Fisiología de la coagulación

El mecanismo hemostático

Dr. Luis Javier Marfil Rivera

Profesor
Servicio de Hematología
Hospital Universitario “Dr. José E. González”
 Fisiología de la coagulación
Definición

• Sistema primario de defensa del organismo que tiene como principal función
mantener la integridad vascular y al mismo tiempo evitar la perdida de sangre
al exterior.

• Se puede desencadenar por diferentes mecanismos que tienen en común, la

generación de trombina y la formación de un coagulo estable e insoluble.

• Tiene cuatro fases y un mecanismo de control.

 Aspectos históricos

• 1882, Bizzozzero identificó a la plaqueta como elemento

independiente de la sangre.

• 1888, Eberth y Schimmlebusch describieron la importancia de

la plaqueta en la formación de tapón hemostático.

• 1925, Aschoff demostró que el evento inicial de la hemostasia

no era la formación de la fibrina sino la agregación plaquetaria.
 Fisiología de la coagulación
Fases de la hemostasia


 Fase vascular
 Mecanismo de  Fase plaquetaria
coagulación  Fase plasmática

 Mecanismo fibrinolítico  Fase fibrinolítica

 Mecanismo de control  Fase de control

de la coagulación
 Fisiología de la coagulación
Fase vascular

Vasoconstricción
• Efecto neurogénico
• Efecto miogénico

Vasodilatación
• Mediada por cininas
• Mediada por prostaglandinas
 HEMOSTASIA

COAGULACION FIBREINOLISIS

2DARIA DEGRADACION DEL

PRIMARIA
COAGULO

TROMBO TROMBO FORMACION

BLANCO AMARILLO DE PLASMINA
Endotelio y
plaquetas
Adhesion DIMERO D
Via Via
Activacion
intrinseca extrinseca
secresion y
agregacion

Diez- asa
Tiempo de sangría
3-7min TP =10-14SEG TPT = 25-
INR=0.93-1.3 45SEG
 PLAQUETAS

• Elementos formes de la sangre

más pequeños.

• Miden de 2 a 4 micras de
diámetro.

• Se originan por fragmentación

del Megacariocito en la médula
ósea.
 Descripción )

• Vida media de 9 a 11 días.

• Valores normales de 150,000

a 450,000 por µL.

• En reposo es un disco
aplanado que carece de
núcleo.
 Estructura plaquetaria

Zona periférica
• Membrana celular
• Submembrana
• Capa externa

Zona gel-sol
• Túbulos

Zona de organelos
• Gránulos
• Mitocondrias
 Estructura plaquetaria

• Membrana celular de una bicapa de fosfolípidos.

• Glicoproteínas (GP) de membrana, receptores extra e
intercelulares:
• GPIa, adhesión a la colágena en forma directa.

• GPIb/IX, adhesión a la colágena sub-endotelial, vía factor

vWF.
• GPIIb/IIIa, sitio de unión para moléculas adhesivas con

estructura Arg-Gli-Asp-X (receptor RGDX) como

Fibrinógeno, vWF, Fibronectina y Vitronectina.
 Estructura plaquetaria

Citoesqueleto
• Formado por Actina (10% a 20%) y Miosina (15% a 20%) que le
dan forma en reposo y durante la activación (Cambio de
forma).

Sistema de Túbulos Densos

• Reservorio de Ciclooxigenasa, formación del Acido
Araquidónico y reservorio de calcio plaquetario.

Sistema de Túbulos Abierto

• Mecanismo de liberación del contenido de los gránulos.
 Estructura plaquetaria

Organelos
• Gránulos Alfa
• Fibrinógeno, Trombospondina

• Factor V plaquetario, Factor von Willebrand

• Beta-tromboglobulina, Factor 4 plaquetario

• Gránulos Densos
• Calcio

• Serotonina

• ADP plaquetario

• Mitocondrias
Estructura plaquetaria
 Activación plaquetaria

• Adhesión
• Cambio de forma
• Reacción de liberación
• Síntesis de tromboxano
• Agregación
• Retracción
 Adhesión

Tres posibles mecanismos:

• Adhesión a fibronectina vía la
GPIc/IIa.
• Adhesión a la colágena
subendotelial tipos I y III vía la
GPIb/IX usando como co-factor
al vWF.
• Adhesión a la colágena en forma
directa (sin vWF) vía la GPIa.

