Tumor Epidermóide de Esôfago

Tumor epidermóide do esôfago

Definição:

“Carcinoma de células escamosas

origina-se da mucosa do esôfago, e
histologicamente é composto por
camadas de células invasivas
agrupadas. Podem ser poligonais,
ovais, ou fusiformes, com interface
distinta ou estroma epitelial
grosseiro.”
Tumor epidermóide do esôfago

Epidemiologia:
Homem 7:1 mulher
Idade média: 53,4 anos
60% localizado em esôfago torácico
Ocidente 52% adenocarcarcinoma
48% epidermóide
Oriente (Japão): Predomínio dos
tumores epidermóides
Tumor epidermóide do esôfago

Tipo epidermóide: é um tipo de

câncer que se forma a partir de
alterações das células escamosas.
Ocorre mais frequentemente na parte
inicial e média do esôfago, porém
pode ocorrer em todas as regiões do
órgão.
Tumor de esôfago:

O Adenocarcinoma é um tipo de
câncer que se forma a partir de
alterações das células glandulares.
Ocorre mais frequentemente na parte
final do esôfago, perto do estômago.
Tumor epidermóide do esôfago
Tumor epidermóide do esôfago

Fatores de Risco:
Alimentos quentes
Má higiene oral
Tabagismo
Etilismo
Desnutrição
Radiação
Tumor epidermóide do esôfago

Diagnóstico:

Exame clínico

Radiologia

Endoscopia digestiva alta

Tumor epidermóide do esôfago
Quadro clínico:
Início insidioso
Desconforto retroesternal
Disfagia progressiva (87 – 95%)
Perda ponderal (42 – 71%)
Vômitos / regurgitação (29 – 41%)
Dor (20 – 46%)
Tosse / Rouquidão (7 – 26%)
Dispnéia (5%)
Tumor epidermóide do esôfago

Esofagografia

Redução do calibre esofágico

Lesões > 8cm – irressecáveis.
Compressão extrínseca linfonodal.
Tumor epidermóide do esôfago

Endoscopia Digestiva Alta:

Brasil – método diagnóstico de escolha
Estudo da mucosa
Escovado (citologia)
Eficácia – 85 a 97%
Biópsia – histopatológico >97%
Eficácia – 83 a 90%
Tumor epidermóide do esôfago

Radiologia:

Tomografia Computadorizada

Estadiamento
–Invasão direta mediastinal
–Metástases hepática, pulmonar e
pleural > 2cm
Tumor epidermóide do esôfago

Radiologia:

USG endoscópico

Tamanho, forma e características dos

linfonodos
Linfonodos – tronco celíaco e lobo
hepático esquerdo
Aspiração por agulha fina - citologia
Tumor epidermóide do esôfago
Tumor epidermóide do esôfago
Tumor epidermóide do esôfago

Radiologia:

PET SCAN

Avaliação morfológica do tumor

Avaliação funcional do tumor

Tumor epidermóide do esôfago
Tumor epidermóide do esôfago
Métodos complementares:

Broncoscopia: procedimento para

examinar o interior da traquéia e vias
aéreas no pulmão.

Toracoscopia: procedimento cirúrgico

para visualizar os órgãos no interior do
tórax para verificar áreas anormais. Uma
incisão (corte) é feita entre duas costelas
e um toracoscópio é inserido no tórax.
Biópsia linfonodal (imunohistoquímica)
Tumor epidermóide do esôfago
Tumor epidermóide do esôfago
Tumor epidermóide do esôfago
Estágios do Tratamento
• Estágio 0 - Com o carcinoma in situ (forma
precoce de tumor)
Tratamento: Cirurgia.

Estágio I -

O tumor encontra-se apenas nas regiões mais

superficiais do tecido esofágico.
Tratamento: Cirurgia

Estágio II - As células cancerosas ocupam

áreas mais profundas do esôfago ou atingiram
linfonodos próximos, mas ainda não se
espalharam para outras regiões do corpo.
Tratamento: Cirurgia
Estágios do Tratamento
• Estágio III - O tumor está presente na
parede do esôfago de forma profunda ou
se espalhou para linfonodos ou tecidos
vizinhos.
Tratamento: Cirurgia, Quimioterapia e
Radioterapia.

Estágio IV - Há presença de metástases à

distância. O tumor pode se espalhar para
praticamente qualquer região do corpo,
incluindo o fígado, pulmões, cérebro e
ossos.
Estágios do Tratamento
• Estágio
Tratamento:
1- Colocação de prótese como terapia
paliativa para aliviar sintomas e melhorar a
qualidade de vida.
2- Radioterapia
• Radiação interna (braquiterapia) como
tratamento paliativo para aliviar os
sintomas e melhorar a qualidade de vida
3- Laser para alívio da dificuldade para
comer (terapia foto dinâmica).
4- Quimioterapia.
Tumor epidermóide do esôfago

Tratamento:

Paliativo

Curativo
50% são candidatos
M1 contra indicação
Objetivo da cirurgia: RESSECÇÃO
R0
Tumor epidermóide do esôfago

