ignacio cobos t.

Historia
• Garrol señaló la posibilidad de la herencia de defectos
específicos en el metabolismo.
1902

• Calibri Light (Títulos)La fenilcetonuria fue la primera

enfermedad que se buscó identificar en forma
temprana durante la infancia, inicialmente a través
1934 de tamizaje de la orina, utilizando cloruro férrico.

• Dr. Robert Guthrie desarrolló la prueba de tamiz

mediante la recolección de gotas de sangre en
1961 papel filtro para la detección de Fenilcetonuria.

ignacio cobos t
 Cobertura de los programas de
Tamizaje Metabólico Neonatal en
Latinoamérica
Cobertura Países

Chile, Costa Rica, Cuba,

Mayor a 80%
Uruguay
60 – 80 % Brasil, Argentina, México

Colombia, Paraguay,
10 – 35%
Venezuela
Nicaragua, Perú, Guatemala,
Rep. Dominicana, Bolivia,
Menos del 10%
Panamá, Ecuador, El Salvador,
Honduras y Haití
 Antecedentes en el
Ecuador

El Tamizaje Metabólico Neonatal se inició el

02 de diciembre del 2011 como un Proyecto
con ejecución interinstitucional entre la
Vicepresidencia de la República y el
Ministerio de Salud Pública.
 Definición

Acción de medicina preventiva.

El Tamizaje arroja casos
sospechosos que requieren
examen confirmatorio para ser
casos positivos.

Procedimiento que se realiza para descubrir aquellos recién

nacidos aparentemente sanos, pero que ya tienen una
enfermedad, que con el tiempo ocasionará daños graves,
irreversibles, antes de que éstos se manifiesten.
Criterios para realizar el Tamizaje
Neonatal

La enfermedad cursa con morbilidad mental o física severa y/o

mortalidad al no ser diagnosticada en el período neonatal.
La búsqueda clínica mediante un simple examen físico no es
efectiva.
Existe un tratamiento efectivo disponible que aplicado
precozmente mejora significativamente el pronóstico.
Existe un examen analítico de tamizaje, rápido, sencillo, fiable y de
bajo costo.
Costo/beneficio muy favorable.
Debe ser de evaluación permanente.
¿Cuándo Tamizar a un Niño/a?
¿Qué debo decir a la persona que
acude con un niño/a para que lo
Tamicen?

Se debe explicar a la persona que acude con el niño/a

que, éste es un examen que consiste en extraer 6 gotas
de sangre del talón derecho del recién nacido/a, que
se lo realiza a partir del 4to. día de nacido (explicar
que son 96 horas) y, sirve para prevenir 4 enfermedades
que cursan con discapacidad intelectual (retraso
mental) o muerte precoz del niño/a.
Línea de Base

Proyecciones según el INEC, nacerán 315.985 niños en el año 2011.

Primer estudio Biopsicosocial y Clínico Genético Psicopedagógico en el
año 2010 a nivel nacional.
Se estudió 1,254.025 viviendas, se identificaron 289.393 personas con
discapacidad, tasa de prevalencia de 2.47 x 100.000 habitantes.
El 24.46% (68.687) tiene discapacidad intelectual y el 75,54% (220.706)
tienen otro tipo de discapacidad.
El 48% (32.783) su discapacidad es de origen prenatal.
De estas el 28,45%, (9.326) son de origen prenatal genético; es decir,
afectaciones de diferentes grados en el genoma.
El 42.11% (3.917) de estos casos, se evidenció una etiología
multifactorial, y en esta categoría se destacó el hipotiroidismo
congénito, encontrado en todas las regiones del País.
¿Qué enfermedades detecta el TMN?

Hiperplasia
Hipotiroidismo
Suprarrenal Fenilcetonuria Galactosemia
Congénito
Congénita
Hipotiroidismo
Congénito
Umbral: 1 mes 15 días
Tratamiento: Levotiroxina
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

Es la deficiencia en la producción
de la hormona tiroidea TSH,
indispensable para el desarrollo del
cerebro y para el crecimiento.
EL 80% se debe a una alteración en el desarrollo
embriológico de la glándula tiroidea (disgenesia) y
el 20% a problemas en la biosíntesis de hormonas
tiroideas (dishormonegenesis)
Prevalencia: 1 de cada 3000 a 4000 recién nacidos.
Frecuencia: Más en mujeres 2 a 1, en niños con
Síndrome de Down y en Áreas geográficas con
deficiencia de yodo la frecuencia es mucho mayor.
Importancia Clínica del HC: Radica en ser una de las
causas prevenibles de retardo mental más
frecuente.
Clínica.

