Modelo de Reason

• Modelo elaborado por el Profesor James Reason, que proporcionó un

medio para comprender cómo la aviación (o cualquier otro sistema de
producción) funciona con éxito o se dirige al fracaso. Con arreglo a
este modelo, los accidentes se producen cuando cierto número de
factores permiten que ocurran, siendo cada uno de ellos necesario
pero en sí no suficiente para quebrar las defensas del sistema.
Modelo de Reason
• Las fallas de equipo o los errores operacionales nunca son la causa del quiebre de las defensas
de seguridad operacional, sino más bien los elementos activadores. Los quiebres de las
defensas de seguridad operacional son una consecuencia tardía de decisiones tomadas a los
más altos niveles del sistema, que permanecen latentes hasta que sus efectos o posibilidades
perjudiciales se ven activadas por conjuntos específicos de circunstancias operacionales
• Las fallas humanas o las fallas activas a nivel operacional actúan de desencadenantes de las
condiciones latentes que llevan a facilitar la quiebra de las defensas de seguridad operacional
inherentes del sistema.

• En el concepto presentado por el modelo de Reason, todos los

accidentes comprenden una combinación de condiciones activas y
latentes.
 Accidente de organización
• Condiciones latentes.

• identificación de peligro y la gestión de riesgos de la seguridad operacional

inadecuadas

• normalización de la desviación

• Defensas
• Tecnología
• instrucción
• reglamentación
SMS
• Un SMS busca activamente los peligros, y evalúa continuamente los
riesgos de seguridad operacional para contenerlos antes de que
resulten en un accidente.
• Todos los interesados en la aviación desempeñan una función en el
SMS.
SMS
• El SMS es sistemático-sigue un plan predeterminado.

• El SMS es proactivo porque se basa en un enfoque que enfatiza la

identificación de los peligros y el control y mitigación de los riesgos
antes de que puedan ocurrir sucesos que afecten la seguridad.
• El SMS es explícito porque todas las actividades de gestión de la
seguridad operacional están documentadas, son visibles y, por
consiguiente, pueden defenderse.
• La elaboración del SMS debería aprovechar y construirse sobre las
estructuras de organización existentes.
SMS y QMS
• Un QA asegura que los procedimientos se realizan en forma
coherente y ajustados a los requisitos aplicables, que los problemas se
identifican y resuelven y que la organización examina y mejora
continuamente sus procedimientos, productos y servicios.
• No obstante, por sí sola la QA no puede, como se propone en el
dogma de calidad, “asegurar la seguridad”.
• Integración de principios y conceptos de QA en un SMS.
SMS y QMS
a)diseño y documentación de procedimientos (p. ej., SOP);

b)métodos de inspección y ensayos;

c)supervisión de equipo y operaciones;

d)auditorías internas y externas;

e)supervisión de medidas correctivas adoptadas; y

f)uso de análisis estadístico apropiado, cuando sea necesario.

SMS y QMS
Es exacto decir que el SMS y el QMS tienen muchos aspectos comunes.
Ambos:

a)deben planificarse y administrarse;

b)dependen de mediciones y supervisión;

c)involucran cada función, proceso y persona de la organización; y

d)procuran lograr mejoramiento continuo.

SMS y QMS
• En resumen, el SMS difiere del QMS en que:

el SMS se concentra en la seguridad operacional, los aspectos

humanos y los aspectos organizativos de una organización (es decir la
satisfacción de la seguridad);

