LESIONES DURALES

FERNANDO WADE TORRES

RESIDENTE DE CIRUGIA DE COLUMNA VERTEBRAL
HOSPITAL GENERAL DE QUERETARO
• INCIDENCIA DE LESIONES
TRAUMATICAS 7.5 A 19% DE
LAS FRACTURAS

• MAYOR INCIDENCIA EN
SEGMENTO TORACO LUMBAR

• FRACTURAS POR ESTALLIDO

Indicaciones quirurgicas
• La decisión de manejo quirúrgico
en fracturas con lesión dural:
• Necesidad de descompresión
• Necesidad de estabilización

• Lesiones dúrales crónicas y

contenidas se deben tratar
cuando existan síntomas (cefaleas
intratables) o necesidad de
descompresión del cordón espinal
contraindicaciones y descentajas del manejo
qx.
• no hay ninguna contraindicación
para el tratamiento quirúrgico en
los desgarros durales traumáticos
identificados intraoperatoriamente

• Una sospecha de un desgarro dural

sostenido (pseudomeningocele)
NO ES UNA INDICACION DE
EXPLORACION INMEDIATA
PROCEDIMIENTO
• MATERIAL DE SUTURA
• Pequeño diámetro de sutura NO
absorbible.

• NUROLON 4-0 (nylon no absorbible)

• SILK
• PROLENE 5-0 ( monofilamento no
absorbible de prolipropileno)
• GORE-TEX 6-0 (monofilamento no
absorbible , polutetraflouroetileno) la
Sutura se expande limitando la salida
del LCR
• SUSTITUTOS DURALES
• Rubber & Gold los usaron a finales
de 1800
• Productos gelatina a mediados de
1900
• Sinteticos como la silicona en
1980

• Sin embargo: se asociaron con una

alta incidencia de hemorragia
subdural retardada por
neovascularización después de la
encapsulación.
• Dura madre de cadáver se
utilizo con alta incidencia de
infecciones y casos de
Creutzfeldt- Jakob ( Enfermedad
por PRIONES)

• Fascia lata autologa : menor

costo. Asociado a sangrado e
infección
• Allo Derm ( injerto autologo de
dermis ) INFECCION ( VHB, VHC,
VIH, Sifilis)
• Se incorpora en 3 semanas
• Invasion de fibroblastos y
formación de colágena.
• Inmunologicamene inerte
• DURA GEN
• Colageno tipo 1
• T. de Aquiles de bovino
• Fuerte y flexible
• 4-8 hrs crea un sello inical con
fibrina y hemoderivados
• 3-4 días proliferación de
fibroblastos
• 14 días completamente
estabilizado
• DURE PAIR
• Matriz de colagen
• Derivado de piel fetal del bovino
• Se ha reportado caso de
reacción alergica
• DURAGUARD
• Glutaraldehido procesado
• Colageno derivado de pericardio
de bovino
SELLADORES
• Tiene un efecto adherente a la
duramadre y sella los bordes de
la lesion.

• DURASEAL dos sustancias

• Amina
• Polietilglicol
• Se absorbe de 4-8 semanas
• TISSEL
• Agente hemostático
• Puede ser usado como sellador
• Contiene trombina humana
• Proteina selladora humana
• Fibrinogeno
• Inhibidor sintetico de firbinolisis
• Cloruro de calcio

• Riesgo de infección
• Anafilaxia

• Se degrada en 1-2 semanas

• TISSUCOL

• Sellante de fibrina
• Manufacturado de trombina
bovina
• VITAGEL
• Agente hemostático
• Sangre del paciente + colágeno
bovino + trombina bovina+ cloruro
de calcio
• Se reabsorbe en 4 semanas
• CoSeal
• Polyetilinglicol.
• Indicado en reconstrucción
vascular