Son inespecíficos, solo el 5% presentan signos

anormales en las primeras semanas y los muy
afectados se manifiestan pasado la 6ta semana de
edad.
Los niños con HC nacen con poca o ninguna
evidencia clínica de deficiencia de hormonas
tiroideas y el diagnóstico clínico antes de la 6ta
semanas es difícil.
Signos clínicos de HC

 Alteración en el desarrollo neurológico (Poca movilidad,

soñoliento)
 Alteraciones del crecimiento
 Hinchazón
 Macroglosia
 Cara de “Luna Llena”
 Llanto ronco
 Piel gruesa, seca, ligeramente escamosa.
 Ictericia
 Estreñimiento
 Diagnóstico

Menor a 10 mU/L de TSH = Negativo

Mayor a 10 mU/L y menor a 20mU/L de TSH = Sospechoso
Mayor a 20mU/L de TSH = Positivo
◦ Se recomienda tomar una muestra de sangre venosa: cuando TSH mayor a
20mU/l, a fin de confirmar el diagnóstico.
◦ Se recomienda iniciar el tratamiento con levotiroxina sin esperar
confirmación, cuando la prueba del tamizaje sea TSH mayor a 40 mU/L
◦ Se confirma el diagnóstico de HC cuando la concentración sérica de TSH
es mayor a 10mU/L y laT4 o T4L inferior al valor normal
◦ Se recomienda iniciar el tratamiento con levotiroxina en los R.N. sanos y a
término, que en la prueba confirmatoria tengan niveles séricos de T4 o
T4L por debajo de lo normal para la edad , aunque el nivel de TSH sea
normal.
Tratamiento

Dosis de Levotiroxina
Edad
mcg/kg/día
0 – 2 meses 10 - 15
3 – 5 meses 7 - 10
6 - 11 meses 6-8
1 - 5 años 4-6
6 – 11 años 3-5
12 – 18 años 3-4
Determinaciones seriadas de
laboratorio sobre TSH.

 Luego del inicio del tratamiento: 1era, 2da y 4ta semana.

 Cada 1 o 2 meses durante los 6 primeros meses de edad.
 Cada 3 o 4 meses entre los 6 meses y 3 años de edad
 Cada 6 a 12 meses hasta que se complete el crecimiento
 Finalmente, con intervalos más cortos de los descritos, si
los resultados obtenidos son anormales.
 La determinación sérica de T4 y TSH debe hacerse a las 4
semanas.
 Estudio sobre deterioro del
coeficiente intelectual

Tratamiento entre el nacimiento y el tercer mes de vida, el CI

promedio era de 89 (rango 64-107)
Tratamiento entre los 3 y 6 meses de vida, el CI promedio era
de 71 (rango 35-96)
Tratamiento después del 6to mes de vida, el CI promedio
era 54 (rango 25-80)
En un estudio que compara con niños que comenzó el
tratamiento más de un mes después de nacimiento, con
aquellos que lo hicieron antes tuvieron en promedio un CI
mayor en 15.7 puntos.
Hiperplasia
Suprarrenal
Congénita
Umbral: No tiene
Tratamiento: Hidrocortisona
y/o Fludrocortisona
La Causa es un déficit de una de las enzimas para producir cortisol y
aldosterona, el 95% de los casos la enzima que falta es la 21 hidroxilaza, y el
cuerpo produce más andrógenos, lo cual ocasiona la masculinización de los
fetos femeninos.
Se detecta 1 en 16.000 nacidos vivos y se divide en dos formas:
1. Virilizante simple. Genitales ambiguos y niveles variables de virilización.
2. Perdida de sal. Deshidratación e hipotensión en las primeras semanas de
vida y pueden ser potencialmente mortales.
 Signos clínicos de HSC

 Genitales ambiguos (Generalmente en niñas).

