Belchiolina Beatriz Fonseca

 Descritivos
 estudos ecológicos ou de correlação
 relatos de casos ou de série de casos
 estudos seccionais ou de corte transversal

 Analíticos
 Estudo das coortes
 Caso controle
 Transversais ou seccionais ou de prevalência
 quando se faz o levantamento simultâneo da
exposição e do efeito

 Longitudinais
 quando exposição e efeito se levantam em
tempos diferentes, de forma retrospectiva,
prospectiva ou ambispectiva.
 Coorte
 Caso controle
 Observacionais

 Longitudinais
 Coorte

 Caso-controle

 Transversal

 Experimentais
Delineamento de
estudos
epidemiológicos
 Alternativas do método
epidemiológico para testar
hipóteses elaboradas
geralmente durante estudos
descritivos.
 Sinonímia: estudos observacionais – o
pesquisador não intervém – apenas analisa
com fundamento no método

 são
sempre antecedidos por estudos
descritivos os quais não testam hipóteses
 Quantificação das associações de exposição e efeito

 Verificar se o risco de desenvolver um evento adverso

à saúde é maior entre os expostos do que entre os
não-expostos ao fator supostamente associado ao
desenvolvimento do agravo em estudo.

 Estabelecer inferências a respeito de associações

entre duas ou mais variáveis, especialmente
associações de exposição e efeito, portanto
associações causais.
 Utilizadospara identificar os fatores de risco
e para estimar os efeitos quantitativos de
várias causas componentes que contribuem
para a ocorrência da doença
 Os estudos de coortes - analisam as
associações de exposição e efeito por meio
da comparação da ocorrência de doenças
entre expostos e não- expostos ao fator de
risco.

 Estudos tipo caso-controle - as exposições

passadas são comparadas entre animais
atingidos e não atingidos pela doença objeto
do estudo.
 Tabela de contigência 2X2 construída com estudos
Observacionais.

Animais Animais não Total

doentes doentes
Fatores hipotéticos de risco presente a b a+b
Fatores hipotéticos de risco ausente c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d=n

Estudo das coortes: (a+b) e (c+d) são predeterminados

Estudo caso-controle: (a+c) e (b+d) são predeterminados
Estudos transversais: Somente n pode ser predeterminado
 Parte da causa para o efeito

 exigindopara tal a partição da população em

estudo em dois grupos: o de expostos ao
suposto fator de risco e o dos não expostos a
esse fator.

 Os grupos são então seguidos, de forma

retrospectiva, prospectiva ou ambispectiva
para registro do efeito produzido pelo fator
de exposição;
 Parte do efeito para a causa

 exigindo para isso a formação de um grupo de

indivíduos com determinada doença (efeito) e de
um grupo controle constituído por indivíduos
semelhantes, mas sem a doença.

 As características (possíveis causas da doença) dos

indivíduos de cada grupo são levantadas e
verificadas as freqüências delas nos dois grupos.
Este desenho é retrospectivo, pois doença e
exposição já aconteceram no momento do
delineamento do estudo.
 Exposição - provável fator de risco
 leva em conta a dose ou duração
de risco ou diferentes maneiras
duas variáveis. Pode também
características do hospedeiro
sanguíneo...)
da exposição ao fator
de associação dessas
ser entendida por
(sexo, idade, tipo

 Efeito – doença - definição de caso

 inclui critérios clínicos, laboratoriais e epidemiológicos
Fator Causal Doença

Fator de Risco Desfecho

Clínico
 Caso controle: Alguns autores o classificam
como retrospectivo: “olha para traz ou olha
o efeito para causa”
 Coorte – Prospectivo - “olha da causa para o
efeito” (THRUSFIELD, 2004)

 COORTES
 Prospectivo: Estudos delineados para coleta de
dados futuros
 Retrospectivos: Qualquer estudo de dados
registrados do passado
 Do latim, cohors
 Batalhão de 300-600
soldados romanos, todos
de um determinado tipo,
por exemplo da cavalaria
 10 coortes formavam uma
legião

“Um grupo de indivíduos com uma

característica em comum que avançam em
conjunto.”
Edward Panacek, http://www.saem.org/download/panacek2.pdf
 Coorte
O termo “coorte" foi introduzido na
epidemiologia por Frost em 1935,

 Paracomparar a “experiência de doença” de

pessoas nascidas em diferentes períodos,

 Nocaso, a incidência de tuberculose específica

para sexo ou idade.

