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HEBA - CIRUGIA GENERAL

Dr. Silva Sebastian


Residente de 1er Año
INTRODUCCION.
 Definición: Es la pérdida de sangre manifiesta u oculta, que se origina en cualquier
segmento del tubo digestivo, primaria o secundaria a una enfermedad general.

 Clasificación.

 Sitio de origen.

 Según la visibilidad

 Cuantía de la hemorragia.
CONCEPTOS BASICOS.
Hematemesis Proctorragia Enterorragia
Pérdida de sangre con el Es sangre rutilante, roja, no mezclada Hemorragia de origen intestinal sin
vómito. con materias fecales. especificar su lugar de origen

Melena Sangre oculta


Materias fecales negras o Sangre en materia fecal no detectable
alquitranadas, mal olientes macroscópicamente siendo necesaria su
(hemoglobina en hematina). investigación por el laboratorio.
CONCEPTOS BASICOS.
Hematoquecia
Es una deposición con sangre pura, roja,
con o sin coágulos, con o sin materia fecal.

Hemorragia digestiva oculta Hemorragia visible


La que se sospecha por la anemia y o sangre La que se exterioriza por pérdidas de
oculta en materias fecales, sin sangre por vía oral o rectal
Clasificación

Dependiendo del Angulo de Treitz.

 Hemorragia Digestiva Alta.


 Va desde la faringe hasta el ángulo duodeno yeyunal (o de
Treitz).
 Es 5 veces más frecuente que la baja.
 El origen gastroduodenal es el más frecuente.

 Hemorragia digestiva baja. producida desde el ángulo duodeno


yeuyunal hasta el ano.
Clasificación
Según su visibilidad.

 Hemorragia visible. Son hemorragias que se exteriorizan por


hematemesis, melena, o hematoquexia y el origen es descubierto por
exámenes de rutina.

 Hemorragia oculta. (exámenes de laboratorio)


 Hemorragias de poca magnitud,
 Métodos de rutina son negativos.
 Frecuentemente lesiones de intestino delgado.
Clasificación
Según la cuantía de hemorragia.

• Los grados III Y IV


• Reposición de la volemia con soluciones con
cristaloides
• Tipifica el grupo sanguíneo y se repone la
sangre.

• Los pacientes con hemorragia grave o masiva =


unidades de cuidados intensivos.
Aspectos Clínicos.
Evaluación inicial,
reanimación
hemodinámica.

Prevenir Establecer origen del


recurrencia. PASOS A sangrado.

SEGUIR

Tratar la causa Detener hemorragia


activa si es posible
CONDUCTA MEDICA.
Reponer hemodinamia, diagnosticar la causa,
detener hemorragia, tratar causa y evitar
recurrencia.
Hemorragia digestiva alta.
Se exterioriza por hematemesis y o melena, y en
raras ocasiones por hematoquecia (5%)
Las causas mas frecuentes son:

 ULCERA PEPTICA DUODENAL


 VARICES GASTROESOFAGICAS
 EROSIONES
 SINDROME DE MALLORY WEISS
Ulcera Péptica
.
Son defectos focales de la mucosa gástrica o
duodenal que se extienden hasta la submucosa o
hasta una capa más profunda.

Lesión en mucosa del estomago y


duodeno por secreciones acidas,
Helicobacter Pylori, AINES,
tabaco y alcohol

PUEDEN SER AGUDAS O CRONICAS Y SE


PRODUCE UN DESEQUILIBRIO ENTRE LA
ACCION DEL ACIDO PEPITO Y LOS FACTORES
PROTECTORES
Paciente Cirrótico.
.
Varices gastroesofágicas, gastropatía hemorrágica
hipertensiva y ulcera gastroduodenal
¡OJO CON ULCERAS!

Diagnostico por antecedentes y


endoscopia (venas dilatadas y tortuosas
en mucosa y submucosa.

Tto: Reducción de presión venosa


por propranolol. Hipertensión portal: alteracion de la
microcirculacion congestion y sangrado.
Desgarro Mallory Weiss.
. Son desgarros de la mucosa y la
submucosa que se producen cerca de
la unión gastroesofagica.

