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Pediatria

Crescimento
Relevância A/B

Slides: Ana Mafalda Matias


mafaldamatias@gmail.com

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM VERSÃO 2018/2019


Legenda
SÍMBOLO COMPETÊNCIA SÍMBOLO SIGNIFICADO
MECANISMOS
MD de DOENÇA
INTEGRAÇÃO DE
CONHECIMENTO

D
Estabelecer um
DIAGNÓSTICO ESTRATÉGIA
PEDAGÓGICA
P
Medidas de saúde e
PREVENÇÃO
MUITO IMPORTANTE

T Elaborar um plano
TERAPÊUTICO
CONHECIMENTO
Elaborar plano de GESTÃO DO
ESSENCIAL
GD DOENTE
MENOS perguntável
SÍMBOLO SIGNIFICADO
REFERÊNCIA INCOERÊNCIA
CHECK
a outros capítulos ou livros

2
Índice

• Crescimento e sua avaliação


• Alterações da progressão ponderal
• Má progressão ponderal
• Obesidade
• Alterações da progressão estatural
• Baixa estatura
• Alta estatura
Introdução
• A criança não pode ser entendida como um adulto em miniatura, pois nela ocorrem
paralelamente dois processos dinâmicos únicos: o crescimento e o neurodesenvolvimento.

Crescimento
Neurodesenvolvimento

Resulta da multiplicação das células A


ou do aumento do seu volume, que Refere-se a diferenciação funcional,
condiciona incremento do tamanho usando-se esta designação para a
da criança no seu todo e de cada progressão das aptidões psico-
tecido e órgão em particular. motoras.
B
Estes dois aspetos deverão ser sempre corretamente avaliados em todas as
consultas de vigilância pois são importantes indicadores do estado de saúde do
individuo.
Introdução
• O crescimento normal, que ocorre desde a conceção até à maturidade completa, está
dependente:
• Fatores genéticos, hormonais e nutricionais O papel de cada um destes componentes não é
• Ausência de doença e do contexto ambiental igual em cada uma das etapas do crescimento
• Influências psicossociais e emocionais

Crescimento Fetal
2 fases
Crescimento Pós-natal

a) Crescimento Fetal
• É influenciado sobretudo pela nutrição materna, fatores
placentários e dimensão do útero, tendo como principal
regulador o fator de crescimento insuline-like growth factor
1 (IGF-1)
Introdução
b) Crescimento Pós-natal
• Podem distinguir-se três fases, com determinantes e velocidades de crescimento especificas

0-2A 2-10/12A Puberdade

• Os fatores genéticos e a nutrição são os • Novo aumento da velocidade de


reguladores de crescimento mais crescimento, dependente sobretudo
importantes. • São os fatores hormonais que
assumem o papel mais das hormonas sexuais (androgénios e
• É frequente encontrar crianças com estrogénios) produzidos pelas gónadas,
desvios de percentil – alinhamento importante no crescimento:
hormonas tiroideias e do eixo que amplificam a ação também
genético importante do eixo HC-IGF-1.
• Hormona de crescimento (HC) tem hipotalamo-hipofisario
(promotor da produção de HC e
também uma contribuição importante • O surto de crescimento inicia-se:
estimulação da síntese do IGF-1)
neste período, embora não sendo a • Raparigas: ~10/12 Anos
principal responsável pelo crescimento. • Rapazes: ~12 anos
• O fim do processo de crescimento dá-
se com o encerramento das epífises
Crescimento - Avaliação
• O objetivo da avaliação antropométrica é quantificar e interpretar a evolução das dimensões físicas corporais,
nas diferentes idades.
• A maioria das crianças saudáveis cresce dentro de um padrão previsível de peso, estatura e perímetro craniano.

O crescimento humano normal e pulsátil, alternando surtos


de progressão rápida com outros mais lentos.

• Vários problemas biofisiológicos e psicossociais podem


afetar o crescimento e uma alteração do crescimento pode
ser o primeiro sinal de um problema subjacente.
Crescimento - Avaliação

• Para avaliar o crescimento de determinada criança comparamo-lo, habitualmente, com Curvas Padrão de
Percentis.

As curvas de crescimento da Organização Mundial de Saúde (OMS) são atualmente consideradas as


mais adequadas para monitorizar o crescimento e o estado de saúde infantil, integrando o Boletim de
Saúde Infantil e Juvenil (BSIJ) português desde 2013

Nos adolescentes, deve ser tido cuidado na aplicação destas curvas. O


crescimento durante a adolescência está relacionado temporalmente com a
puberdade. As curvas vão combinar jovens que se encontram em diferentes fases
de maturação pubertária.
Crescimento - Avaliação
Índice
• O percentil (P) indica a posição (ordenação) de cada criança em relação a população padrão saudável

P.E. - Menino de 18 meses cujo peso esteja no P15, estima-se que pese o mesmo ou mais que 15% dos
meninos da mesma idade da população de referência, e pese menos que 85% desses mesmos rapazes.

• A variação da posição de cada criança no que respeita ao peso, altura, PC ou IMC em relação à média da
população é chamado de desvio padrão ou Z-Score
Crescimento - Avaliação
• As curvas de percentil da OMS foram construídas a partir de dados antropométricos de crianças saudáveis de seis países de
diferentes continentes, sob aleitamento materno (LM) exclusivo ou predominante até aos quatro ou seis meses e
beneficiando de condições ambientais consideradas ótimas.

• As curvas da OMS, mais ajustadas ao crescimento real, identificam menor número de crianças com peso abaixo do P5 no
primeiro ano de vida, já que os lactentes alimentados com LM exclusivo têm ganho ponderal mais elevado nos primeiros três
meses, mas desaceleram a seguir. Por outro lado, coloca um número superior de crianças acima do P95, o que pode
representar uma vantagem, pela identificação mais precoce de excesso de peso, problema atual de elevada prevalência.

• As curvas da OMS integradas no BSIJ contemplam apenas os percentis 3, 15, 50, 85 e 97, que correspondem
aproximadamente a -2, -1, 0, +1 e +2 desvio-padrão (DP) da média populacional.
Índice
• Foram desenvolvidas curvas especializadas para crianças com várias patologias como crianças com muito baixo
peso ao nascer, prematuros, S. Down, S. Turner, e S. Klinfelter, paralisia cerebral, e acondroplasia.

Rev Paul Pediatr 2011;29(2):261-9.


Peso
Peso:
• RN de termo pode perder até 7 a 10% do PN nos primeiros dias
de vida, recuperando-o habitualmente pelos 10-14 dias de vida
• Aumento medio diário entre 20-30g/dia, durante os primeiros
três meses
• O crescimento ponderal passa depois a ser progressivamente
mais lento, devendo, contudo, ser cuidadosamente investigados
os casos em que o aumento ponderal seja <1Kg/ano

Para determinação correta do peso é necessário que


a criança pequena esteja despida e sem fralda,
considerando uma variação de 10g; nas outras
crianças, manter apenas a roupa interior e a
variação a considerar é de 100g.
Comprimento/Estatura
Estatura:
Velocidade de Crescimento
• 2 fases de crescimento acelerado: • Deve ser calculada em
• 1º ano de vida cm/ano, usando medições de
• Puberdade (pode ser precedida de uma fase de desaceleração da VC) estatura/altura com um
intervalo de pelo menos 6
meses entre elas

• Nos primeiros 2 anos, fase de crescimento rápido com


ajuste de acordo com o potencial genético
• Dos 2 anos até à puberdade, crescimento sempre dentro do
mesmo canal de percentil
Se houver um crescimento inferior a 5cm/ano,
a criança deve ser devidamente avaliada
Comprimento/Estatura
Estatura:
• A medição do comprimento é efetuada em crianças com idade <2 anos em decúbito
dorsal, utilizando um pediómetro sobre uma superfície firme.
• Depois desta idade já é possível medir a altura (posição ortostática), usando uma régua
de parede ou estadiómetro.

