LAPORAN JAGA

28 febuari 2019
Oleh :
Nuraga dwi pratapa
1713020030

Pembimbing :
Dr. Abdul Hakim., Sp. KF

Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

RS Margono Soekarjo, Purwokerto
maret 2019
 1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 63 tahun
Alamat : Podourip, Petanahan, Kebumen
No RM : 02089004
Masuk IGD RSMS : 28 febuari 2019 pukul 12.19 WIB
 2. KRONOLOGI

Pasien datang ke IGD RSUD Margono Soekarjo karena rujukan dari RS PKU
Sruweng, Kebumen. Pada tanggal 28/03/2019 jam 06.00 WIB pasien mengalami
pembacokan yang dilakukan oleh anak sendiri. Waktu itu pasien sedang melakukan
rutinitas pagi hari di dapur rumahnya, pasien sedang menanak nasi lalu dari
belakang secara tiba-tiba anaknya mengayunkan parang kearah belakang kepala
kiri pasien. Setelah terbacok kepala pasien bersimbah darah dan teriak minta
tolong, sodara perempuan yang tetanggaan dengan pasien melihat kondisi pasien
dan memanggil warga, saat itu juga anak pasien diamankan dan pasien segera di
bawa ke IGD RS PKU Sruweng Kebumen. Sampainya di IGD RS PKU Sruweng pukul
07.30 WIB, pasien ditangani dan luka di bersihakan serta dijahit. Pada pukul 12.19
WIB pasien dirujuk dengan alsan belum ada dokter Sp, BS. Di RSMS pasien masih
sadar dan tanda vital normal dengan anggota gerak kanan lemah.
RIWAYAT PASIEN
Riwayat Trauma : (+)
Riwayat DM : (-)
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat Penurunan Kesadaran : (-)
Riwayat Operasi : (-)
Riwayat Stroke : (-)
 Bagian Format Isi
Kop Surat + +
Tujuan - -
Identitas Pasien + +
Anamnesis - -
Pemeriksaan Fisik - -
Pemeriksaan Penunjang - -
Diagnosis Sementara + +
Terapi + +
Vital Sign Terakhir - -
Alasan Rujukan - -
Penutup + +
 4. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

GCS : E4V6M5
Tanda Vital
TD : 137/80 mmHg
N : 88 kali/menit, reguler, isi cukup
RR : 20 kali/menit, reguler
S : 36,20c
Status Generalis
Kepala : Luka dijahit (+) regio parietalis sinistra, hematom (-)
Mata : CA (-/-), Pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm, RC (+/+),
hematom periorbita (-/-)
Hidung : Darah (-/-), krepitasi (-), jejas (-)
Telinga : Darah (-/-), serumen (-/-)
Mulut : Sianosis (-)
Leher : Jejas (-)

Thorax : Simetris, retraksi (-), jejas (-)

Pulmo : SD Vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), Wheezing (-/-),
jejas (-)
Cor : S1>S2, Murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) Normal
Ext. Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, fraktur -/-, CRT < 2
detik, jejas (-), motorik (2/5)
Ext. Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, fraktur -/-, CRT < 2
detik, jejas (-), motorik (2/5)
 Deskripsi Luka 1
• Terdapat 1 buah luka terbuka yang sudah
dijahit sebanyak 7 jahitan
• Berbentuk garis lurus beraturan dengan
panjang 20 cm setelah dijahit
• Terletak pada bagian atas kepala kiri.
• Ujung pertama : pada sisi luar setinggi 10
sentimeter dari garis mendatar yang melewati
kedua alis
• Ujung kedua : pada sisi luar setinggi 12
sentimeter dari garis mendatar yang melewati
batas rambut belakang
Kesimpulan : Luka bacok akibat trauma tajam
yang sudah dijahit di bagian atas kepala kiri

Kesimpulan : luka bacok akibat trauma benda

tajam
• Hb : 10,4 g/dl
• Ht : 33 %
• Leukosit : 12700 mm3
• Trombosit : 356000 mm3
• Eritrosit : 4.07 jt/mm3
• Gol. Darah :O
• Cedera kepala ringan
• Vulnus Laseratum regio parietalis sinistra
• Fraktur os parietalis sinistra
• Pasang perban elastis
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Inj. Ranitidin 2x1 amp
• Inj. PCT 3x1 gr
• Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
• Pendaftaran : Rp 20.000
• Jasa medis : Rp 50.000
• NaCl : Rp 100.000
• Ranitidin : Rp 8.000
• PCT : Rp 20.000
• Ceftriaxon : Rp 140.000
• Perban elastis : Rp 30.000

Total = Rp 368.000,-
 Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan
pada hari Kamis 28 febuari 2019 dapat disimpulkan bahwa telah
diperiksa seorang pasien atas nama Ny. S jenis kelamin perempuan,
usia 63 tahun dan pada pasien tersebut didapatkan 1 luka yaitu:

 luka bacok akibat trauma benda tajam

• Keadaan tersebut di atas dapat menimbulkan gangguan aktivitas

sedang.