 Pene agrandado y testículos pequeños.
 Formas severas de HSC ocasionan crisis
suprarrenal. MUERTE
 Vómitos.
 Deshidratación.
 Arritmias Cardiacas.
 Aparición temprana de vello púbico y axilar.
 Crecimiento excesivo del vello.
 Diagnóstico y Tratamiento

Se suele diagnosticar a las niñas con HSC clásica al nacer,

cuando presentan genitales ambiguos, y por laboratorio
midiendo los niveles de 17 hidroxiprogesterona y el estudio
molecular genético.
Tratamiento: Administrar terapia hormonal de remplazo de
por vida para tratar la insuficiencia suprarrenal y disminuir
los elevados niveles hormonales de andrógenos, el correcto
manejo con Glucocorticoides (hidrocortisona) evita la crisis
suprarrenal y la virilización, permitiendo el crecimiento y
desarrollo normal, la utilización de mineralocorticoides (
fludrocortisona) se recomiendan en todos los casos de HSC
clásica.
Etiología

Etiología. Es de origen genético, progresiva, cuyo patrón de

herencia es autosómico recesivo.
Durante los primeros meses de vida, los niños nacidos con
fenilcetonuria parecen normales, pero si reciben tratamiento
dentro de los primeros 20 días empiezan a presentar
manifestaciones clínicas alrededor de los 6 meses de vida, pueden
tardar en aprender a sentarse, gatear o caminar y, luego de un
año se produce daño irreversible.
Prevalencia:
1 de cada 10.000 en caucásicos.
1 de cada 200.000 en afroamericanos.
FENILCETONURIA
Déficit de la
Enzima Fenilala L-
Hidroxilasa de
Tirosina
nina DOPA
Fenilalanina
Hepática

Interviene Potente
en el No pueda La cual se
neurotransmisor
metabolismo convertirse transformar para desarrollo
de… en… ía en… neurológico

Enfermedad metabólica progresiva, severa, que provoca

discapacidad intelectual si no se trata a tiempo.
Signos clínicos de
Fenilcetonuria
Irritabilidad
Cabello, piel y ojos claros
Orina de olor a “ratón” o “moho”
Convulsiones
Vómitos
Inquietos e incluso destructivos
Movimientos repetitivos
Diagnóstico y Tratamiento.
Diagnóstico.- precoz es importante, el tratamiento oportuno puede
evitar el retraso mental y del crecimiento.
Tratamiento.-
PHE menor a 6 mg/dl, en sangre: leche materna exclusiva y controles
PHE semanal
PHE de 6 a 10mg/dl, en sangre : restricción de proteínas al 50%, leche
materna o sucedáneos de leche materna al 50%, y leche libre de PHE
(50%) con controles de PHE semanales
PHE mayor a10mg/dl en sangre: suspender la leche materna o
sucedáneos de la leche y administrar leche libre de PHE, con controles
semanales de PHE.
 Umbral: 3 meses
Tratamiento:
Fórmulas Lácteas
libres de galactosa
La Clásica es una enfermedad genética, progresiva,
cuyo patrón de herencia es autosómico recesivo de
baja prevalencia 1 de cada 60.000 nacimientos
 GALACTOSEMIA

Déficit de la
Enzima Galactosa- Galactosa Glucosa
I fosfato
Uridiltransferasa

Se acumula en
Necesaria para No la convierte la sangre y en
convertir diversos
órganos

Daños graves en el hígado, los riñones, el sistema nervioso central y otros

sistemas corporales, cataratas.
Signos clínicos de Galactosemia

Ictericia
Vómito y diarrea
Hipoglucemia
Aumento de peso deficiente
Dificultades para alimentarse
Irritabilidad
Letargo
Convulsiones.
Diagnóstico, Tratamiento y
Pronóstico.