Formación de una mono capa de

plaquetas, tapón primario
 Cambio de forma

• Mecanismo dependiente de
energía (ATP) y del calcio intra
plaquetario.
• Conversión de la actina
monomérica a filamentosa.
• Interacción de la actina con la
miosina.
• Ocasiona:
• Formación de

pseudópodos
• Centralización de los

gránulos plaquetarios.
Reacción de liberación y síntesis
 Agregación

Primera fase
• Exposición de
receptores para
• Fibrinógeno
Reactivo

• Factor von Primera

fase
Willebrand
• Es independiente del
Tromboxano A2
 Agregación

Segunda fase
• Requiere la liberación del
contenido de los gránulos Reactivo

(ADP) Primera fase

• Dependiente del
tromboxano A2 Segunda
fase
Resumen
 Fisiología de la coagulación
Papel de la plaqueta

Formación del trombo plaquetario

Formación de la fibrina
• Provee el factor plaquetario 3 (pf3)
• Activación del factor x
• Activación de la protrombina
Dependientes de la vitamina K
• Factor II, factor VII, factor IX, factor X, proteína C, proteína S

Independientes de la vitamina K
• El resto de los factores

Lábiles
• Factor V, factor VII y factor VIII

Estables
• El resto de los factores
 Fase plasmática

Activación del factor X VIA COMUN

• Vía intrínseca
• Vía extrínseca

Generación de la trombina
• Complejo protrombinasa DIEZ ASA
Formación y estabilización de la fibrina
 Fisiología de la coagulación
Fase plasmática
VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA
FXII FXIIa

FXI FXIa FT
FVII FVIIa

FIX FIXa
Ca2+
FVIIIa
Fosfolípidos
COMPLEJO DIEZ ASA

Factor FVa
Factor Xa Ca2+
X
Fosfolípidos

FXIII

Factor II Factor IIa

(protrombina) (trombina)

FXIIIa

(soluble) (insoluble)
 Fisiología de la coagulación
Fase plasmática

Vía intrínseca

Sistema activador de contacto

• No depende del calcio para su activación
• Activa además los sistemas de cininas,
fibrinolítico y del complemento
 Funciones de la trombina
• Conversión de fibrinógeno en fibrina
• Circunscripción del coagulo
• Activación del factores de contacto
• Generación de sustancias antiagregantes
plaquetarias
 Formación de la fibrina
• Liberación de los fibrinopéptidos A y B (monómeros
de fibrina)
• Polimerización inestable de los monómeros
• Estabilización por el factor XIII
 Fibrinógeno
Trombina

Monómeros de Fibrina +
Fibrinopéptidos A y B

Polímero de Fibrina

XIII XIIIa

Fibrina Insoluble
 El mecanismo de fibrinolisis
Definición

• Sistema de regulación de la hemostasia que se encarga de la

disolución de los coágulos.

• Remueve la fibrina, previene la oclusión de los vasos y

restablece el flujo sanguíneo normal

• Esta constituido por el plasminógeno, la forma inactiva de la

plasmina, una serie de inhibidores y de activadores.
 Mecanismo de fibrinolisis
Activadores

Existen tres tipos diferentes de activadores:

• Extrínsecos (endógenos)
1. Activador tipo tisular (t-PA)
2. Activador tipo urocinasa (u-PA)
De cadena simple (scu-PA) o Prourocinasa
De cadena doble (tcu-PA) o urocinasa
• Intrínsecos
1. Factor XIIa
• Exógenos
1. Estreptocinasa (SK)
2. Complejo acyl-plasminogeno (apsac)
 Mecanismo de fibrinolisis
Inhibidores

