão
▫ Providenciar concentrado de hemácias
▫ 20 mL/kg, em infusão rápida.
▫ Investigar e corrigir a causa do sangramento
▫ Possíveis locais de sangramento: tórax, abdome, bacia/fêmur e couro
 cabeludo.
Na suspeita de lesão intracraniana pelo trauma, deve-se prevenir a lesão cerebral secundária, mantendo
adequados níveis de PA sistêmica.
 Hiper ou hipovolemia deve ser evitada.
 Nos choques por trauma, a presença do cirurgião é de suma importância.
TRATAMENTO
Choque Cardiogênico
▪ O paciente pode evoluir com estertoração pulmonar, hepatomegalia e piora da taquicardia.

▪ Restringir o volume ofertado.

▪ Utilizar diuréticos.

▪ Iniciar Dobutamina

▫ Dose: entre 5 e 20 mcg/kg/min, em infusão contínua.

▪ Caso o choque persista > Inibidor de fosfodiesterase (milrinona).

▫ Dose: 0,375 a 0,75 mcg/kg/min.

▪ Choque refratário a Inibidores de fosfodiesterase > Levosimendam.

▫ Dose: 0,1 a 0,4 mg/kg/min.

TRATAMENTO
Choque Obstrutivo

▪ Suspeita de pneumotórax hipertensivo

▫ A punção de alívio deve ser realizada imediatamente.

▫ A seguir, procede-se a drenagem do tórax (geralmente realizada por cirurgião).

▪ No tamponamento cardíaco:

▫ Punção de alívio e drenagem (feitas por cirurgião).

▪ Após as medidas iniciais, a criança deve ser encaminhada à UTI (com o paciente

previamente estabilizado).
CHOQUE SÉPTICO
Um tipo de choque diferente…
CHOQUE SÉPTICO
▪ Causa frequente de choque em crianças.
▪ Continua sendo uma importante causa de morbimortalidade em UTI.
▪ No mundo todo, cerca de 29.000 crianças com menos de 5 anos de idade
morrem todos os dias.
▫ Mais de 70% são atribuídas a 6 grandes causas:
▫ Diarreia,
▫ Malária grave,
▫ Infecção neonatal,
▫ Pneumonia,
▫ Nascimento prematuro
▫ Asfixia neonatal.
▪ A morbimortalidade dessa grave situação pode ser reduzida significativamente
com diagnóstico precoce e tratamento adequado.
CHOQUE SÉPTICO
DEFINIÇÕES
▪ As definições abrangem os conceitos de síndrome da resposta inflamatória
sistêmica (SRIS), sepse, sepse grave e choque séptico.
▪ Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)
▫ Resposta inflamatória inespecífica que ocorre após trauma, infecção, queimadura,
pancreatite, etc.
▫ A presença de pelo menos 2 dos 4 critérios a seguir, sendo ao menos 1 deles
anormalidade de temperatura ou contagem de leucócitos:
▫ Temperatura > 38,5°C ou < 36°C;
▫ Taquicardia (FC média > 2 DP acima do normal para a idade); Bradicardia, válida
para crianças < 1 ano (FC média < p10 para a idade).
▫ FR média > 2 DP acima do normal para idade ou VM em processo agudo não
relacionado com doença neuromuscular ou anestesia geral;
▫ Contagem de leucócitos ↑ ou ↓ para idade (não secundária a QT) ou > 10%
neutrófilos imaturos.
CHOQUE SÉPTICO
DEFINIÇÕES
▪ Infecção
▫ Infecção suspeita ou comprovada (cultura, PCR) por qualquer patógeno ou
síndrome clinica associada a alta probabilidade de infecção.
▪ Sepse
▫ SRIS na presença, ou como resultado, de uma infecção suspeita ou
comprovada.
▪ Sepse grave
▫ Sepse associada a um dos seguintes: disfunção cardiovascular ou SDRA ou
duas ou mais disfunções orgânicas outras.
▪ Choque séptico
▫ Sepse associada a disfunção cardiovascular.
CHOQUE SÉPTICO
DEFINIÇÕES
▪ A definição de choque séptico em crianças é diferente de adultos, pois
consiste em sepse acompanhada de disfunção cardiovascular.