Concentración eritrocitaria de galactosa 1 fosfato mayor a 2

mg/dl
Las personas que reciben un diagnóstico temprano y evitan
estrictamente los productos lácteos pueden llevar una vida
relativamente normal, sin embargo, se puede presentar un
leve deterioro intelectual incluso en personas que evitan
galactosa.
Importancia

Si las enfermedades son diagnosticadas y tratadas

durante el primer mes de vida se evitan lesiones
neurológicas irreversibles.
Por ser enfermedades genéticas, tienen alto riesgo de
repetición en la familia y el diagnóstico adecuado
permite el asesoramiento genético familiar.
La inversión comparada con los costos de las
enfermedades es mínima.
 GENERALIDADES
Laboratorio de Tamizaje Neonatal
se ubica en la ciudad de Quito, en
el edificio contiguo al INH.
El Proyecto asegura el tratamiento
de los pacientes diagnosticados
positivos para cualquiera de las
Cuatro Patologías.
PROCESO DE TOMA DE
LA MUESTRA
NO NO NO
1. Preguntar: ¿Cuándo nació el bebé?
2. Preguntar: ¿Hace qué tiempo el bebé ingirió leche
materna?
Debe ser de 1 hora antes de la toma de la muestra
3. Informar de manera correcta a la madre las razones para realizar la
toma de la muestra del talón de su bebé, explicar que esta prueba
puede prevenir la discapacidad intelectual y la muerte precoz.
4. La madre debe firmar el consentimiento informado autorizando
al personal de salud que realice la toma de la muestra.
PROYECTO NACIONAL DE TAMIZAJE METABOLICO NEONATAL

Yo………………………………….. con C.I………………………..entiendo y autorizo se realice la toma de sangre

del talón para prevenir las siguientes enfermedades: Galactosemia, Fenilcetonuria, Hipotiroidismo
congénito, Hiperplasia Suprarrenal a mi hijo(a)……………………………

Fecha: Realizado por: Aprobado por:

5. Tener listo todo el material necesario para
la toma de la muestra.
MATERIAL NECESARIO
MATERIAL NECESARIO
6. Registrar toda la
información necesaria en
la cartilla para la
identificación de la
muestra, localización y
otros datos de interés
(condiciones especiales)
EJEMPLO
7. Entrega del desprendible adjunto a la cartilla a la
madre
8. Lavarse las manos y colocarse guantes
9. Retiro de la media o escarpín
10. Estimular el talón del bebé
• Se sugiere que la posición del bebe sea vertical, porque la
gravedad ayuda al flujo de sangre
11. Desinfectar el área de la
punción con alcohol.

12. Esperar que la zona se

seque durante 5 segundos, no
soplar ni secar.
 13. Realizar la punción con la
lanceta con una fuerte presión
durante 3 segundos.

No girar ni rasgar la lanceta al

realizar la punción.

La punción deberá hacerse en las partes internas o

externas del talón. Nunca utilizar la zona central del
pie o los dedos.
14. Descartar la primera gota con un algodón
o gasa seca.
15. Esperar el flujo espontáneo de la sangre y
recolectarlas en el papel filtro
No mover la cartilla, controlar el tamaño de la gota.

Una vez que el papel filtro contenga las muestras de

sangre no puede tocar ningún tipo de superficie.
16. Colocar la cartilla en la torre de secado de
manera intercalada con otras cartillas .
DIRECTO A LA TORRE DE
SECADO
 17. Colocar el esparadrapo o bandita en el lugar de
la punción
17. Recordar a la mamá la información del talonario y a su vez
indicarle que únicamente se la llamará si los resultados
son elevados en una de las cuatro técnicas o si fue una
muestra mal tomada.
Consentimiento informado
UNA GOTA POR CÍRCULO

85% CUBIERTO EL CÍRCULO

 CRITERIOS TÉCNICOS DE
MUESTRA MAL TOMADA

TIEMPO INSUFICIENTE DE SECADO:

1 INSUFICIENTE 2 Muestra rayada o rasgada

Muestra diluida
Muestra contaminada

3 SOBRESATURADA 4 COAGULADA
1.- INSUFICIENTE
2.- TIEMPO INSUFICIENTE DE
SECADO

A. Desgastada, Rayada
B. Diluida
C. Contaminada
3.-SOBRESATURADA
4.- COAGULADA
5. Tiempo inconsistente de la toma

La muestra se realizó antes de las 96 horas

de nacido.
 Clasificación y
Toma de la muestra en las Procesamiento en el
Unidades Operativas Laboratorio Nacional