Altura:
Com os braços relaxados ao lado do
corpo, descalça, calcanhares bem
apoiados no chão, cabeça mantida com
olhar para a frente com bordos inferiores
das orbitas no mesmo plano horizontal
dos meatos auditivos externos, com a
cabeça, omoplatas, nádegas e
calcanhares a tocar a superfície do
estadiómetro, preferencialmente após
Comprimento: uma inspiração forcada.
Coloca-se a criança em decúbito dorsal, com a cabeça
alinhada com o tronco, com membros inferiores bem
estendidos e com os pés em angulo reto com as pernas.
Comprimento/Estatura
Estatura:
• Estima-se que os fatores genéticos contribuam com cerca de 80% para o crescimento estatural, sendo assim
indispensável conhecer a estatura de cada um dos progenitores, para fazer uma previsão da estatura final da
criança

Estatura Alvo Familiar (EAF) - permite avaliar se a criança esta a crescer dentro do seu potencial genético

(𝐸𝑚ã𝑒 + 13) + 𝐸𝑝𝑎𝑖


𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 𝐴𝑙𝑣𝑜 𝑅𝑎𝑝𝑎𝑧 = ± 6,5 𝑐𝑚
2

𝐸𝑚ã𝑒 + (𝐸𝑝𝑎𝑖 − 13)


𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 𝐴𝑙𝑣𝑜 𝑅𝑎𝑝𝑎𝑟𝑖𝑔𝑎𝑠 = ∓ 6,5 𝑐𝑚
2
Perímetro cefálico
Perímetro cefálico:
• A avaliação do PC deve fazer parte da rotina do exame objetivo até aos 3 anos de vida

Contorno que passa por cima da arcada supraciliar Reflete o crescimento do cérebro.
e pela protuberância occipital externa. Deve ser Atinge ~50% do tamanho aos 6 meses
calculada a média de três avaliações. e 80% antes dos 5 anos

• Deve ser SEMPRE efetuada a avaliação das fontanelas


FA vs. FP
Encerra na maioria dos casos entre 18-24M
Pequenas dimensões ao nascimento (<polpa do
Aumento das dimensões: HTIC, hipotiroidismo
indicador)
Encerramento precoce: craniossinostose, hipertiroidismo
Encerra entre a 4ª-8ª semana de vida
ou alteração desenvolvimento cerebral
Índice de Massa Corporal
Índice de Massa Corporal:
• Proporção relativa entre o peso e a estatura, medida indireta da adiposidade

𝒑𝒆𝒔𝒐 (𝑲𝒈)
𝑰𝑴𝑪 = 𝟐
𝒆𝒔𝒕𝒂𝒕𝒖𝒓𝒂 𝒎

• Os limites para desnutrição não estão tão bem definidos, considerando-se


“em risco” quando o IMC <P15, pelo que estas crianças devem ser avaliadas
mais criteriosamente.

• Avaliação nutricional mais detalhada:


• Perímetro braquial - índice de avaliação da massa muscular, reservas
proteicas (braço esquerdo)
• Medição das pregas cutâneas – avaliação da massa gorda, reservas
calóricas (tricipital e subescapular)
• Perímetro abdominal – avaliação da adiposidade visceral, indicador de
risco cardiovascular
Índice de Massa Corporal
Outras formas:
• Peso ideal - ou seja, o peso adequado para o tamanho da criança – ou à sua estatura
Para determinar o “peso ideal”, coloca-se o valor da estatura da criança em análise na curva de
percentil respetiva, e considera-se o “seu peso ideal” o peso correspondente ao percentil da
estatura.

 Percentagem do peso ideal


Percentagem do peso ideal = 𝑷𝒆𝒔𝒐 𝒓𝒆𝒂𝒍Τ𝑷𝒆𝒔𝒐 𝒊𝒅𝒆𝒂𝒍 x 100

• Idade estatural - é a idade que a criança teria se a sua estatura estivesse no P50.
Pode então verificar-se se o peso atual da criança é adequado ou não à idade estatural.
Índice
Exemplo:

Caso 1: rapaz de 9 meses que mede 70 cm (P15) (A); o seu Caso 2: rapaz de 18 meses que mede 76 cm (P3) (A); a sua idade
peso ideal será 8 kg (P15) (B); sendo o seu peso real de 6 Kg estatural é de 13 meses (B); se o seu peso real for de 9 kg, o seu peso
(< P3) (C), verifica-se que tem 75% do peso ideal. para a idade cronológica esta no P3 (C), mas o peso para a estatura
(idade estatural) estará no P15 (D).
Segmentos Corporais
Segmentos corporais:
• Segmento inferior (SI) - distância entre o limite superior da sínfise púbica e a superfície plantar
• Segmento superior (SS) - diferença entre o comprimento ou altura e o SI

Crescimento é um Proporções dos diferentes


processo dinâmico segmentos vão-se modificando

• O tronco e a cabeça são relativamente largos ao nascimento, com


desenvolvimento progressivo dos membros, durante a puberdade.
• No crescimento normal a relação SS/SI diminui progressivamente
até à puberdade.

• O SS/SI é de ~1.7 ao nascimento, 1.3 aos 3 anos de idade e 1 após


os 7 anos de idade.
• Índices mais elevados são característicos de nanismo ou doenças
ósseas, como o raquitismo.
Dentição
Dentição:
• O desenvolvimento dentário inclui a mineralização, erupção e esfoliação
• A mineralização começa na coroa e progride para a raiz. A erupção começa com os incisivos centrais e progride
lateralmente.

a) Dentição primária (leite):

Incisivos Incisivos
centrais centrais Incisivos laterais 1os molares Caninos 2os molares
mandibulares maxilares

• A erupção dos 20 dentes que constituem a dentição primária tem início entre os 6-10M e
fica completa pelos 30 meses
• Os sinais e sintomas frequentemente referidos como associados a erupção dentária, como a
febre ou a diarreia
• A queda da dentição primária, com surgimento da definitiva, inicia-se por volta dos 6 anos
Dentição
Dentição:
• O desenvolvimento dentário inclui a mineralização, erupção e esfoliação
• A mineralização começa na coroa e progride para a raiz. A erupção começa com os incisivos centrais e progride
lateralmente.

a) Dentição definitiva:

Incisivos Incisivos 1os pré- 2os pré- 3os molares


1os molares Caninos 2os molares
centrais laterais molares molares (17 anos)

• A queda da dentição primária, com surgimento da definitiva, inicia-se por volta dos 6 anos
• E vai tendo uma sequência semelhante à anterior, terminando por volta dos 17 anos com o
aparecimento dos 3os molares, ficando então a dentição de 32 dentes completa.
Crescimento
• Considera-se que uma criança tem um crescimento normal, quando os valores se encontram entre o P5 e P95
(ou P3 e P97) e tem uma velocidade de crescimento regular, isto é, segue um trajeto paralelo ás curvas de
percentis.
• Peso, estatura e PC deverão ser sempre analisados em conjunto e considerados de acordo com o potencial genético da
criança, nomeadamente através do cálculo da estatura alvo

• Os períodos de crescimento rápido (pré-natal, lactente e puberdade) são mais suscetíveis a


perturbações do crescimento.
• Se a agressão for muito intensa e duradoura, condicionando desvio importante do corredor do crescimento, poderemos
ter uma recuperação incompleta, mesmo após a eliminação ou a correção dos fatores perturbadores - novo percentil
abaixo do que estava geneticamente programado (perda de oportunidade)
Crescimento
• Quando a perturbação ocorre no periodo pré-natal, poderá ocorrer RCIU

O RN será pequeno para a idade gestacional, ou seja, com peso e/ou


Fase precoce da gestação: o peso e a comprimento <P10 para a idade gestacional e sexo, avaliado nas curvas
estatura são ambos afetados, de Fenton
apresentando o bebé um aspeto
proporcionado (RCIU simétrico)
perturbações no último trimestre da gravidez vão condicionar baixo
peso mantendo-se a estatura normal (RCIU assimétrico)
Poderá crescer num percentil inferior ao
que estava geneticamente programado
(VC Normal)
O RN apresenta aspeto emagrecido ao nascimento, mas uma
vez eliminada a causa, vai recuperar o peso não sendo a sua
estatura final afetada
Causas: situações de infeção pré-natal por
microrganismos do grupo TORCH e exposição ao
etanol ou tabaco.
Crescimento
A maioria das crianças com RCIU acelera o crescimento nos primeiros anos de vida e recupera o crescimento até
aos 2 anos.

catch-up growth
Não isento de complicações, sobretudo se rápido
nos primeiros anos de vida

Na fase de RIU de nutrientes desenvolveram-se mecanismos


adaptativos, condicionando aumento do risco de complicações
metabólicas futuras como a obesidade, a intolerância a glicose, a
insulinorresistência, a DM tipo 2, a dislipidemia e doença cardiovascular
Crescimento
Caso Especial - Prematuros:
• Na avaliação inicial do crescimento em lactentes ex-prematuros, até às 50
semanas de idade pós-concecional, são recomendadas as Curvas de
Fenton
• Estas permitem também avaliar o crescimento intrauterino (pré-
natal) com base na somatometria ao nascimento.
• Após as 50 semanas, deverão ser utilizadas as curvas da OMS

Necessário fazer o ajuste dos parâmetros de crescimento calculando a


idade corrigida:
Idade corrigida = idade cronológica - [40 semanas - idade gestacional]

Podem assim traçar-se duas curvas paralelas, uma referente a idade


cronológica e outra a idade corrigida.
Geralmente corrige-se o peso até aos 24 meses, a estatura até aos 40
meses e o perímetro cefálico até aos 18 meses.