el QMS se concentra en los productos y servicios de una organización

(es decir la satisfacción del cliente).
Plan de implantación del SMS
a)políticas y objetivos de seguridad operacional;
b)descripción del sistema;
c)análisis de las carencias;
d)componentes del SMS;
e)funciones y responsabilidades de seguridad operacional;
f)política de notificación de peligros;
g)medios para la participación de los empleados;
h)medición de la eficacia de la seguridad;
i)comunicación de seguridad;
j)instrucción de seguridad; y
k)revisión por la administración de la eficacia de la seguridad operacional.
La duración típica de la implantación de un SMS es de uno a cuatro años.
SMS
LAR 145
Seguridad operacional. Estado en el que los riesgos asociados a las
actividades de aviación relativas a la operación de las aeronaves, o que
apoyan directamente dicha operación, se reducen y controlan a un
nivel aceptable.
• Peligro. Condición u objeto que entraña la posibilidad de causar un
incidente o accidente de aviación o contribuir al mismo.
•
• Riesgo de seguridad operacional. La probabilidad y la severidad
previstas de las consecuencias o resultados de un peligro
• Datos sobre seguridad operacional. Conjunto de hechos definidos o conjunto de valores de
seguridad operacional recopilados de diversas fuentes de aviación, que al analizarlo se utiliza
para mantener o mejorar la seguridad operacional.
Nota: Dichos datos sobre seguridad operacional se recopilan a través de actividades preventivas o reactivas
relacionadas con la seguridad operacional, incluyendo, entre otros, lo siguiente:
a) investigaciones de accidentes o incidentes;
b) notificaciones de seguridad operacional;
c) notificaciones sobre el mantenimiento de la aeronavegabilidad;
d) supervisión de la eficiencia operacional;
e) inspecciones, auditorías, constataciones; o
f) estudios y exámenes de seguridad operacional
• Información sobre seguridad operacional. Datos sobre seguridad
operacional procesados, organizados o presentados en un
determinado contexto a fin de que sean de utilidad para compartirlos,
intercambiarlos o mantenerlos para la gestión de la seguridad
operacional
• Indicador de rendimiento en materia de seguridad operacional.
Parámetro basado en datos que se utiliza para observar y evaluar el
rendimiento en materia de seguridad operacional.
• Meta de rendimiento en materia de seguridad operacional. La meta
proyectada o prevista que se desea conseguir, en cuanto a un
indicador de rendimiento en materia de seguridad operacional, en un
período de tiempo determinado que coincide con los objetivos de
seguridad operacional de la organización..
• Política de calidad. Constituyen las intenciones generales y la
dirección de una organización con respecto a la calidad, aprobadas
por el gerente responsable.
• Sistema de gestión de seguridad operacional (SMS). Enfoque sistemático
para la gestión de la seguridad operacional, que incluye las estructuras
orgánicas, la obligación de rendición de cuentas, las responsabilidades,
políticas y los procedimientos necesarios.
• (54) Supervisión de la seguridad operacional. Función desempeñada por
los Estados para garantizar que los titulares de licencias, certificados,
autorizaciones o aprobaciones en el ámbito de la aviación cumplan con las
normas, reglamentaciones y procedimientos conexos en materia de
seguridad operacional, e incluye la evaluación de los SMS de los
proveedores de servicios, de ser necesario.
• Un solicitante para una aprobación como organización de
mantenimiento debe establecer un sistema de gestión de la seguridad
operacional con sus elementos desarrollados aplicables y aceptables
para la AAC previo a la emisión del certificado.
• Una OMA LAR 145 debe establecer, implementar y mantener un
sistema de gestión de seguridad operacional (SMS) que se ajuste a la
dimensión y complejidad de la organización el cual debe ser aceptado
por la AAC local y de matrícula, cuando corresponda.
El marco de SMS
El marco de SMS debe contener cuatro componentes y doce elementos:
(1) Política y objetivos de seguridad operacional
(i) Compromiso de la Dirección;
(ii) Obligación de rendición de cuentas y responsabilidades en materia de
seguridad operacional;
(iii) Designación del personal clave de seguridad operacional;
(iv) Coordinación de la planificación de respuesta ante emergencias, cuando
corresponda;
(v) Documentación del SMS.
El marco de SMS

Gestión de riesgos de seguridad operacional

(i) Identificación de peligros;
(ii) Evaluación y mitigación de riesgos de seguridad operacional.
El marco de SMS

Aseguramiento de la seguridad operacional

(i) Control y medición del rendimiento en materia de seguridad
operacional;
(ii) Gestión del cambio;
(iii) Mejora continua del SMS.
El marco de SMS

Promoción de la seguridad operacional

(i) Instrucción y educación;
(ii) Comunicación de la seguridad operacional
Implementación del SMS

• (a) La OMA LAR 145 debe completar la implementación de un SMS a

partir de la fecha de aprobación de su certificación.
• (b) El periodo de implementación dependerá de la dimensión y
complejidad de la OMA LAR 145, el cual no deberá exceder de tres (3)
años.
ENFOQUE EN FASES DE LA
IMPLANTACIÓN DEL SMS
• Fase I — Planificación de la implantación del SMS.

• Fase II — Procesos reactivos de gestión de la seguridad operacional.

• Fase III — Procesos proactivos y predictivos de gestión de la seguridad

operacional.

• Fase IV — Garantía de la seguridad operacional.

ENFOQUE EN FASES DE LA
IMPLANTACIÓN DEL SMS
a)proporcionar una serie de pasos manejables en la implantación del SMS,

incluyendo la asignación de Recursos.

b)administrar con eficacia la carga de trabajo relacionada con la implantación del

SMS; y

c)proporcionar un SMS sólido y no simplemente un caparazón vacío (es decir

“marque las casillas apropiadas”).

FASE I
Planificación de la implantación del SMS.

• El objetivo de la Fase I de la implantación del SMS es proporcionar un

plan de trabajo sobre cómo se satisfarán los requisitos del SMS y se
integrarán en las actividades laborales de la organización, así como un
marco de responsabilidad para la implantación del SMS.
FASE II
Procesos reactivos de gestión de la seguridad operacional.

• El objetivo de la Fase II es poner en práctica procesos esenciales de

gestión de la seguridad operacional, corrigiendo al mismo tiempo las
posibles deficiencias en los procesos de gestión de la seguridad
operacional existentes.
FASE III
Procesos proactivos y predictivos de gestión de la seguridad.

• El objetivo de la Fase III es estructurar procesos de gestión de la

seguridad operacional orientados al futuro. Se refinan los procesos de
gestión y análisis de la información de seguridad operacional. Hacia el
final de la Fase III, la organización estará en condiciones de realizar
análisis de seguridad operacional coordinados sobre la base de la
información obtenida mediante métodos reactivos, proactivos y
predictivos de recolección de datos de seguridad operacional.
FASE IV
Garantía de la seguridad operacional.

• La Fase IV es la fase final del SMS. En esta fase se evalúa la garantía de

la seguridad operacional mediante la implantación de supervisión
periódica, retroinformación y medidas correctivas continuas para
mantener la efectividad de los controles de riesgos de seguridad en
situaciones operacionales cambiantes.