Traslado por
Ingreso de datos al correos del
sistema TAMEN Ecuador
 Resultado Notificación y
Caso elevado elevado nueva toma
Caso sospechoso

Examen
Cartilla de
confirmatorio en
confirmación
Laboratorios del Resultado
Ecuador o en el sospechoso
exterior
Tratamiento y
manejo médico
integral
Incidencia de la enfermedad en el
Ecuador.
Patología Incidencia de la Frecuencia esperada Frecuencia esperada
enfermedad R.N. de la enfermedad año de la enfermedad año
2014 2015

Hipotiroidismo 1/3865 77 75
congénito
Hiperplasia 1/12.923 23 22
suprarrenal congénita
Fenilcetonuria 1/34.864 8 8

Galactosemia 1/69557 4 4

TOTAL 112 110

Medicación Entregada

Patología Cantidad y Descripción

Hipotiroidismo congénito 66235 tabletas

Hiperplasia S. C. Hidrocortisona 3949 tabletas

Fludrocortisona 2915 tabletas

Fenilcetonuria 1506 tarros/cajas PKU

Galactosemia 1226 tarros fórmulas de soya

 Casos Positivos
• 38 casos de HSP, 125 de HC, 17 de PKU y 9
de GAL, tienen cita con el especialista.
Manejo • 7 casos de 17 OH y 29 de TSH tienen
Médico manejo con pedíatra.

• 35 cartillas de control para Fenilcetonuria y

Galactosemia
Exámenes de
Control
• 33 cartillas de diagnóstico.
Tiempo de secado de la muestra

2 horas en la Sierra
4 horas en la Costa y Oriente
Tiempos de envío de una muestra

La muestra se envía inmediatamente.

De haber algún inconveniente con el envío, la
muestra debe estar un máximo de 48 horas en la
Unidad Operativa.
Definición de la
muestra según su
Tipo
Primera Muestra

Toda muestra de sangre del recién nacido

tomada por primera vez.
Muestra elevada

Una muestra que es procesada y cuyos resultados en

al menos una de las cuatro patologías, se encuentran
sobre los niveles de corte.
Caso elevado

Paciente cuya primera muestra se encuentra sobre

los niveles de corte en al menos una de las cuatro
patologías.
Muestra sospechosa

Toda muestra de un caso elevado, que es procesado

y cuyos resultados en al menos una de las cuatro
patologías , continúan sobre los niveles de corte.
Caso sospechoso

Paciente cuya segunda muestra continua sobre los

niveles de corte en al menos una de las cuatro
patologías.
Muestra mal tomada

Toda muestra de sangre que no puede ser

procesada debido a que cumple con al menos uno
de los siguientes criterios:
Muestra insuficiente
Tiempo insuficiente de secado
Muestra sobresaturada
Muestra coagulada
Tiempo inconsistente de la muestra
Muestra no creada

Toda muestra de sangre cuyos datos no son

ingresados al sistema Tamen y no puede ser
procesada debido a que no tiene un código en el
sistema Tamen, debe ser creada inmediatamente.
Muestra de desperdicio

Es toda muestra de sangre cuyos datos no son

ingresados al sistema Tamen, debido a que no
cumplía con al menos uno de los criterios antes
mencionado y no puede ser procesado.
Caso Positivo

Es un caso sospechoso cuyos resultados de

exámenes de laboratorio tanto nacional como
extranjero y valoración médica confirma el
diagnóstico en alguna de las cuatro patologías.
Que hacer con una muestra mal
tomada

Debe ser repetida inmediatamente y ser reportada

como una mala toma, ingresar al sistema Tamen de
manera adecuada y enviarla al laboratorio del
proyecto para que sea procesada.
Que hacer si una muestra tiene
un resultado elevado

Sí una muestra tiene un resultado elevado, el

personal del proyecto se comunicará con el
encargado del proyecto en cada área de salud, esta
persona deberá remitir la información al personal de
salud de la Unidad operativa correspondiente para
que se proceda de manera inmediata con la toma
de la segunda muestra.
Que hacer con un caso sospechoso

Si una segunda muestra tiene resultados sobre los rangos de

corte, el personal del proyecto se comunicará con el
encargado del proyecto del área de salud, esta persona
deberá remitir la información al personal de salud de la
Unidad operativa correspondiente para que se proceda de
manera inmediata con la toma de una tercera muestra, sí la
tercera muestra tiene nuevamente resultado sobre los
rangos de corte, se debe realizar inmediatamente la
valoración de un médico, y si es necesario se procede con
el inicio del tratamiento.
 Guía para la Transferencia del
paciente.