• BioGlue
• Compuesta por albumina de
bovino + glutaraldeido.
• Se polimeriza en 30 segundos
• Se reabsorbe 2 años
• Se usa en reparaciones vasculares
TECNICA QUIRURGICA
• Reparacion primaria : Tecnica
mas efectiva de cerrar el
defecto

• Se utiliza un simple sutura

continua
• La sutura inicia mas alla del borde
y termina igual

• GORETEX ( se debe colocar

almenos 6 nudos para el punto
inicial
• Se aspira y con un Penfield 4 se mantienen los
elementos neurales para protegerlos
(ayudante)
• Se puede usar Cotonoides
• Expone los bordes de la dura para suturarlos

• El espacio intradural se irriga con solución

salina

• Se solicita el equipo de anestesiología se

realice VALSALVA

• Se prefieren puntos continnuos

o simples ( lesiones mas complejas)
• Se pueden combinar con sustitutos
durales
• En lesiones complejas se sugiere
utilizar selladores
• El cierre de la fascia se recomienda
hacerlo en 2 capas.
• 1 con puntos discontinuos
• 2da con puntos continuos
• ´para un cierre hermético.

• En lesiones crónicas y sintomáticas

se puede realizar parche hemático
epidural o inyección percutánea de
pegamento de fibrina
• La exploración quirúrgica no es
requerida
Adyuvantes
• Drenaje lumbar:
• Disminuye la presión intradural
• Se recomienda un drenaje horario
• Drenando de 5-10ml/h. progresivamente
hasta no tener drenaje en 24 horas
• Drenaje subfascia
• Controversial
• Se coloca a baja succion o en gravedad
• Puede causar : cefalea (hipotensión),
cambios del estado mental, hematoma
subdural o herniación
• Otros cirujanos nunca usan drenaje para
evitar presión negativa y perpetuar la
fuga de LCR
CLAVES
• INTRAOPERATORIO
• Identificar el daño a la dura
• Signos indirectos:
• Colapso saco tecal
• Sangrado epidural excesivo
• Si existe daño traumatico de la
dura se debe exponer la lamina
cuidadosamente
• Evita lesion de los nervios
• Use un Sellador sin no hay una
técnica de cierre de la dura
adecuado (cuidad puede
comprimir estructuras neurales.
• Cierre de la fascia : hermentico
• Esta es la segunda línea de defensa
• ASINTOMATICO : los
pseudomeningoceles son comunes
• Drenajes : pueden resultar con
serias complicaciones incluyendo
hematomas subdurales, herniación
y muerte
• Estos pacientes deben ser
cuidadosamente monitorizados
mientras el drenaje esta colocado.
CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS
• ACTIVIDAD:
• La mayoría de los cirujanos
recomiendan reposo en cama
después del cierre dural
• Esto depende de la habilidad de
cierre del cirujano
• TRATAMIENTO DE LA CEFALEA POR
HIPOTENSION DEL ESPACIO
INTRADURAL
• Posicion reclinada elimina la presión
• Ojo otros artículos recomiendan
decúbito estricto ya que el sitio de
fuga debe estar a nivel de la cabeza
para mantener la presión del LCR

• Adecuada hidratación: oral e

intravenosa
• Cafeina via oral
• Apiaceos
• PROCEDIMIENTOS DE RESCATE
• Fuga persistente o nueva fuga por
la inscicion o excesivo gasto

• Se sugiere resuturar la herida (

hacer REMACHE) para sellar con
sutura no absorbible o dermabond

• Puede requerir drenaje lumbar

• Si persiste REQUIERE
EXPLORACION QUIRURGICA
• Utilizar mismas técnicas
descritas para cerrar

• Cosiderar mover musculos para

espinales para el espacio muerto
con cierre apretado de la fascia

• Poner un dren lumbar y permitir

a la herida sanar
• Con ayuda de cirujano plástico
rotar colgajo muscular y otros
tejidos vascularizado y usarlos
como barrera .
• Especialemte si el daño dural es
complejo y hubo perdida de la
misma.
Gracias