El mecanismo, propuesto por Mallory y Weiss en 1929, consiste


en una contraccion energica de la pared abdominal contra la
resistencia de un cardias sin relajar, lo que provoca una
laceracion de la mucosa del cardias proximal por el aumento de la
presion intragastrica.

Los desgarros de Mallory-Weiss causan el 5-10% de los casos de hemorragias digestivas altas
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO..
TRATAMIENTO QUIRURGICO.

• Hemorragia activa que no puede ser detenida.


• El fracaso de la endoscopía o embolización
• El resangrado que indica tratamiento no
satisfactorio y fracaso de un nuevo tratamiento
médico.
• Los pacientes ancianos soportan peor la
hipovolemia y el retardo del tratamiento
quirúrgico incrementa la morbilidad y mortalidad.
• Escasez de sangre para transfundir
• Condiciones particulares asociadas a patologías.
Hemorragia Digestiva baja.
. procedente de los
Se hace referencia a la sangre
segmentos intestinales situados por debajo del ángulo de
Treitz.
Enfermedad Diverticular.
La hemorragia diverticular es debida a la ruptura de los vasos
sanguíneos sumado a procesos degenerativos que viene procedido
por la presencia de pequeñas hernias en forma de saco en la pared
del intestino grueso.

La mayor parte de hemorragias diverticulares son en


colon izquierdo.

Sin embargo los divertículos de colon derecho,


principalmente del ciego, que son menos frecuentes
tienen más propensión a sangrar (70%).

La diverticulosis con colon hipotónico son causa de


hemorragia grave más frecuentemente que las formas
hipertónicas. El diagnóstico se efectúa por colonoscopía
ANGIODISPLASIA.
Lesiones degenerativas adquiridas secundarias a una dilatación
progresiva de los vasos sanguíneos normales de la submucosa intestinal

El sangrado es de origen venoso y en ocasiones recurrentes


, se puede presentar en forma hematoquesia, melena o
sangre oculta en heces

La hemorragia suele proceder del lado derecho del colon,


y el ciego es el origen mas frecuente

Estas lesiones pueden diagnosticarse mediante la colonoscopia o la angiografía.


INVAGINACION INTESTINAL.
Es una enfermedad obstructiva del intestino que se
produce porque un segmento del intestino se introduce
en el interior de otro segmento intestinal.

Constituye una causa frecuente de hemorragia digestiva


en lactantes, especialmente en los menores de un año.

Con fines de diagnóstico y tratamiento, el enema baritada


permite visualizar la detención del medio de contraste en
el sitio de la invaginación, que generalmente es la región
ileocólica, y en los casos de corta duración, reducirla.
NEOPLASIA.
El carcinoma colorrectal es una causa infrecuente de hemorragias digestivas bajas significativas,
pero probablemente sea la etiología mas importante que haya que descartar, ya que cada año se
diagnostican unos 150.000 nuevos casos de este tumor

La hemorragia suele ser indolora, intermitente y lenta.

A menudo se asocia a anemia ferropenica.

Tambien pueden sangrar los polipos, pero es mas


frecuente que la hemorragia se produzca tras una
polipectomia
El mejor medio para el diagnostico es la colonoscopia.
Patología Ano rectal.
La mayoría de las hemorragias
hemorroidales proceden de las
hemorroides internas, que se
acompañan de un prolapso

las fisuras anales producen


hemorragias dolorosas tras la
defecación; en estos casos, el
sangrado es el síntoma
principal solo de forma
ocasional
ANGIOGRAFIA
Es un método diagnóstico y terapéutico limitado a
aquellos pacientes con sangrado activo que no logra ser
identificado por la colonoscopia

Localiza la hemorragia activa intestinal cuando la


velocidad de sangrado es mayor a 0.5 ml/ min.

Posee una sensibilidad entre 30 y 50 % y especificidad


cercana al 100 %

Es un método sencillo que no requiere preparación clónica


previa.

Permite intervenciones terapéuticas.


PRONOSTICO.
Posibilidad de resangrado = condiciones físicas.

El resangrado se produce en alrededor del


20% de los pacientes, de los cuales el 50%
responden a un nuevo tratamiento
endoscópico y un 10% continúan
sangrando.
LABORATORIO.