Disfunção cardiovascular
Presença de um dos fatores a seguir, apesar da administração de fluidos
A hipotensão não é endovenosos ≥ 40 mL/kg em 1 h:
critério obrigatório na • Hipotensão < percentil 5% para idade ou PAS < 2 dp para idade; ou
definição de choque • Necessidade de drogas vasoativas para manter a PAM; ou
séptico, pois o choque • Dois dos seguintes:
pode estar presente em o Acidose metabólica com BE > 5 meq/L;
crianças muito antes de se o Lactato arterial > 2 x o limite superior;
instalar a hipotensão! o Oligúria abaixo de 0,5 ml/kg/h;
o TEC > 5 s;
o Gradiente de temperatura central – periférica > 3°C.
CHOQUE SÉPTICO - ETIOLOGIA
CHOQUE SÉPTICO
▪ Envolve os 4 tipos de choque!
▫ Hipovolêmico  extravasamento capilar + perda insensível + ↓volume;
▫ Cardiogênico  depressão miocárdica por toxinas;
▫ Obstrutivo  trombo de microvasos e aumento de PIA;
▫ Distributivo  ↓ RVS e hipóxia.

▪ Grande espectro clínico do choque + sinais dinâmicos:

▫ ↑ DC + ↓ RVS – choque hiperdinâmico ou “quente”;
▫ ↓ DC + ↑ RVS – choque hipodinâmico ou “frio”.
CHOQUE SÉPTICO
CHOQUE SÉPTICO - MONITORIZAÇÃO
MONITORIZAÇÃO CLÍNICA
▪ Ausculta torácica;
▪ PA, FR, FC e pulsos;
▪ Pele e mucosas;
▪ Avaliação da perfusão periférica;
▪ Nível de consciência;
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
▪ Oximetria de pulso;
▪ Monitoração cardíaca  ECG contínuo;
▪ Controle da PA;
▪ Monitoração da temperatura;
▪ Monitoração do débito urinário;
▪ Gasometria seriada.
- Após 1h de choque -
▪ PAMi, PVC, SvCO², Ecocardiograma
seriado, ultrassonografia com doppler, PIA.
CHOQUE SÉPTICO - TTO

CONDUTA INICIAL DO TTO DO CHOQUE SPETICO

Via aérea adequada;

Estabelecer Acesso venoso;

Reestabelecer volume circular efetivo;

Corrigir distúrbios metabólicos associados;

Instituir terapia inotrópica/vasopressora.

CHOQUE SÉPTICO - DVA
ANTIMICROBIANOS NO CHOQUE
▪ ATB, antivirais, antifúngicos devem ser adm durante 1ª hora de tto;

▪ Sempre realizar culturas ANTES de iniciar ATBterapia;

▪ A escolha do ATB depende de diversos fatores:

▫ Idade;
▫ Quadro infeccioso;
▫ Resistência.

▪ Criança hígida e origem comunitária  Ceftriaxona;

▫ Choque tóxico, associar a Clindamicina.

▪ RN  Cefotaxima + Ampicilina;

▪ Outras crianças dependem de sua patologia de base.

ATB NO CHOQUE SÉPTICO
CHOQUE SÉPTICO x CORTICÓIDE
▪ Alta incidência de Insuficiência adrenal absoluta e relativa;

▪ Ainda é muito controvérsia o uso de corticosteroides no choque séptico;

▪ Hidrocortisona Choque refratário a drogas vasoativas + fator de risco para ins adrenal
▫ Púrpura fulminans;
▫ Sd Waterhouse-Friderichsen;
▫ Doença hipofisária/adrenal prévia;
▫ Uso crônico de Corticosteróides.

▪ Dose recomendada = 100mg/m²/dia a cada 6h | 200mg/d, por, no mínimo, 5d ou até a

suspensão das DVA.
DIFERENÇA ENTRES OS TIPOS DE CHOQUE

DC RVP TAM PCP* PVC

Hipovolémico    ou   
Cardiogénico    ou   
Obstrutivo    ou   
Distributivo    ou   ou   ou 
Séptico Quente    ou   
Séptico Frio      ou 
 CONCLUSÃO
“Choque é a situação clínica resultante
do desequilíbrio entre a oferta de
oxigênio e nutrientes e a demanda
metabólica dos tecidos; seu
diagnóstico é tão quão importante
quanto seu tratamento precoce”.
 CÍCERO
NOSSOS DANIELE
AGRADECIMENTOS! MONIQUE
REFERÊNCIAS

▪ CAMPOS JÚNIOR, Dioclécio; BURNS, Dennis Alexander

Rabelo. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA.
Tratado de pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria.
3. ed. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria:
Manole, 2014.
▪ Carlotti APCP. Choque em crianças. Medicina USP
(Ribeirão Preto) 2012;45(2): 197-207