Sir Richard Doll, 2001. Soz. Präventivmed, 46:075-086.

 FATOR DE RISCO: CASTRAÇÃO
Expostas Não Expostas

Castradas Inteiras

Monitorar cada uma delas para desenvolvimento de PUI

Animais doentes Animais não Total
doentes
Fatores hipotéticos de a b a+b
risco presente
Fatores hipotéticos de c d c+d
risco ausente
Total a+c b+d a+b+c+d=n
 Desfecho

Exposto
Não-desfecho
População
Alvo
Desfecho
Não -exposto
Não-desfecho
RELAÇÃO TEMPORAL A causa precede o efeito ? (essencial)
A associação é consistente com outros conhecimentos?
PLAUSIBILIDADE (mecanismo de ação, evidência de experimentos em
animais)
Resultados similares foram demonstrados em outros
CONSISTÊNCIA
estudos ?

FORÇA Qual a força da associação entre a causa e o efeito ?

O aumento da exposição para uma possível causa está

RELAÇÃO DOSE-RESPOSTA
associado com aumento do efeito ?

A remoção de uma possível causa leva a redução no risco

REVERSIBILIDADE
de doença ?

A evidência está baseada em um delineamento de estudo

DELINEAMENTO DO ESTUDO
forte ?

JULGANDO A EVIDÊNCIA Como muitas linhas de evidência levam a conclusão ?

 Relação Causal
 Ingestão de samambaia e cancinoma espinocelular de base de
língua
 Deficiência vitâminica durante a prenhês e anomalia
congênita
 Anticoncepcional oral e cancer de útero
 Dieta com hipervitaminose D e displasia óssea
 Atividade agrícola e doença de Chagas
 Derrubada de mata e leichmaniose
 Dieta rica em sal e edema cerebral nos suínos
 Relação não-causal

 Mancha nos dedos do fumante e bronquite crônica

 Consumo de carne e infertilidade
 Hábito de barbear-se e infarto do miocárdio
 Cabelos grisalhos e mortalidade
 Masturbação e acne
1. Aspecto mais importante na escolha de
uma metodologia de pesquisa:
A PERGUNTA da investigação (origem das
hipóteses).

2. Estudos de coorte objetivam:

 estabelecer um nexo causal entre fatores
de exposição e eventos (desfechos) do
processo saúde-doença;
 Onde ?
 Quem?
 O que?
Identificar fatores de risco
e/ou fatores de proteção
que estão associados a um
desfecho.
 (Probabilidade) amostragem
População-alvo

População
em estudo Observações
são realizadas
na amostra
representativa
da população alvo

amostra
Qual a freqüência de determinado evento
( D) na população alvo?

Epidemiologia descritiva
A exposição ao fator E afeta a possibilidade de
haver modificação no estado D ?

Epidemiologia analítica
 Coorteconcorrente (ou prospectivo) possibilita
mais controle, porque as medidas são realizadas
no mesmo momento que aloca e faz o
seguimento

 Coorte não concorrente (ou retrospectivo)

realiza as mensurações no passado

 Coorte mistos obtêm algumas mensurações

feitas no passado e o resto ao longo do
seguimento
 Principal limitação para a
Validade de um Estudo de Coorte

• Sujeitos perdidos ao longo do seguimento

• Definição do desfecho:
– Definição deve ser sem viés em relação
ao fator de risco
 Corte definida por
caracteristicas
comuns que
identificam os
“ membros” da
coorte

+ de + de
1 exposição 1 desfecho
 Consistem em:
 definir grupos de indivíduos
por alguma variável
(residência, profissão,
comportamento ou exposição
ambiental),

 e acompanhá-los no tempo
para avaliar se as taxas de
incidência ou de mortalidade
variam de acordo com essa
variável.
PERMITEM VERIFICAR A ASSOCIAÇÃO
ENTRE O FATOR DE EXPOSIÇÃO E O
DESFECHO, SEGUINDO UMA SEQUÊNCIA
LÓGICA TEMPORAL.
 Delineamento do estudo apresenta tempo
que o estudo
é realizado como a chave para definição

Passado Presente Futuro

Transversal:
Classifica exposição
e doença ao mesmo tempo

Coorte:
Classifica pela
exposição Classific
a pela
doença
Caso-controle:
Classifica pela Classifica pela
exposição doença
 Teste X2:
 Não mede o grau de associação

 Risco
 Risco relativo
 Risco atribuído

 Razão de ODDS
 Doentes Não doentes

Expostos a b

Não expostos c d

RR= IE/INE = a/(a+b)/ c/c+d

MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO E IMPACTO
Em estudos de coorte os dados são coletados individualmente,
possibilitando a construção de uma tabela 2 x 2.