Tratamentos paliativos:

Dilatação
–Objetivo: alívio da disfagia
(semanas)
Tumor epidermóide do esôfago

Tratamentos paliativos:

Próteses:
–Flexíveis, auto-expansivas
–Não impedem QT ou RT
–Sobrevida média 6 meses
–Tratamento de fístulas
–Objetivo: controle da salivação /
nutrição
Tumor epidermóide do esôfago
Tumor epidermóide do esôfago
Tratamentos paliativos:

Radioterapia
–Alívio da disfagia
–Em 50 % - crescimento tumoral em
6 meses
–Pré-operatório – reduzir o tamanho
do tumor e disseminação pela
manipulação
–Sobrevida (5 anos): 5 a 10%
Tumor epidermóide do esôfago

Tratamentos paliativos:

Quimioterapia
–Menos eficaz
–2 ou 3 ciclos – alívio da disfagia
lento e incompleto
–Tumores locais – elimina
micrometástases
Tumor epidermóide do esôfago
Cirurgia:
– Procedimento
endotorácico/endoesofágico de
tração
– Retirada da mucosa
– Tração gástrica através do tubo
muscular remanescente
– Deglutição e nutrição – retorno ao
normal
– Mortalidade: 15%
– Morbidade: 25%
– Complicações: Deiscência /
problemas respiratórios
Tumor epidermóide do esôfago

Tratamentos curativos:

Fatores prognósticos (cirurgia)

Dependentes
–Nível de ressecção
–Complicações
–Tempo cirúrgico
Tumor epidermóide do esôfago
Tumor epidermóide do esôfago

Tratamentos curativos:

Fatores prognósticos (cirurgia)

Independentes
–Tipo histológico
–Acometimento linfonodal
–Seleção de pacientes usando o
risco pessoal
Tumor epidermóide do esôfago
Tumor epidermóide do esôfago
Tratamentos curativos:

Como reduzir a mortalidade pós-

operatório?
Seleção de pacientes com risco analisado
– Avaliação cardiopulmonar/hepática/renal
Pré-operatório: Compensatório em órgãos
vitais
Risco cirúrgico elevado – paliação
Se risco: cirurgia em 2 tempos
» Esofagectomia
» Reconstrução
Tumor epidermóide do esôfago
Tumor epidermóide do esôfago

Candidatos à cirurgia:
Resposta ao tratamento neoadjuvante
Tumor escamoso – aumenta sobrevida
pós-op. em 5 anos
Weber & cols., J Clin Oncology, 2001
Tumor epidermóide do esôfago
Tumor epidermóide do esôfago

Técnicas operatórias:

Acesso abdominal

Laparotomia + cervicotomia esquerda

Ressecção trans-hiatal do esôfago torácico
Anastomose esôfago-gástrica
supraclavicular
Tumor epidermóide do esôfago

Acesso abdominal
Vantagens:
Se deiscência – facilidade de manejo

Desvantagens:
Risco elevado de hemorragia
Ressecção linfonodal incompleta
Tumor epidermóide do esôfago
Tumor epidermóide do esôfago
Tumor epidermóide do esôfago
CASO CLÍNICO

R. L. S., 47 anos, natural da cidade de Curitibanos - SC, procedente da cidade de

Monte Carlo - SC deu entrada no HRSJ no dia 04/04/06 com diagnóstico de

Neoplasia de Esôfago (T3 N? M0).

O paciente relatou ser tabagista desde os 12 anos e fumar por volta de 60

cigarros por dia; além de ter sido etilista pesado (destilados cerca de 2 a 3 litros por

dia). Apresentava cicatriz na região abdominal inferior do lado direito devido à

apendicectomia realizada aos 8 anos.

Como história pregressa da doença o paciente relatou episódios de disfagia no

início de 2005 para alimentos sólidos progredindo, em pouco tempo, para

alimentos pastosos, o que ocasionou a perda de 12 kg em 3 meses de sintomas.

CASO CLÍNICO

Neste período compareceu à consultas e exames na cidade de Monte Carlo

onde foi realizada endoscopia digestiva, cujo resultado não demonstrava neoplasia

e o paciente permaneceu durante 2 meses tratando-se de gastrite e esofagite sem

resultados satisfatórios. O mesmo veio a Florianópolis se submeter a novos

exames e então foi diagnosticada a neoplasia esofágica com invasão de aorta e

traquéia.

O paciente deu entrada no HRSJ no dia 04 de abril de 2006, com diagnóstico

clínico de neoplasia de esôfago. Do período de 04/04/2006 a 17/04/2006

permaneceu na Unidade de Clínica Cirúrgica (UCC) do HRSJ aguardando o

momento para realização da cirurgia.

No segundo dia de internação na UCC (05/04/2006), foram realizados

CASO CLÍNICO

A Esofagogastroduodenoscopia demonstrou lesão vegetativa de esôfago médio;

câncer epidermóide - informado por biópsia prévia.