Existen dos diferentes inhibidores:

1. Alfa-2-antiplasmina

2. Inhibidor del activador del plasminógeno (PAI)

PAI-1, el mas común
PAI-2, encontrado en la placenta.
 Fase fibrinolítica
Plasminógeno
Activadores Inhibidores

Urocinasa Anti-Plasmina
Estreptocinasa Farmacológicos
Activador tisular Anti-Activadores
Dependiente del
Factor XII

Plasmina

Degrada Inactiva Activa

Fibrinógeno
V, VIII XII
Fibrina
 Fase fibrinolítica

Malla de Endotelio
fibrina Dímero D

Fibrinolisis
Complejo
Plasminógeno Plasmina + 2-antiplasmina
aTP inactivo
IaTP Complejo inactivo
Endotelio

ACTIVADOR TISULAR DE PLASMINOGENO

 EN RESUMEN
Control de la coagulación

Mecanismos involucrados

• Flujo de la sangre
• Depuración hepática
• Mecanismos de retro-alimentación en la coagulación
• Fibrinolisis
• Sistemas anticoagulantes naturales
 Fisiología de la coagulación
Control de la coagulación

Mecanismos anticoagulantes naturales

• Heparina - Antitrombina-III
• Sistema proteína C - proteína S - Trombomodulina
• Inhibición del complejo factor VIIa - factor tisular
 Control de la coagulación
VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA
Antitrombina
FXII FXIIa

FXI FXIa FT
FVII FVIIa
Inhibidor de
FIX FIXa la vía del
Ca2+ factor tisular
FVIIIa
Proteína
Fosfolípidos Proteína
S
S
Trombomodulina Proteína
C Trombomodulina Proteína
C
FVa
Factor Xa Ca2+
Factor X Fosfolípidos Cofactor II de
la Heparina

Antitrombina FXIII

Protrombina Trombina

FXIIIa

(soluble) (insoluble)
 Control de la coagulación

Antitrombina-III

Función: inhibidor de proteasas de serina: factor Xa,

Trombina y otras mas.

Peso molecular: 65,000 Daltons

Concentraciones plasmáticas: 12 a 25 mg/dl

Vida media: 2.5 días

Metabolismo: 2 a 3 días
 Control de la coagulación

Trombina

Heparina F XIa

Antitrombina III Inactiva

FIXa

FXa
 Control de la coagulación

Proteína C

Función: pro enzima, forma activada: proteína Ca.

Es una Proteasa de serina.
1. Anticoagulante: inactiva al factor V y al VIII
2. Profibrinolítica: inactiva al inhibidor del activador
Tisular del plasminógeno.

Peso molecular: 62,000 Daltons

Concentración plasmática: 2.7 a 6.0 mg/l, PROMEDIO: 4 mg/l
VIDA MEDIA: 6 a 8 HORAS
 Control de la coagulación
F Va

Inactiva
F VIIIa
Proteína S

Proteína C Proteína Ca

Trombina
Trombomodulina
Célula Endotelial
 Fisiología de la coagulación
Control de la coagulación

Proteína S

Función: cofactor de la proteína C en asociación con la

Trombomodulina. Circula en dos formas: libre
y unida a la proteína C4b del complemento.

Peso molecular: 70,000 Daltons

CONCENTRACION PLASMATICA: 25 mg/l
Vida media: no determinada.
 Fisiopatología de las alteraciones de la
coagulación en trauma
• Sangrado anormal: es
reconocido cuando
• las mucosas, las
superficies serosas y los
sitios de punción
sangran por periodos
prolongados,.
• aparición de
hematomas en sitios no
lesionados.