Durante as primeiras semanas de vida, a velocidade de crescimento de um


prematuro é superior à de um bebe que nasceu de termo.
Má Progressão Ponderal
Não é uma síndrome!
Má progressão ponderal (MPP)
• Sinal físico de que a criança não esta a receber um aporte nutricional adequado para as suas necessidades
metabólicas e crescimento  estado de subnutrição
• Nos estádios iniciais manifesta-se por peso ou velocidade de aumento de peso significativamente inferior ao
esperado para a idade, sexo, condição clinica e potencial genético. Nos casos mais graves a estatura e o PC
podem estar afetados.

• Em países desenvolvidos a MPP tem uma incidência em ambulatório entre 5-10%,


sendo mais frequente <2 anos de idade
• A intervenção atempada pode evitar consequências irreversíveis no crescimento
e neurodesenvolvimento da criança.

MPP que leva a desnutrição grave pode condicionar uma baixa estatura
permanente, imunodeficiência secundária, e danos permanentes do SNC.
Má Progressão Ponderal
A MPP deve ser considerada (criança <2-3 anos):

• Peso <P5 ou P3 corrigido para a gestação, idade e sexo e diminuição da velocidade de aumento
ponderal
• Peso <P5 ou P3 corrigido para a gestação, idade e sexo em mais que uma ocasião
• Cruzamento inferior de ≥2 percentis de peso (considerando os percentis 5, 10, 25, 50, 75, 90 e 95);
• Aumento ponderal diário inferior ao estimado para a idade;
• Peso <80% do peso ideal para a idade;
• Diminuição da relação peso/comprimento (relação peso/comprimento <P5-P10)

Não consideramos MPP:


• Crianças que crescem ao longo da curva com uma VC normal, mesmo que o seu peso esteja num
percentil <2º percentil
• Variantes normais do crescimento: Baixa Estatura Familiar e o Atraso do Crescimento e Maturação
• Crianças que nasceram pequenas para a idade gestacional e as RCIU embora possam apresentar um
peso ou comprimento <P3 aos 2 ou 3 anos de idade podem estar a crescer a um ritmo esperado
Má Progressão Ponderal
Fatores de risco:
• Prematuridade (especialmente quando associado a RCIU)
• Atraso do desenvolvimento
• Anomalias congénitas (fenda do palato, alterações
genéticas ou cromossómicas)
• Exposição intrauterina a tóxicos e fármacos (álcool,
chumbo, anti convulsionantes)
• Infeções maternas
• Anemia ou qualquer condição médica que leve a uma
redução da ingesta, aumento do metabolismo,
enfartamento ou mal absorção
• Estatuto socioeconómico, crenças, isolamento social,
stress, capacidades parentais baixas
• Abuso de substâncias, violência ou negligência
Má Progressão Ponderal
Etiologia:
A nutrição adequada depende do balanço entre o aporte fornecido, a absorção e a utilização dos
nutrientes, as perdas urinárias ou gastrointestinais e as necessidades metabólicas do organismo.
Má Progressão Ponderal
Abordagem Diagnóstica:
Uma anamnese pormenorizada, um exame objetivo minucioso e a observação da interação entre pais e a
D criança, em conjunto com as curvas de crescimento, a determinação da velocidade de crescimento e da
estatura alvo permitem orientar o diagnóstico na grande maioria das situações.

História Clínica
• Avaliação da dieta: quantidade, forma de preparação, horário, ambiente em que é feita a refeição e atitude perante os
alimentos (apetite, recusa, preferências e restrições alimentares, relação com texturas, suspeita de alergias ou
vegetarianismo)
• Conhecimento da tolerância alimentar (vómitos ou regurgitações) e das caraterísticas das dejeções e micções.
• Presença de sintomas gerais, como febre e astenia
• Antecedentes pessoais (obstétricos), fatores de risco para MPP
• Doenças crónicas existentes que possam afetar a ingestão, absorção ou consumo excessivo de energia, ou infeções
frequentes ou com um percurso invulgar que podem indicar imunodeficiência (D. celíaca, FQ, giardíase)
• Avaliação do neurodesenvolvimento e comportamento
• Caracterização do ambiente psicossocial em que a criança esta inserida
Má Progressão Ponderal
Abordagem Diagnóstica:

D
Exame Objetivo
• Peso, comprimento/altura, PC; avaliação do peso ideal para a
estatura/altura; IMC
• Sinais de desnutrição, como diminuição das massas musculares e das
pregas glúteas
• Défices específicos, e.g. palidez cutâneo-mucosa e cabelo quebradiço
na anemia
• Sinais da doença de base poderão estar presentes, como a distensão
abdominal (doenças mal absorção), alterações da auscultação
pulmonar (FQ) dimorfismos típicos em algumas doenças genéticas e
lesões sugestivas de negligencia ou maus tratos
• Avaliação da TA
Má Progressão Ponderal
Abordagem Diagnóstica:
O tempo de aparecimento das mudanças nas curvas é particularmente importante, para avaliar a existência de
algum evento diferente.
01

D peso para
a altura
Ingestão nutricional inadequada (desnutrição ligeira)
parâmetros de crescimento normais ao nascimento com uma subsequente
desaceleração no peso, seguido de uma desaceleração na estatura (semanas a meses
depois) - stunting. Com a progressão do stunting, a proporção do peso sobre a altura
pode tender para a normalidade

02
Avaliação das
curvas de altura para Causa nutricional (situação crónica), genética, ou endocrinológica
o peso Parâmetros normais ao nascimento com desaceleração simultânea da altura e do peso
crescimento antes dos 2 anos de idade com uma velocidade de crescimento normal após os 2 anos é
sugestivo de uma alteração de crescimento. A história familiar e cálculo da estatura alvo
pode ajudar a diferenciar.

03
Afeção do
PC para o Infeção intra-uterina (TORCH), exposição teratogénica, e síndromes congénitos e outras
peso ou causas de microcefalia devem ser equacionadas (desnutrição prolongada)
A desaceleração do perímetro cefálico antes da afeção do peso e da altura é sugestivo de
altura
uma patologia neurológica
Má Progressão Ponderal
Abordagem Diagnóstica:
• Grau de desnutrição - A relação entre o peso atual da criança e o peso esperado para a estatura/altura
permite determinar o grau de desnutrição.
Má Progressão Ponderal
Abordagem Diagnóstica: D
• Nas crianças com clínica subtil, em que os dados obtidos não são claramente orientadores, poder-se-á
considerar na primeira abordagem a realização de ECDs de 1ª linha

Alguns estudos revelam que os exames realizados mesmo


quando positivos, contribuíram pouco (1.4-2%) para o
diagnostico etiológico da MPP.
• fortemente indicado pelos achados da história
clínica e exame físico

Assim, na ausência de sinais de alarme ou de sinais ou sintomas


sugestivos de uma patologia orgânica, preconiza-se adiar o estudo
complementar para uma segunda avaliação.

A criança deve ser reavaliada após instituição de uma dieta adequada,


que deve ter em conta as necessidades para a recuperação do
crescimento (catch-up) e as calorias recomendadas para a idade.
Má Progressão Ponderal
Abordagem Diagnóstica:
• Uma investigação mais dirigida devera ser ponderada caso a caso

D
Má Progressão Ponderal

Indicações para internamento:


 Desnutrição grave ou IMC<12
 Desidratação significativa
 Intercorrências médicas significativas
 Circunstâncias psicossociais que possam colocar a criança em risco
 Falência da terapêutica em ambulatório ao longo de vários meses
 Documentação precisa das calorias ingeridas
 Ansiedade ou incapacidade parental
 Interação criança-pais extremamente problemática
 Incapacidade dos cuidadores de realizar o tratamento em
ambulatório
Má Progressão Ponderal
Má Progressão Ponderal
Má Progressão Ponderal
Tratamento: T
 Se, após análise do crescimento ponderal e o exame objetivo, não houverem alterações, a família deve ser
tranquilizada, evitando a alimentação forçada ou a prescrição indiscriminada de suplementos nutricionais ou
vitamínicos.
 Reforçar os princípios de uma dieta saudável e comportamento alimentar adequado: qualidade e variedade dos
alimentos, respeito pelo horário das refeições e pelo apetite, não substituir refeições, nomeadamente com
produtos lácteos, e evitar conflitos à refeição.
 A abordagem destes doentes beneficia de um apoio multidisciplinar que pode incluir nutricionistas, psicólogos,
assistentes sociais ou a colaboração de outras subespecialidades pediátricas
 O Nutricionista é o pilar deste tratamento. Pode ser feito o cálculo das calorias necessárias para o catch-up, ou
providenciado um multivitamínico com ferro e zinco quando apropriado. O follow-up vai depender da gravidade
da situação.
 O tratamento da má progressão ponderal é individualizado de acordo com a gravidade e cronicidade da
desnutrição, patologias médicas subjacentes e as necessidades da criança e da família. Um tratamento bem-
sucedido requer um plano que aborde os fatores nutricionais, médicos, comportamentais/desenvolvimento e
psicossociais que possam contribuir para a mesma. O apoio dos cuidadores é fundamental.
Obesidade
Definição:
Na idade pediátrica, os níveis de gordura corporal vão variando:

Lactância Infância (~5.5 anos) Idade adulta


Adipocity Rebound

O IMC é a medida standard aceite para avaliar a presença de excesso de peso e obesidade nas crianças com >2 anos.
Para crianças com <2 anos, esta é designada de peso para a estatura.

