TALLER METODOLOGÍA DE

INVESTIGACIÓN DE
C

ACCIDENTES
5 ¿por qué?
 Objetivo de la actividad

• Identificar la causa raíz de un accidente de trabajo a través de

la implementación de la metodología de los 5 Por qué.
 Contexto
• La investigación de accidentes y análisis de causa raíz debe dar
respuesta a tres interrogantes:
 • Los 5 por qué es un método seguido para identificar y
profundizar en las causas que originan un problema y encontrar,
en el mismo nivel de profundidad las soluciones
correspondientes.
 Caso a investigar:
• El día del accidente a las 13 horas, el encargado de una empresa junto a un
trabajador con categoría de conductor de camión, abandona el centro de
trabajo.
• Como ellos son las ultimas personas presentes en el interior del recinto, son los
encargados del cierre de la puerta metálica que da acceso a la puerta
metálica. El conductor se responsabiliza ante su compañero del cierre de la
puerta tras indicarle a este de que se marche.
• A las 16:30 el encargado de la planta recibe una llamada de los familiares del
trabajador preocupados por la tardanza, preguntando si sabe donde se
encuentra. Este indica que a la hora mencionada con anterioridad le dejo
cerrando el recinto del centro de trabajo y que suponía que debía
encontrarse en casa.
 Accidente:
• Un familiar se dirige en ese momento a la planta, encontrando al trabajador
atrapado y al parecer sin vida, bajo el portón corredizo metálico de acceso al
recinto, siendo a partir de ese momento cuando se empiezan a movilizar todos los
servicios de asistencia y emergencia de la zona.
• El trabajador intentando cerrar el portón metálico, se encontró con dificultad
para realizar la operación, como consecuencia de existir algún tipo de obstáculo
que impedía el deslizamiento de las ruedas del portón corredizo sobre el Rail. Para
• intentar vencer la resistencia, intento tomar impulso desplazando el portón en
sentido inverso para poder imprimir cierta velocidad a la misma y salvar así el
obstáculo. Fue en la operación de retroceso cuando el portón continuó el
avance arrastrando la tierra húmeda que normalmente impedía la apertura total,
golpeando el tope metálico final de carrera seccionándolo por la base,
quedando libre el portón corredizo al salirse del puente que lo mantenía en
posición vertical, cayendo sobre el trabajador que quedo atrapado bajo él
produciendo la muerte por asfixia.
 Hallazgos:
• Según declaraciones del encargado de la planta, el portón no abría en su
totalidad.
• Se observaba deformación del Rail sobre el que deslizan las ruedas del portón
secundario al paso de vehículos pesados.
• El portón objeto del accidente, en un principio estaba automatizada y
accionada por un motor eléctrico que hacia que se desplazara mediante un
mecanismo de corona y cremallera, realizando las funciones de apertura y
cierre.
• Desde hace varios años se opto por inutilizar el mecanismo y realizar las
operaciones de apertura y cierre de forma manual, como consecuencia se
los repetidos fallos que se producían en las operaciones mencionadas.
• se observa acumulación de tierra sobre el carril de rodadura.
• Se observa que la soldadura de unión en su origen, no se encontraba bien
ejecutada, pues no se aprecian en los elementos a unir una adecuada
penetración y suficiencia de material, y si una abundante oxidación. Solo en
algunos puntos del perímetro de soldadura el material de aportación se
aprecia brillante, sinónimo de fractura reciente.
 Análisis:
• 1. ¿ por qué ocurrió el accidente?
Porque se le cayo el portón encima ocasionando la muerte por asfixia.
• 2. ¿ Por qué se le cayó el portón encima?
Porque trato de tomar impulso desplazando el portón en sentido inverso, sin
embargo mientras realizaba este proceso golpeo el tope metálico final
rompiéndolo ocasionando el vuelco del portón sobre su humanidad.
• 3. ¿ Por qué desplazo el portón en sentido inverso?
Porque intento tomar velocidad para vencer el obstáculo que impedía cerrar
la puerta.
• 4. ¿ Por qué había un obstáculo para cerrar la puerta?
• Porque había deformación del Rail sobre el que deslizan las ruedas del portón
secundario al paso de vehículos pesados y había acumulación de tierra.
• 5. ¿ Por qué el rail estaba deformado y había tierra?
• Por que no había un plan de mantenimiento preventivo ni correctivo, ni
limpieza adecuada. Si bien es cierto el portón inicialmente cerraba de
manera eléctrica, pero por carecer de las acciones correctivas se realizaba
de forma manual, lo que conllevo a que se presentara un accidente de
trabajo.
 Referencias:
• Viñafaña. R. Análisis Causal. 5 ¿Porque?. Recuperado
de: http://201840.aulasuniminuto.edu.co/pluginfile.php/197872/mod_resource/content
/1/AnalisisCausal%20cinco%20porqu%C3%A9.pdf
• Recuperado de: Imagenhttp://novalink.com.ar/servicios/capacitaciones/
•Recuperado de: Imagen https://www.pdcahome.com/8183/calidad-total-iso9001-y-
modelo-efqm-que-son-en-que-se-diferencian/
•Recuperado de: Imagen https://www.universidaduvm.mx/licenciatura-
ingenierias/ingenieria
•Recuperado de: Imagen http://www.ingenieroboss.com/6-anos-en-ingenieria-y-
ahora-que/
•Recuperado de: Imagen https://martinbonari.com/materiales-para-construir-una-
casa/
•Recuperado de: Imagen http://www.tiposde.com/arte/diseno/tipos-de-
diseno.htmlhttp://www.tiposde.com/arte/diseno/tipos-de-diseno.html
 TATIANA ZAMBRANO ROJAS ID: 562263
DANIELA CUERVO LÓPEZ ID: 562052
ALEJANDRO SUAREZ ZABALAID: 211904

PRESENTADO A:
ING. LILIANA VARGAS PUENTES

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

FACULTAD CIENCIAS ADMINISTRATIVAS
ADMINISTRACIÓN EN SALUD OCUPACIONAL
BOGOTÁ 2018