• tríada de la muerte:
• “hipotermia, acidosis y
coagulopatía”
• TRAUMA:
• Circulo vicioso
• Existe una hemorragia profusa
• Existe reanimación agresiva con
liquidos y productos sanguíneos
• Alcanzan niveles de
hemodilución deletéreos

• CAUSA COAGULOPATIA Y
SANGRADO CONTINUO
• FACTORES MAS IMPORTANTES
• PH
• TEMPERATURA
• GRAVEDAD DE LA LESION
• HIPOTENSION ARTERIAL
• PH: Factor pronostico mas importante de
coagulopatia
• Disminucion : cuando el pH se aproximaba
a valores de 7.
• El aumento en las cargas de
• Factor Vlla hidrogeniones interfiere con las
• complejo VIIa/factor tisular interacciones iónicas de los factores
• complejo Xa/V de coagulación, así como su
interacción con los fosfolípidos de
La actividad enzimática de los factores de membrana plaquetarios
coagulación se encuentra disminuida hasta en 90%
a este pH
• TEMPERATURA: 2do factor mas importante

• enzimas implicadas en la coagulación se ven

afectadas, cerca de 10% por cada grado
centígrado que disminuye la temperatura

• Las plaquetas son las células más sensibles a

los cambios de temperatura

• La interacción del factor de von Willebrand

con las glicoproteínas Ib/IX depende en gran
medida de la temperatura
• GRAVEDAD DE LA LESION:
• traumatismo del tejido cerebral, las
fracturas óseas y la presencia de
líquido amniótico (posibilidad de
embolismo)

• son fuentes de tromboplastinas

• contienen factor tisular y, pueden
causar coagulación intravascular
diseminada

• consumiendo los factores de

coagulación al interactuar con los
mismos;
• agravado por el agotamiento de la
antitrombina III en un intento
infructuoso de contrarrestar el
proceso

• formación de trombo y émbolos

secundarios que interrumpen el flujo
sanguíneo y llevan a isquemia de los
tejidos
• la hipotensión arterial:
• representa hipovolemia:
• que significa pérdida sanguínea
continua a pesar de la transfusión
masiva.
• RIESGO DE COAGULOPATIA: • Pacientes sin factores de riesgo
1% de coagulopatia
• PH menor de 7.1
• Temperatura central menor de 34 • 1 factor de riesgo 10% a 40%
grados
• Presion arterial sistoica menor de
70mmHg • 4 factores de riesgo 98%
• Gravedad de la lesion mayor de
25pts
Fisiopatología de las alteraciones
de la coagulación.

• riesgo de desarrollar alteraciones en la coagulación y en la fibrinólisis

• FACTOR TISULAR ( INICIADOR
FISIOLOGICO DE LA
COAGULACION )
• Es liberado en el tejido cerebral
lesionado incluido la columna
la principal causa del trastorno de
de manera MASIVA
coagulación
• FACTOR TISULAR SE EXPONE
TEMPRANAMENTE A EL FACTOR VII Y
VIIa

Complejo factor VIIa/factor tisular

factores Xa y Ixa

protrombina a trombina
 • protrombina a trombina

• activar las plaquetas, el

factor V y el VIII

• los cuales proveen una

superficie óptima para que
el complejo de protrombina
pueda ensamblarse y
generar más trombina

produce trombos
de fibrina • necesaria para la
microvasculares y conversión de fibrinógeno a
macrovasculares fibrina
MECANISMOS DE CONTROL
• el inhibidor de la vía del factor
tisular, el sistema de proteína C, • CID
antitrombina y
glucosaminoglucanos, • SE DESENCADENA POR LA
generalmente son insuficientes ACTIVACION TISULAR
después de una exposición • INHIBE MECANISMOS
extensa del factor tisular ANTITROMBOTICOS
• SE CONSUMEN FACTORES DE
COAGULACION

• SANGRADO EXCESIVO
DISFUNCION PLAQUETARIA
• alteración de la función
plaquetaria que se asocia con un
incremento en la mortalidad y se
comporta como un factor de
pronóstico negativo, aun cuando
el recuento plaquetario es
normal

• DISMINUYE LA RESPUESTA DE
LAS PLAQUETAS AL ACIDO
ARAQUIDONICO