𝒑𝒆𝒔𝒐 (𝑲𝒈)
𝑰𝑴𝑪 =
𝑨𝒍𝒕𝒖𝒓𝒂 𝒎 𝟐

Peso Normal – IMC no P5-85 para a idade e sexo


Excesso de Peso – IMC entre >P85 e o <P95 para a idade e sexo
Obesidade – IMC ≥ P95 para a idade e sexo
Obesidade grave – (Grau II) definida como IMC ≥ 120% do P95 ou
IMC ≥ 35Kg/m2 (o que for mais baixo)
Obesidade
Epidemiologia:
• A obesidade tornou-se um dos maiores problemas de saúde
pública nos EUA
• Nas crianças, a prevalência da obesidade aumentou cerca de
300% nos últimos 40 anos
• Cerca de 32% das crianças entre os 2-19 anos têm excesso de
peso ou são obesos, e mesmo 17% encontram-se no espetro da
obesidade

• Maior prevalência:
• Raça/Etnicidade (24% de Afro-Americanos, 21% de latinos, e
>20% de Índios/Nativos do Alasca-americanos)
• Baixas condições socioeconómicas e baixas habilitações
literárias
• Obesidade Parental (um familiar obeso aumenta o risco em 2-
3x, enquanto os dois familiares aumenta o risco em cerca de
15x)
• Elevado peso materno pré-conceptional e durante a gravidez;
elevado peso ao nascer
• Tabagismo materno
Obesidade
Epidemiologia:

• Elevada prevalência na maioria


dos países americanos (Norte e
Sul)
• Elevada prevalência em países
como Inglaterra, Grécia,
Espanha, Malta
• Baixa prevalência em países
nórdicos e na europa ocidental
• Rússia e países da europa de
leste têm baixa prevalência de
excesso de peso, mas a
aumentar
• Na China, a prevalência é cerca
de ½ dos EUA
Obesidade
Etiologia:
Maior consumo de Fast Food, menor consumo de frutas
e vegetais, menos refeições em família.

• Dietas hipercalóricas
• Menos atividade física/sedentarismo
• Maior tempo de ecrãs
• Alterações dos hábitos de sono

Associação com a resistência à insulina e


outros fatores de risco CV (obesidade
abdominal, aumento da TA e alterações
Fatores ambientais do perfil lipídico). Alterações do sono Fatores Genéticos Fatores médicos
levam a diminuição dos níveis de leptina
e aumento dos níveis de grelina, com
aumento do apetite.

Na maioria dos casos de obesidade (95 a 99%) a causa é primária ou nutricional, e resulta de uma predisposição genética fortemente
favorecida pelo desequilíbrio entre o aporte, que é excessivo e/ou inadequado, e o consumo energético, que é baixo.
Obesidade
Etiologia:

• Papel permissivo e interagem com os


fatores ambientais
• Estudos sugerem que são responsáveis
por 40-85% da variação da adiposidade
• Maioria dos polimorfismos genéticos
ainda não foram identificados
• Crianças com síndromes genéticos para
além da obesidade em idade precoce,
têm também outras alterações ao EO
(dismorfismos, baixa estatura, atraso
desenvolvimento, défice cognitivo,
alterações sensoriais).

Fatores ambientais Fatores Genéticos Fatores médicos


P.E – S. Prader-Willi, caracterizado por hipotonia
e dificuldades alimentares durante a lactância,
com MEP, e mais tarde hiperfagia e
desenvolvimento de obesidade e atraso
desenvolvimento.
Obesidade
Etiologia:

• Causas secundárias são bastante mais raras (1 a


5%).
• Distúrbios endócrinos (P.E. hipotiroidismo,
síndrome de Cushing, défice de hormona de
crescimento) - baixa estatura ou
desaceleração do crescimento linear e
hipogonadismo.
• Alguns fármacos poderão também ser
responsáveis por aumento de peso (P.E.
corticóides, antipsicóticos, valproato de sódio).
Fatores ambientais Fatores Genéticos Fatores médicos
Obesidade

• Causas secundarias são bastante mais raras


(1 a 5%).
• Distúrbios endócrinos (P.E.
hipotiroidismo, síndrome de Cushing,
défice de hormona de crescimento) -
baixa estatura ou desaceleração do
crescimento linear e hipogonadismo.
• Alguns fármacos poderão também ser
responsáveis por aumento de peso (P.E.
corticoides, antipsicóticos, valproato de
sódio).
Fatores médicos
Obesidade
Fisiopatologia: MD
• Controlo neuroendócrino do apetite e do peso, envolve um
sistema de feedback negativo

Leptina – Responsável pela saciedade e redução da ingestão


alimentar
Grelina – Responsável por estimular o apetite
Obesidade
Fisiopatologia: MD
• Controlo neuroendócrino do apetite e do peso, envolve um
sistema de feedback negativo

Ingestão alimentar

Libertação de hormonas GI e Tecido adiposo de acordo com


feedback neuronal vagal as reservas energéticas

Libertação de insulina pelo A adiponectina vai estimular a utilização


pâncreas da glicose pelo musculo e fígado e
aumentar a sensibilidade à insulina. A
leptina vai estimular os neurónios
Captação de glicose pelo tecido anorexigenicos e inibir os orexigenicos.
adiposo e muscular, facilita a
lipogénese, suprime a produção
de glicose hepática e tem efeito
inibitório nos neurónios Saciedade
anorexigenicos hipotalâmicos
Obesidade
Comorbilidades:
As complicações da obesidade pediátrica surgem na infância e na adolescência, persistindo na idade adulta.

Endocrinológicas
Insulinorresistência; Síndrome metabólico;
DM tipo 2; HTA, dislipidémia e esteato-
hepatite não alcoólica

Mecânicas
SAOS; Doença de Blount; Epifisiólise da cabeça do
fémur

Psicológicas
Baixa autoestima; isolamento social e depressão
Obesidade
Avaliação:
D
• Objetivo: identificação de causas tratáveis e comorbilidades

As crianças que têm excesso de peso (IMC no P85-95) têm uma menor probabilidade de desenvolver quaisquer
comorbilidades comparativamente às que apresentam um IMC >P95 e que são obesas.

a) História Clínica
• Inquérito alimentar (refeições, qualidade, quantidade,
ambiente)

Útil a avaliação da dieta nas últimas 24h: ingestão de frutas,


vegetais, água e bebidas açucaradas e alimentos calóricos.
Útil a avaliação por nutricionista quando possível.

• Atividade física (desporto escolar e extracurricular, tempos


livres, tempo de exposição ao ecrã)
Obesidade
Avaliação:
D
a) História Clínica
• Evolução do crescimento
• A altura e o peso devem ser avaliados e o IMC calculado
pelo menos anualmente em crianças com >2 anos. É a
avaliação das curvas que vai permitir verificar a
gravidade, duração e o início da patologia.
• A avaliação das curvas vai permitir estabelecer ou
excluir a existência de patologia endócrina como a
deficiência de Hormona de Crescimento, hipotiroidismo
e Síndrome de Cushing – manifestam-se com
diminuição do crescimento linear.
Obesidade
Avaliação: D
a) História Clínica

• Hábitos de sono
• Medicação (corticóides, anti-epilépticos, risperidona)
• História psicossocial (imagem corporal, rendimento escolar, bullying,
contexto familiar)
• Identificar eventuais comorbilidades (tabagismo)

SAOS (Alterações do sono, sonolência diurna, roncopatia)


NAFLD (Dor abdominal)
Insulinorresistência e DM 2 (Sintomas de poliúria, noctúria
ou polidipsia e acantose nigricans)
Patologia Ortopédica (Doença de Blount e Epifisiólise da
cabeça do fémur)
S. Ovário Poliquístico (menstruação irregular)
Obesidade
Avaliação:
D
a) História Clínica

• Antecedentes pessoais:
• FR para obesidade (Diabetes gestacional, baixo peso ao nascer ou macrossomia)
• Antecedentes familiares:
• obesidade, DM2, HTA, dislipidemia ou doença cardiovascular precoce

Identificação de história familiar de HTA, DCV ou Síndrome


Metabólico condiciona maior risco de desenvolvimento de
patologias relacionadas com a obesidade.
Obesidade
Avaliação:
D
b) Exame Objetivo

• Acantose nigricans
• Estrias
• Adipomastia
• Hepatomegalia
• HTA
Obesidade
Avaliação: D
b) Exame Objetivo

• Acantose nigricans
• Estrias
• Adipomastia
• Hepatomegalia Definida como uma TA sistólica ou diastólica ≥P95 dos 1-15
• HTA anos e ≥130/80 mmHg para adolescentes em ≥3 ocasiões.