Hematocrito Grupo Sanguíneo Ionograma


Volemia reciente no se Para administración de Cambios por vómitos y
modifica. sangre o glóbulos rojos. diarreas
Cuando pasan líquidos
disminuye un poco (24-72 hrs)

Hemoglobina Nitrógeno Ureico Función hepática y


Descenso por anemia coagulación
Por acción de las
Transfusiones <7g/dl bacterias con la sangre Antecedentes de
en el intestino hepatopatías e
hipertensión portal
CRITERIOS DE TRANSFUCION.
PACIENTE TRANSFUSIÓN OBJETIVO Hb

Estable sin hemorragia Hb ≤7g/dL 7-9 g/dL


activa, ni cardiopatía.

Con hemorragia activa y/o Hb ≤8g/dL 9-10 g/dL


cardiopatía.

E n pacientes jóvenes, sin patología de base, hemodinámicamente estables y sin evidencia de


sangrado activo, puede mant ener conducta expectante con cifras de hemoglobina inferiores a 7
g/dl, si la anemia se tolera bien.
CORRECCION DE LA
COAGULACION.
Previo a endoscopia.

DICUMARÍNICOS: Tto
INR en niveles supraterapéuticos Vit K
Si hemorragia activa e inestabilidad Vit K + concentrado de factores protrombóticos

ACO:
Suspenderlos temporalmente
COLONOSCOPIA.
 Es el método diagnóstico de primera elección,
en la hemorragia digestiva baja.

 La colonoscopía permite, cuando su realización


es satisfactoria, ubicar el sitio y la causa de la
hemorragia

 Las ventajas están dadas por la alta


frecuencia de diagnósticos

 Las limitaciones del método se deben a


una mala limpieza del colon
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
 Radiología simple abdominal de frente para detectar opacidades intrínsecas
o extrínsecas del tubo digestivo o del aparato respiratorio. ƒ
 Cámara gamma con Tecnecio 99 con el fi n de detectar mucosa gástrica
ectópica, tanto para Meckel como para ectopias aisladas. ƒ
 Enteroclisis, que es un estudio radiológico específico para intestino delgado
con doble contraste, con intubación hasta el ángulo de Treitz.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
 ƒCentellograma con azul coloidal o glóbulos rojos marcados con el fi n de
localizar la zona sangrante. ƒSi el estudio anterior es negativo o se halla una
zona accesible a la endoscopia digestiva alta y baja, esta se realizará con
anestesia general.
 ƒSi la endoscopia es negativa se prueba con arteriografía selectiva, en lo
posible digital, en tiempos arteriales y venosos de tronco celíaco, y de
arterias mesentérica superior e inferior.
 ƒEndocápsula (método fotográfico automático enteral). ƒPor último, de no
tener diagnóstico, se realizará la exploración laparoscópica simultánea con
endoscopia digestiva.
 En el caso de HDB se podría aplicar la siguiente secuencia:

 ƒAnoscopia y tacto rectal.

 Colonoscopia digestiva baja. ƒ

 Centellograma con azul coloidal o glóbulos rojos marcados. ƒ

 Arteriografia selectiva, en lo posible digital, en tiempos arteriales y venosos de


tronco celíaco, y de arterias mesentéricas superior e inferior.
Bibliografía

 http://www.sacd.org.ar/uveintiseis.pdf
 Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnóstico y tratamiento de
la hemorragia digestiva alta no variceal: Guía de la European Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Endoscopia 2015; 47: a1.
 Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA. ¿Este paciente tiene una
hemorragia gastrointestinal alta severa? JAMA 2012; 307: 1072.

 Rockey DC, Ahn C, de Melo SW Jr. Ensayo pragmático aleatorizado de


colocación de sonda nasogástrica en pacientes con hemorragia del tracto
gastrointestinal superior. J Investig Med 2017; 65: 759.

 Odutayo A, Desborough MJ, Trivella M, et al. Transfusión de sangre restrictiva


versus liberal para el sangrado gastrointestinal: una revisión sistemática y un
metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Lancet Gastroenterol Hepatol
2017; 2: 354.