Un paciente positivo es un caso que se confirma en el exterior o a nivel nacional , previa valoración con
médico especialista y se inicia el tratamiento, para realizar la transferencia se debe cumplir con lo siguiente:

a) Identificar que es un caso positivo

b) Buscar la información del paciente positivo

c) Notificar a la U.O. donde se encuentra adscrito el paciente, y asegura que sea referido a la U. de
Especialidad

d) Coordinar la atención con la hoja de transferencia , con los hospitales de referencia de pendiendo de la
zona.

e) Luego de la atención especializada ingresar los datos de la del tratamiento en el sistema de información

f) Monitorizar el cumplimiento del tratamiento y los controles necesarios

g) Llenar la hoja de transferencia con todos los datos sin excepciones

h) Ayuda de la persona encargada para turno con especialista en la Unidad Medica de referencia

i) La documentación necesario para su ingreso: Nombres completos, fecha de nacimiento, cédula de la

madre /padre.
 MUESTRAS MAL TOMADAS 2014

3%

2.50%
3%

2%

2%
1.20%
1%
1%

1%

0%
AZUAY CAÑAR MORONA SANTIAGO
 INDICADORES PROVINCIALES 2014
% OPORTUNIDAD DE RESPUESTA

Provincia MR NT MMT %MMT COBERTURA 24- 48 H 49-72H 73-96H

2014
Azuay 10490 9556 2 0,4 92,07 23 87 0
Bolívar 2159 1967 0 0 85,56 4,65 9,3 86,05
Cañar 3134 2855 1 0,57 93,32 0 67 33
Carchi 2078 1893 0 0 91,02 61 21 18
Chimborazo 5563 5068 2 0,63 77,85 44,28 15,71 40
Cotopaxi 5214 4750 0 0 77,55 33,63 22,72 43,63
El Oro 8495 7739 0 0 91,03 12 34 53
Esmeraldas 6859 6249 0 0 75,22 11 17 72
Galápagos 214 195 0 0 66,21 0 0 100
Guayas 47028 42843 9 0,4 88,47 35,25 41 26
Imbabura 5329 4855 0 0 88,75 76 9 15
Loja 5858 5337 0 0 80,14 23 58,75 18,25
Los Ríos 9516 8669 1 0,22 76,32 34 16 49
Manabí 17693 16118 1 0,1 91,45 66,82 11,88 21,3
Morona S. 1875 1708 0 0 76,98 24,08 14,81 61,11
Napo 1664 1516 0 0 94,65 49 9 42
Orellana 2202 2006 1 0,93 67,46 17,19 9,38 73,43
Pastaza 1178 1073 0 0 59.51 0 0 100
Pichincha 31782 28953 1 0,06 87,62 25,21 40,59 34,24
Santa Elena 4684 4267 0 0 83,66 40 41,25 28,75
Santo Domingo 6892 6279 0 0 96,74 37,97 13,14 48,94
Sucumbíos 2375 2164 1 0,79 65,7 30,38 13,92 55,7
Tungurahua 6687 6092 0 0 86,99 74 19 7
Zamora Ch. 1936 1764 0 0 87,54 42,38 18,64 38,98
 OPORTUNIDAD DE RESPUESTA ECUADOR 2014

46%
50%
45%
40%
31%
35%
30% 23%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
24-48-horas 49-72 horas 73-96 horas
 COBERTURA ECUADOR
100
93 93 93 92 93
89 90 90 89
90 88
83 83 83 82
79
80

70

59
60

50
43
39
40

30

20

10

0
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre
2013 2014
GRACIAS