A TA deve ser medida usando uma manga de tamanho


adequado – Manga deve cobrir pelo menos 80% da
circunferência do braço
Em muitas crianças e adolescentes obesos, isto requer o
uso de uma manga de adultos ou de tamanho alargado.
Obesidade
Obesidade
Obesidade
Obesidade
Obesidade
Avaliação: D Outros: TSH e T4 livre
c) ECDs
• Perfil Lipídico com 12h de jejum
Dislipidémia • Colesterol total
• Triglicerídeos
• LDL e HDL
• Ácido úrico, apo A e B

• Ionograma
HTA • Função renal (ureia e creatinina)
• Hemograma completo com plaquetas
• Análise de urina

Perante fatores de risco adicionais:


DM 2 • Glicemia em jejum
• Hemoglobina A1c
• Prova de tolerância à glicose*

• AST e ALT
Esteatose • GGT e FA
hepática Avaliação iniciada entre os 9-11 anos, devendo ser
repetida a cada 2-3 anos

*se glicémia em jejum entre 100-125mg/dl; e HA1c entre 5,7%-6,4% e/ou sintomatologia sugestiva de DM
Obesidade
Avaliação: D
c) ECDs
Obesidade
Avaliação: D
c) ECDs
• Ecografia abdominal – se obesidade grave, dor abdominal, hepatomegalia ou alteração das transaminases
• Polissonografia – se suspeita de SAOS
• Radiografia dos MIs – perante suspeita de complicações ortopédicas
• Se suspeita de obesidade secundária (de acordo com a clínica)
• Determinação da idade óssea – radiografia da mão e punho esquerdos
• Estudos hormonais – ACTH, cortisol e IGF-1
• TC/RM crânio-encefálica
• Estudos genéticos – cariótipo, eventuais testes moleculares específicos em consulta de especialidade

Suspeitar de obesidade secundária se:


• ausência de história familiar de obesidade
• obesidade de início <2 anos (causa genética) ou início súbito (fármacos, causa endocrinológica)
• baixa estatura ou desaceleração do crescimento (causa endócrina ou genética)
• dismorfias e/ou perturbações do desenvolvimento (causa genética)
• sintomas neurológicos (causa hipotalâmica)
• estigmas de doença endócrina (hipotiroidismo, síndrome de Cushing, síndrome ovário poliquístico).
Obesidade
Avaliação:
c) ECDs
• Avaliação laboratorial para glicemia em jejum, perfil lipídico e provas de função hepática são as
recomendadas como avaliação inicial para doentes pediátricos diagnosticados recentemente como obesos.

• Referenciação:
• Crianças e adolescentes com comorbilidades
• Crianças e adolescentes com obesidade grave, particularmente com idade <2 anos
• Crianças e adolescentes com excesso de peso e obesidade com sintomas e sinais de depressão,
ansiedade ou perturbações do comportamento (avaliação psicológica)
Obesidade
Intervenção:

GD
Obesidade
Intervenção: T
• A obesidade infantil está associada a consequências na saúde a longo-prazo e é influenciada por fatores
genéticos, comportamentais e ambientais.
• De entre estes, apenas os comportamentais e ambientais são modificáveis durante a infância (pilar de intervenção)

a) Modificação dietética
• Ingestão de menor quantidade de bebidas açucaradas
• Melhorar a dieta (maior ingestão de fibras, vegetais e fruta)
• Controlo do peso
• Alteração dieta da família e não apenas da criança
• Acompanhamento por nutricionista

As famílias devem ser avisadas que o esperado é uma


diminuição inicial do aumento do IMC (até
estabilizar) só depois uma diminuição gradual do
mesmo. Objetivo: normalização do P IMC
Obesidade
Intervenção: T
b) Exercício Físico e Redução do Tempo de Ecrã
• Aumento do exercício aeróbico – diminuição de massa gorda mesmo
Diminuição de risco
que não haja perda de peso
cardiovascular
• Maior probabilidade de as crianças serem ativas se a família for ativa

• De acordo com AAP


Associado a aumento da
• Tempo de ecrã seja restrito a 2h/dia no máximo a crianças com
ingesta, sobretudo de alimentos
>2A
hipercalóricos e sob efeitos de
• Crianças com <2A não devem ter tempo de ecrã
marketing
Obesidade
Intervenção: T
c) Tratamento médico/cirúrgico
• Não existe tratamento farmacológico eficaz
• O único medicamento aprovado para a obesidade em crianças com <16 anos é Orlistat

Diminui a absorção de gordura com perda de peso moderada


Efeitos adversos: flatulência, esteatorreia e spotting

• Tratamento cirúrgico: cirurgia bariátrica


Deve ser considerada, de acordo com a AAP, secção de Cirurgia Pediátrica:
• Crianças com maturação óssea completa ou quase completa
• IMC >40
• Complicação médica resultante da obesidade após ausência de resultados em 6 meses de programa
multidisciplinar de perda de peso
Obesidade
Prevenção: P
• Essencial para a saúde pública
Vigilância IMC
Vigilância do peso e percentis de IMC nas consultas de saúde infantil, de
modo a averiguar alterações antes de a criança atingir o excesso de peso
e/ou obesidade

Promoção de exercício físico


Exercício físico diário, pelo menos 60 minutos/dia
Envolvimento da família nas atividades de lazer, promovendo hábitos de
vida saudáveis

Limitação do tempo de ecrã


Os ecrãs (televisão, computador, jogos e tablets tendem a ser viciantes e
promover o sedentarismo, devendo deste modo ser limitados a ~2h/dia
no máximo – Desencorajar o seu uso!

Dieta Equilibrada
Promoção do aleitamento materno e DA equilibrada
Evicção de bebidas e alimentos açucarados/hipercalóricos
Alterações do crescimento
Alterações do crescimento
• A estatura final da criança e fortemente condicionada pela genética, havendo uma probabilidade de
95% de se situar na zona percentual da estatura dos seus pais.
• As principais causas de baixa estatura >2 anos de vida são variantes do crescimento normal:
• Baixa Estatura Familiar (BEF)
• Atraso Constitucional do Crescimento e Puberdade (ACC).
Alterações do crescimento
Alterações do crescimento
Baixa estatura
• Baixa estatura - comprimento ou estatura <2DP abaixo da média para a idade e o sexo

Anomalia do crescimento linear quando:

• Crescimento estatural <P3

• Crescimento estatural muito inferior a estatura alvo familiar (<1,5DP);

• Cruzamento inferior de dois percentis major na estatura;

• Velocidade de crescimento: entre os 2-4 anos <5,5 cm/ano, entre os 4-6 anos <5 cm/ano, e entre os 6A -
puberdade <4 cm/ano nos rapazes e <4,5 cm/ano nas raparigas.
Baixa Estatura
Etiologia
Baixa Estatura
Avaliação:
D
Nestes casos deverá ser sempre cuidadosamente avaliada:

• Trajetória de crescimento e velocidade de crescimento

• Relação entre o peso e a estatura

• Somatometria ao nascimento

• Padrão de crescimento dos pais e irmãos

• Presença de dismorfismos

• Avaliação das proporções corporais


Baixa Estatura
Avaliação:
D
Nestes casos deverá ser sempre cuidadosamente
avaliada:
• Trajetória de crescimento e velocidade de crescimento

Deve ser calculada em cm/ano, usando medições de estatura/altura


com um intervalo de pelo menos 6 meses entre elas
Baixa Estatura
Avaliação: D
Nestes casos deve ser sempre cuidadosamente avaliada:
• Trajetória de crescimento e velocidade de crescimento

• Causa não patológica de baixa estatura, como baixa estatura familiar ou


Crianças atraso constitucional do crescimento e maturação.
pequenas com VC Alternativa:
acima dos cut-offs
A VC de uma criança pode ser colocada num gráfico de
modo a determiner o percentil ou o Z-score para idade
e genéro da criança
• Maior probabilidade de ter uma causa patológica para a sua baixa
estatura, devendo por isso ser investigada, com uma avaliação básica e De uma forma geral, a VC entre o P10-P25 deve
Crianças
pequenas com VC
mesmo com avaliação analítica para exclusão de patologias subjacentes levantar algumas suspeitas para a possibilidade de uma
abaixo dos cut- alteração do crescimento; e uma VC <P10 justifica uma
offs avaliação mais extensa do crescimento.