Estudos de coorte

Incidência acumulada = nº casos novos__ (proporção)

nº indivíduos em risco

Taxa de incidência animal tempo = nº casos novos____

(taxa) (nº indivíduos-tempo em risco)
 Populações fixas e deonças de seguimento
curto: Usa-se a Incidência Acumulada

 Populações dinâmicas ou com prolongado

período de seguimento da doença: Usa-se a
taxa de incidência
  Permitem que a perda de participantes desde que
aleatória não enviesem o cálculo

Faixa etária Permanência em pastos

mistos contendo
samambaia
1-8 8-24 24-48 0- 1-3 >3
meses meses meses 1mês/a meses meses
no /ano /ano
Bovino 1 (8 meses
no início do estudo)
Bovino 2 (6 meses
no início do estudo)

Bov 1 que no início do estudo tinha 8 meses contribuiu com 40 meses

para o total de bovino macho com consumo de samambaia de 1- 3
meses
Medida que estima a magnitude de uma
associação, indica a probabilidade que um
evento ocorra em um grupo de indivíduos
expostos com relação ao grupo não-exposto.

Incidência expostos (Ie)

RR= -----------------------------------------------------
Incidência não-expostos (Io)

RR=1 nulo, sem associação;

RR>1 associação, indicando fator de risco;
RR<1 associação, indicando fator protetor.
 Indica
a porção de incidência deste evento
que se deve exclusivamente ao fator de
exposição. É uma medida de impacto
potencial.

 RAE = (Incidência expostos) –

(Incidência não-expostos)
 Pela estimativa do intervalo de confiança mas
com o cuidado que o RR normalmente não é
distruibuído de forma normal

 Então, normalmente o cálculo é baseado na

transformação dos limites para o logarítimo
natural do RR (Thrusfield, 2004, pag 278)
 Incluir:

 as variáveis demográficas (idade,raça,etc), pois

afetam a freqüência das doenças,
 variáveis relacionadas à classe social (renda,
escolaridade)
 outros determinantes do processo saúde-
doença (acesso aos serviços sanitários, redes
sociais, etc).
 Voltando ao exemplo das cadelas com PUI

Cadelas Ausência de Total

com PUI PUI
Cadelas castradas 34 757 791
Cadelas inteiras 7 2427 2434
Total 41 3184
RR = {(a/a+b)/(c/c+d)
RR=(34/791)/(7/2434)
RR=14,95

Assim, numa análise simples: Cadelas castradas possuem incidência de

PUI 14,95 maior que cadelas inteiras

Para análise da significância:

Calcula-se a variância de log RR = {(b/a)/(a+b)} + {(d/c)/(c+d)
RR=0,170
Intervalo de confiança de 95%:
RR exp(-1,96*raiz quadrada da var); RR exp(+1,96*raiz quadrada da var)
Intervalo=6,73; 33,39

Como 14,95 situa-se no intervalo o resultado é significativo.

 Tanto a razão de produto cruzado (odds
ratio) e o risco relativo comparam a
probabilidade de um evento entre dois
grupos.
 Considere os seguintes dados sobre
sobrevida dos passageiros do Titanic.
Havia 462 mulheres: 308 sobreviveram e
154 morreram. Havia 851 homens: 142
sobreviveram e 709 morreram.
 morreu sobreviveu total

Homem 709 (a) 142 (b) 851

Mulher 154(c ) 308 (d) 462

 O risco relativo (algumas vezes morreu sobreviveu total
chamado de razão de risco)
compara a probabilidade de
morte em cada grupo em vez do
valor da chance. Homem 709 (a) 142 (b) 851
 Para os homens, a probabilidade
de morte é 83% Mulheres 154(c ) 308 (d) 462
(709/851=0,8331).
 Para mulheres, a probabilidade
de morte é 33%
(154/462=0,3333).
 O risco relativo de morte é 2,5
(0,8331/0,3333).
 Interpretação: Existe uma
probabilidade 2,5 vezes maior de
morrer entre os homens em
comparação com as mulheres.
 O resultado do odds ratio super-
estima o resultado do Risco
relativo
 OR =9,98