• Causa patológica para a baixa estatura devendo realizar uma avaliação


Crianças extensa para determinação e correção da causa subjacente por parte
pequenas com VC de um endocrinologista pediátrico
substancialmente
abaixo dos cut-
offs
Baixa Estatura
Avaliação:
D
Nestes casos deve ser sempre cuidadosamente avaliada:
• Relação entre o peso e a estatura

Se for normal ou elevado sugere uma doença endócrina


IMC
Se for baixo sugere uma doença prolongada com compromisso nutricional

1 a 5% das causas de baixas estaturas

Causas endocrinológicas Características


Hipotiroidismo adquirido Peso normal ou elevado, com redução na VC com cruzamento inferior de percentis e idade óssea muito
(T. Hashimoto) diminuída relativamente a cronológica. A nível laboratorial a TSH esta elevada e a T4 livre diminuída
Défice de hormona de Diminuição da velocidade de crescimento e um atraso da idade óssea. Na sua suspeita devera ser
crescimento doseada a IGF-1 e a IGFBP-3, que estarão abaixo dos valores normais.
Síndrome de Cushing Diminuição da velocidade de crescimento estatural, verificando-se associadamente aumento ponderal
Baixa Estatura
Avaliação: D
Nestes casos deve ser sempre cuidadosamente avaliada:
• Relação entre o peso e a estatura

Se for normal ou elevado sugere uma doença endócrina


IMC
Se for baixo sugere uma doença prolongada com compromisso nutricional

• Se a desnutrição se mantiver, a síntese de IGF-1 é inibida


afetando deste modo a velocidade de crescimento estatural e
a idade óssea.
Por exemplo: doença celíaca, DII, a insuficiência renal cronica
ou ate défices graves de aporte
Baixa Estatura
Baixa Estatura
Avaliação:
D
Nestes casos deve ser sempre cuidadosamente avaliada:
• Somatometria ao nascimento

Identificar crianças com RCIU

Quando não se verifica uma recuperação do crescimento linear Na ausência de causa subjacente são
até aos 4 anos, deve ser efetuada uma investigação para candidatas a terapêutica com hormona de
exclusão de outras causas de baixa estatura crescimento.

Indicações para terapêutica com Hormona de Crescimento:


• RCIU com ausência de crescimento de recuperação até aos 4 anos
• Défice de HC
• Insuficiência renal crónica
• Síndrome de Turner
• Síndrome de Prader Willi
Baixa Estatura
Avaliação:
D
Nestes casos deve ser sempre cuidadosamente avaliada:
• Padrão de crescimento dos pais e irmãos

Estatura alvo Familiar – Estimativa do potencial genético da altura


(𝐸𝑚ã𝑒 + 13) + 𝐸𝑝𝑎𝑖
𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 𝐴𝑙𝑣𝑜 𝑅𝑎𝑝𝑎𝑧 = ± 6,5 𝑐𝑚
2

𝐸𝑚ã𝑒 + (𝐸𝑝𝑎𝑖 − 13)


𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 𝐴𝑙𝑣𝑜 𝑅𝑎𝑝𝑎𝑟𝑖𝑔𝑎𝑠 = ∓ 6,5 𝑐𝑚
2

Estatura Projetada – numa criança com >2 anos é possível extrapolar a altura que terá aos 18A – 20A percorrendo o percentil em
que esta se encontra avaliando a altura que teria na idade estabelecida
• Feita a comparação com a EAF
• Se esta estiver ≤2DP da EAF, então a altura da criança está dentro do esperado para o potencial genético
• Se esta estiver a >2DP abaixo da EAF, então a criança tem uma alteração do crescimento
Baixa Estatura
Avaliação: D
Nestes casos deve ser sempre cuidadosamente avaliada:
• Presença de dismorfismos
A existência de dismorfismos pode orientar para a pesquisa
de síndromes específicos que cursam com baixa estatura
Por exemplo, o Síndrome de Turner, de Noonan, de Prader-Willi e a
trissomia 21, entre outros.
Baixa Estatura
Avaliação: D
Nestes casos deve ser sempre cuidadosamente avaliada:
• Avaliação das proporções corporais Baixa estatura desproporcionada
Por exemplo, displasias ósseas e as alterações do
metabolismo fosfo-cálcio

a) Displasias ósseas
• Anomalias da cartilagem e crescimento ósseo, resultando em baixa estatura com desproporção entre o tronco, membros e
crânio
• Estudo inclui a realização de radiografias do esqueleto e investigação genética e molecular

Acrondropasia Osteogénese imperfeita Raquitismo

• apresenta logo ao nascimento • caracteriza por membros curtos • hipotonia, encurvamento dos
com membros curtos, e macrocefalia, mas que associa membros inferiores e bossas
macrocefalia, base nasal hiperlaxidez ligamentar, frontais.
achatada, mão em tridente e extremidades deformadas,
lordose lombar escoliose, escleroticas azuis e
evidencia radiologica de
múltiplas fraturas e calos osseos
Baixa Estatura
ECDs
D
Na suspeita de doença orgânica em crianças com baixa estatura, os exames complementares deverão
ser efetuados de forma criteriosa e de acordo com os dados clínicos.

Uma avaliação básica com a determinação


da idade óssea é apropriada em crianças Uma avaliação mais extensa é necessária
com baixa estatura, com velocidade de quando existe alteração significativa do
crescimento normal e sem outra crescimento, ou caso a história clínica
sintomatologia e/ou exame objetivo levantem a suspeita
de uma patologia sistémica, endócrina ou
genética específica.
Baixa Estatura
ECDs D
Exame complementar Suspeita diagnóstica
Hemograma Anemia carencial, inflamação crónica
VS, PCR Inflamação crónica
AST, ALT, FA, GGT Malnutrição, doença hepática
Função renal, ionograma, cálcio, fosforo, urina tipo II Doença renal
Paratormona, cálcio, fósforo Raquitismo
Gasimetria Tubulopatia renal, doença metabólica, doença renal
IgA total, Ac Antitransglutaminase Doença celíaca
TSH, T4 livre Hipotiroidismo
IGF-1, IGBP3 Défice de HC
ACTH, cortisol sérico e urinário Síndrome de Cushing
Cariótipo Síndrome de Turner
Idade óssea Diminuiía: hipotiroidismo, défice HC, ACM; Aumentada: puberdade precoce

Radiografia Esqueleto Displasia óssea


Baixa Estatura
Idade Óssea:
D
• Ajuda a determinar se o crescimento da criança é adequado: se está acelerado ou atrasado face à sua idade cronológica
• Determinada a partir de uma radiografia da mão e punho esquerdo e requer interpretação por especialista
• Os métodos mais usados são o Atlas de Greulich and Pyle e o método de Tanner-Whitehouse

A idade óssea avançada ou atrasada é definida


como estando 2DP acima ou abaixo da média,
respetivamente (~20% acima ou abaixo da idade
cronológica)

Diferença entre a idade óssea e a cronológica de


~12M entre os 2-4 anos , 18M entre 4-12 anos e 24M
após os 12 anos

Rapaz 8 anos com altura = 117cm e idade óssea de 6.5 anos


(P3 idade cronológica e P35 idade óssea)  atraso
constitucional do crescimento
Baixa Estatura
GD
Baixa Estatura
GD
Alta Estatura

• Menos comum
• Define-se como o comprimento ou estatura > 2DP acima da média ou > P97 para a idade e sexo

 Considerada uma variante do normal se o seu valor se encontrar


dentro da estatura alvo prevista (alta estatura familiar) ou de acordo com
o padrão de maturação da família.

Principais causas patogénicas:


• Obesidade
• Doenças endócrinas (hipertiroidismo, o excesso de hormona de
crescimento - adenomas hipofisários, ou situações de puberdade precoce
• Síndromes genéticos (síndromes de Klinefelter, de X frágil, de Beckwith-
Widemann e de Marfan)
Bibliografia
• Kliegman, Stanton, St Geme, Schor; Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition, 2016

• Oliveira, Guiomar; Saraiva, Jorge; Lições de Pediatria; Imprensa da Universidade de Coimbra;


Outubro de 2017

• https://www.uptodate.com/contents/search - Search words: Obesity, failure to thrive, growth in


pediatrics

• Caldas Afonso, Alberto; “Algoritmos de decisão em Pediatria”; Lidel, 2014

• Pedroso, Helena; Martins Sara; “Abordagem em consulta de Pediatria – da criança ao


adolescente”; Bene Farmaceutica, LDA.

• Nascer e Crescer
Casos Clínicos Prova-Piloto
Versão A – pergunta 2:
Um rapaz de 6 anos é levado ao pediatra por os pais acharem «que está a crescer pouco». Os antecedentes pessoais incluem
gestação com hipertensão arterial materna a partir do 2.º trimestre e parto às 38 semanas com peso ao nascer de 2030 g. O
desenvolvimento psicomotor tem sido adequado e não tem doenças de relevo. A análise do boletim de saúde infantil e
juvenil mostra progressão ponderal que atingiu no fim do primeiro ano o P15 (e aí se tem mantido) e progressão estatural
que se mantém desde o nascimento entre os percentis 3 e 5. A velocidade de crescimento no último ano foi de 3 cm.
Atualmente mede 98 cm (< P3) e apresenta um peso de 18 kg (P15). IMC 18,7 kg/m2. Baseado na altura dos pais, a estatura
alvo desta criança deve situar-se entre 172 cm (P30) e 185 cm (P85). O restante exame físico é normal.

Qual das seguintes é a informação mais adequada a fornecer aos pais neste momento?

(A) «Antes de emitir uma opinião necessito de uma RM da hipófise.»


(B) «Neste momento não há tratamento, será um adulto de baixa estatura.»
(C) «O menino vai crescer até mais tarde e atingir a altura prevista.»
(D) «O vosso filho tem critérios para tratamento com hormona de crescimento.»
(E) «Remarcamos consulta dentro de um ano para reavaliar a velocidade de crescimento.»
Casos Clínicos Prova-Piloto
Versão A – pergunta 2:
Um rapaz de 6 anos é levado ao pediatra por os pais acharem «que está a crescer pouco». Os antecedentes pessoais incluem
gestação com hipertensão arterial materna a partir do 2.º trimestre e parto às 38 semanas com peso ao nascer de 2030 g. O
desenvolvimento psicomotor tem sido adequado e não tem doenças de relevo. A análise do boletim de saúde infantil e
juvenil mostra progressão ponderal que atingiu no fim do primeiro ano o P15 (e aí se tem mantido) e progressão estatural
que se mantém desde o nascimento entre os percentis 3 e 5. A velocidade de crescimento no último ano foi de 3 cm.
Atualmente mede 98 cm (< P3) e apresenta um peso de 18 kg (P15). IMC 18,7 kg/m2. Baseado na altura dos pais, a estatura
alvo desta criança deve situar-se entre 172 cm (P30) e 185 cm (P85). O restante exame físico é normal.

Qual das seguintes é a informação mais adequada a fornecer aos pais neste momento?

(A) «Antes de emitir uma opinião necessito de uma RM da hipófise.»


(B) «Neste momento não há tratamento, será um adulto de baixa estatura.»
(C) «O menino vai crescer até mais tarde e atingir a altura prevista.»
(D) «O vosso filho tem critérios para tratamento com hormona de crescimento.»
(E) «Remarcamos consulta dentro de um ano para reavaliar a velocidade de crescimento.»
Baixa Estatura
Avaliação:
D
Nestes casos deve ser sempre cuidadosamente avaliada:
• Somatometria ao nascimento

Identificar crianças com RCIU

Quando não se verifica uma recuperação do crescimento linear Na ausência de causa subjacente são
até aos 4 anos, deve ser efetuada uma investigação para candidatas a terapêutica com hormona de
exclusão de outras causas de baixa estatura crescimento.

Indicações para terapêutica com Hormona de Crescimento:


• RCIU com ausência de crescimento de recuperação até aos 4 anos
• Défice de HC
• Insuficiência renal crónica
• Síndrome de Turner
• Síndrome de Prader Willi
Casos Clínicos Prova-Piloto

Versão A - Pergunta 129:


Uma menina de 6 meses de idade está a ser avaliada pela primeira vez no centro de saúde por causa do seu pequeno
tamanho. No exame físico, ela encontra-se abaixo do P3 para o peso e no P50 para a estatura e para o perímetro cefálico.
Nesta visita, o seu aporte calórico foi estimado como normal e a avaliação do seu desenvolvimento psicomotor foi normal.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado para excluir uma causa orgânica de má evolução ponderal?

(A) Ecografia e estudo de radioisótopos renal.


(B) Estudo cromossómico.
(C) Exame físico completo.
(D) Raio-X do toráx.
(E) TC cerebral.
Casos Clínicos Prova-Piloto

Versão A - Pergunta 129:


Uma menina de 6 meses de idade está a ser avaliada pela primeira vez no centro de saúde por causa do seu pequeno
tamanho. No exame físico, ela encontra-se abaixo do P3 para o peso e no P50 para a estatura e para o perímetro cefálico.
Nesta visita, o seu aporte calórico foi estimado como normal e a avaliação do seu desenvolvimento psicomotor foi normal.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado para excluir uma causa orgânica de má evolução ponderal?

(A) Ecografia e estudo de radioisótopos renal.


(B) Estudo cromossómico.
(C) Exame físico completo.
(D) Raio-X do toráx.
(E) TC cerebral.
Má Progressão Ponderal
Abordagem Diagnóstica: D
• Nas crianças com clínica subtil, em que os dados obtidos não são claramente orientadores, poder-se-á
considerar na primeira abordagem a realização de ECDs de 1ª linha

Alguns estudos revelam que os exames realizados mesmo


quando positivos, contribuíram pouco (1.4-2%) para o
diagnostico etiológico da MPP.
• fortemente indicado pelos achados da história
clínica e exame físico

Assim, na ausência de sinais de alarme ou de sinais ou sintomas


sugestivos de uma patologia orgânica, preconiza-se adiar o estudo
complementar para uma segunda avaliação.

A criança deve ser reavaliada após instituição de uma dieta adequada,


que deve ter em conta as necessidades para a recuperação do
crescimento (catch-up) e as calorias recomendadas para a idade.
Pediatria

Crescimento
Relevância A/B

Slides: Ana Mafalda Matias


mafaldamatias@gmail.com

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM VERSÃO 2018/2019


Abstract
Crescimento e a sua avaliação
> Peso:
• RN de termo pode perder até 7 a 10% do PN nos primeiros dias de vida, recuperando-o habitualmente pelos 10-14 dias de vida
• Aumento medio diário entre 20-30g/dia, durante os primeiros três meses. O crescimento ponderal passa depois a ser progressivamente mais lento,
devendo, contudo, ser cuidadosamente investigados os casos em que o aumento ponderal seja <1kg/ano

> Estatura:
• 2 fases de crescimento acelerado: 1º ano de vida e puberdade (pode ser precedida de uma fase de desaceleração da VC)  Deve ser calculada em
cm/ano, usando medições de estatura/altura com um intervalo de ≥6 meses entre elas
• Se houver um crescimento < 5cm/ano, a criança deve ser devidamente avaliada
• Estatura Alvo Familiar (EAF) - permite avaliar se a criança está a crescer dentro do seu potencial genético (80%)

(𝐸𝑚ã𝑒+13)+𝐸𝑝𝑎𝑖
• 𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 𝐴𝑙𝑣𝑜 𝑅𝑎𝑝𝑎𝑧 = ± 6,5 𝑐𝑚
2
𝐸𝑚ã𝑒+(𝐸𝑝𝑎𝑖−13)
• 𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 𝐴𝑙𝑣𝑜 𝑅𝑎𝑝𝑎𝑟𝑖𝑔𝑎𝑠 = ∓ 6,5 𝑐𝑚
2

> PC:
• Reflete o crescimento do cérebro. Atinge ~50% do tamanho aos 6 meses e 80% antes dos 5 anos
• FA: encerra na maioria dos casos entre 18-24M. Aumento das dimensões: HTIC, hipotiroidismo. Encerramento precoce: craniossinostose,
hipertiroidismo ou alteração desenvolvimento cerebral
Abstract
Crescimento e a sua avaliação
> IMC:
• Medida indireta da adiposidade
• Crianças “em risco” de desnutrição quando o IMC <P15  avaliação mais criteriosa
• Perímetro braquial - índice de avaliação da massa muscular, reservas proteicas (braço esquerdo)
• Medição das pregas cutâneas – avaliação da massa gorda, reservas calóricas (tricipital e subescapular)
• Perímetro abdominal – avaliação da adiposidade visceral, indicador de risco cardiovascular

> Peso ideal (em relação à estatura):


• Coloca-se o valor da estatura da criança em análise na curva de percentil respetiva, e considera-se o “seu peso ideal” o peso correspondente ao percentil da
estatura.

> Idade estatural:


• Idade que a criança teria se a sua estatura estivesse no P50.
• Depois verificar se o peso atual da criança é adequado ou não à idade estatural.

> Segmentos corporais


• No crescimento normal a relação SS/SI diminui progressivamente até à puberdade
• O SS/SI é de ~1.7 ao nascimento, 1.3 aos 3 anos de idade e 1 após os 7 anos de idade.
• Índices mais elevados são característicos de nanismo ou doenças ósseas, como o raquitismo.
Abstract
Crescimento e a sua avaliação
> Dentição:
• Primária: 20 dentes  início entre os 6-10M e fica completa pelos 30 meses
• Sinais e sintomas frequentes: febre ou diarreia
• Incisivos centrais mandibulares e maxilares, incisivos laterais, 1º molares, caninos, 2º molares…
• Definitiva:
• inicia-se por volta dos 6 anos e termina aos 17 anos
• Sequência semelhante
• 32 dentes

> Crescimento:
• P5 - P95 (ou P3 - P97) e velocidade de crescimento regular
• Períodos de crescimento rápido (pré-natal, lactente e puberdade) são mais suscetíveis
• Se a agressão for muito intensa e duradoura, novo percentil abaixo do que estava geneticamente programado (perda de oportunidade)
• RCIU
• Simétrico: início gravidez, afeta peso e estatura, percentil < ao geneticamente programado, VC normal, provocado por infeções TORCH,
tabaco e etanol
• Assimétrico: último trimestre, peso afetado, peso e/ou comprimento <P10, nasce emagrecido, catch-up growth, recupera peso

> Prematuros:
• Curvas de Fenton até às 50 semanas pós-concecional  curvas OMS
• Idade corrigida: = idade cronológica - [40 semanas - idade gestacional]
• 1ª semanas: velocidade de crescimento de um prematuro é superior à de um bebe que nasceu de termo
Abstract
Alterações da progressão ponderal
> Má progressão ponderal
• Peso <P5 ou P3 corrigido para a gestação, idade e sexo e diminuição da velocidade de aumento ponderal
• Peso <P5 ou P3 corrigido para a gestação, idade e sexo em mais que uma ocasião
• Cruzamento inferior de ≥2 percentis de peso (considerando os percentis 5, 10, 25, 50, 75, 90 e 95);
• Aumento ponderal diário inferior ao estimado para a idade; Critérios
• Peso <80% do peso ideal para a idade;
• Diminuição da relação peso/comprimento (relação peso/comprimento <P5-P10)

FR: Prematuridade, atraso do desenvolvimento, anomalias congénitas, tóxicos e fármacos, infeções maternas, anemia ou qualquer condição médica,
estatuto socioeconómico, crenças, isolamento social, stress, capacidades parentais baixas, abuso de substâncias, violência ou negligência

Etiologia: aporte inadequado, absorção inadequada, necessidades metabólicas aumentadas

Peso: Ingestão nutricional inadequada (desnutrição ligeira), parâmetros normais ao nascimento com uma subsequente desaceleração no peso 
desaceleração na estatura (semanas a meses depois) – stunting
Altura: Causa nutricional (situação crónica), genética, ou endocrinológica. Parâmetros normais ao nascimento com desaceleração simultânea da altura e do
peso <2 anos de idade com uma velocidade de crescimento normal >2 anos é sugestivo de uma alteração de crescimento. A história familiar e cálculo da
estatura alvo pode ajudar a diferenciar.
PC: Infeção intra-uterina (TORCH), exposição teratogénica, e síndromes congénitos e outras causas de microcefalia devem ser equacionadas (desnutrição
prolongada), sugestivo de uma patologia neurológica
Abstract
Alterações da progressão ponderal
> Má progressão ponderal
• Grau de desnutrição:

ECD’s:
• Alguns estudos revelam que os exames realizados mesmo quando positivos, contribuíram pouco (1.4-2%) para o diagnostico etiológico da
MPP. Na ausência de sinais de alarme ou de sinais ou sintomas sugestivos de uma patologia orgânica, preconiza-se adiar o estudo
complementar para uma segunda avaliação. Reavaliada após dieta adequada às necessidades para a recuperação do crescimento (catch-up) e
as calorias recomendadas para a idade.

Tratamento: tranquilizar família se estudo sem alterações, dieta, nutricionista, apoio multidisciplinar…
Abstract
Alterações da progressão ponderal
> Obesidade
• Os níveis de gordura corporal aumentam na lactância, diminuem na infância e voltam a aumentar na idade adulta
• Medida standard: >2 anos  IMC: <2 anos peso para a estatura.
• Obesidade: 95 a 99% tem causa primária ou nutricional
• Fatores ambientais (modificáveis), genéticos e médicos
• Comorbilidades: mecânicas, endocrinológicas e psicológicas. Surgem na infância e na adolescência, persistindo na idade adulta
• Excesso de peso (IMC no P85-95)  menor probabilidade de comorbilidades do que com IMC >P95
• AF de HTA, DCV ou Síndrome Metabólico condiciona maior risco de comorbilidades

HC e EO Peso Normal – IMC no P5-85 para a idade e sexo


Excesso de Peso – IMC entre >P85 e o <P95 para a idade e sexo
• Útil a avaliação da dieta nas últimas 24h Obesidade – IMC ≥ P95 para a idade e sexo
• Altura, peso e IMC avaliados pelo menos anualmente em crianças com >2 anos Obesidade grave – (Grau II) definida como IMC ≥ 120% do P95 ou IMC ≥ 35Kg/m2
(o que for mais baixo)
• EO: Acantose nigricans, estrias, adipomastia, hepatomegalia e HTA

ECDs
• Glicemia em jejum, perfil lipídico e provas de função hepática são as recomendadas como avaliação inicial

Tratamento
• Dieta equilibrada, exercício físico >60min/dia, limitar tempo nos ecrãs nos >2 anos a 2h/dia
• Orlistat
• Cirurgia bariátrica
Abstract
Alterações do crescimento
> Alta estatura: Menos comum, comprimento ou estatura > 2DP acima da média ou > P97 para a idade e sexo
• Principais causas patogénicas: Obesidade, doenças endócrinas e síndromes genéticos (S. Klinefelter, X frágil, de Beckwith-Widemann e de
Marfan)

> Baixa estatura


• As principais causas de baixa estatura >2 anos de vida são variantes do crescimento normal:
• Baixa Estatura Familiar (BEF)
Etiologia
• Atraso Constitucional do Crescimento e Puberdade (ACC)
Critérios
• Crescimento estatural <P3
• Crescimento estatural muito inferior a estatura alvo familiar (<1.5DP);
• Cruzamento inferior de dois percentis major na estatura;
• Velocidade de crescimento: entre os 2-4 anos <5,5 cm/ano, entre os 4-6 anos <5 cm/ano, e entre os 6A - puberdade <4 cm/ano nos rapazes e <4,5
cm/ano nas raparigas.
Avaliar:
• Trajetória de crescimento e velocidade de crescimento: cm/ano, com intervalo de pelo menos 6 meses
𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 𝐴𝑙𝑣𝑜 𝑅𝑎𝑝𝑎𝑟𝑖𝑔𝑎𝑠
• Relação entre o peso e a estatura: doença endócrina ou compromisso nutricional 𝐸𝑚ã𝑒 + (𝐸𝑝𝑎𝑖 − 13)
• Somatometria ao nascimento: identificar RCIU = ∓ 6,5 𝑐𝑚
2
• Padrão de crescimento dos pais e irmãos: Estatura alvo Familiar – Estimativa do potencial genético da altura
• >2DP abaixo da EAF, então a criança tem uma alteração do crescimento 𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 𝐴𝑙𝑣𝑜 𝑅𝑎𝑝𝑎𝑧
(𝐸𝑚ã𝑒 + 13) + 𝐸𝑝𝑎𝑖
• Presença de dismorfismos: Síndrome de Turner, de Noonan, de Prader-Willi e a trissomia 21 =
2
± 6,5 𝑐𝑚
• Avaliação das proporções corporais: Baixa estatura desproporcionada (displasias ósseas e alt. metab. P-Ca)
ECDs: radiografia punho e mãe esquerda  idade óssea
Tratamento com Hormona de Crescimento: RCIU sem recuperação até aos 4 anos, défice de HC, IRC, S. Turner e S. Prader Willi