A cirurgia foi realizada no dia 17/04/2006 e teve duração de 5 horas com

drenagem em contato de 500ml de sangue. Foi realizada anestesia peridural e

anestesia geral. No transoperatório apresentou hipotensão e entubação traumática.

Foi realizada secção do terço médio do esôfago, toracotomia direita,

esofagectomia, gastrectomia subtotal, drenagem torácica bilateral, anastomose

esôfago-gástrica cervical.

A cirurgia foi realizada da seguinte forma:

CASO CLÍNICO
* Toracotomia à direita no 5º espaço intercostal com preservação do gradil costal e
do peitoral maior;
*Pulmão direito colabado;
*Abertura da cavidade pleural, ligamento do cajado da veia ázigos e ductotorácico;
*Descolamento do esôfago torácico da aorta e brônquio fonte esquerdo com
invasão de sua parede;
*Descolamento cranial e caudal do esôfago;
*Drenagem pleural;
*Aproximação dos arcos costais;
*Laparotomia mediana supraumbilical;
*Inventário de cavidade operatória;
*Colicistectomia técnica mista;
*Gastrólise;
*Piloroplastia;
*Cervicotomia à esquerda;
*Descolamento do esôfago cervical, seccionado e tracionado até o abdômen;
*Grampeamento do esôfago para confecção de tubo gástrico;
*Confecção de jejunostomia;
*Anastomose esôfago-gástrica cervical.
CASO CLÍNICO

A Esofagogastroduodenoscopia demonstrou lesão vegetativa de esôfago médio;

câncer epidermóide - informado por biópsia prévia.

A cirurgia foi realizada no dia 17/04/2006 e teve duração de 5 horas com

drenagem em contato de 500ml de sangue. Foi realizada anestesia peridural e

anestesia geral. No transoperatório apresentou hipotensão e entubação traumática.

Foi realizada secção do terço médio do esôfago, toracotomia direita,

esofagectomia, gastrectomia subtotal, drenagem torácica bilateral, anastomose

esôfago-gástrica cervical.

A cirurgia foi realizada da seguinte forma:

CASO CLÍNICO
Plano de tratamento
Exercícios para o Sistema Músculo-esquelético:
Mobilização ativa de MMSS e MMII;
Deambulação;
Alongamentos;
Exercícios para o Sistema Respiratório associados ou não com
exercícios que exploram a amplitude de movimento da cintura
escapular:
Controle Respiratório (“Respiração Diafragmática”) com “apoio
diafragmático” da mão do terapeuta (mão posicionada sobre o
abdômen superior);
Manobras de Higiene Brônquica (TEF, orientação à tosse, tosse
assistida, huffing);
Padrões respiratórios (inspiração fracionada, inspiração
sustentada e freno labial).
Câncer Gástrico
 Introdução

Alta incidência no Japão, China e

Chile

No Brasil é a segunda causa de

morte entre homens e a quinta entre
as mulheres
Aspectos sobre o carcinoma gástrico

Incidência em declínio
650mil mortes/ano em todo o mundo
70% dos casos observados acima
dos 50 anos
Mais frequentes em negros
Homens > Mulheres, 3:2
Representa 10% do total de casos de
câncer em todo o mundo
 Localização anatômica
Canal pilórico e antro 35%-50%
Corpo 15%-30%

Cárdia 30%-40%
 Etiologia e fatores de risco
Alimentos defumados
Dieta pobre em proteínas e vitaminas
Fumo e álcool
Fator genético
Anemia perniciosa

Pólipos gástricos
Cirurgia gástrica prévia
Helicobacter pylori
Fatores familiares
Nível socioeconômico
Gastrite de Ménétrier
Úlcera gástrica crônica (risco < 1%, não é fator de risco real)
 Anatomia patológica
Classificação microscópica

Classificação de Lauren (1965)

• Tipo intestinal : preferencialmente no antro,
maior incidência em homens idosos e
predomina em população de alto risco.
Geralmente são bem diferenciados e a
metástase é hematogênica.

• Tipo difuso : principalmente no fundo gástrico,

acomete indivíduos jovens, sendo mais
frequente nos homens. Tumor pouco
diferenciado, difunde-se mais frequentemente
por contiguidade ou por via linfática. Possui pior
prognóstico.
 Anatomia patológica
Classificação da Sociedade Japonesa de
Endoscopia Digestiva

Câncer Gástrico Precoce

• Refere-se àquele que não penetra além
da mucosa ou submucosa , na presença
ou não de metástase linfonodal

• Classificado em três tipos :

I – Polipóide
IIa – Superficial elevado
IIb – Superficial plano
IIc – Superficial deprimido
III - Ulcerado
 Anatomia patológica
Classificação do câncer gástrico avançado

Classificação de Borrmann:

• Tipo I – polipóide

• Tipo II – ulcerado com bor-

das bem delimitada

• Tipo III – ulcerado infiltrativa

• Tipo IV – infiltrativo difuso

• Tipo V – câncer gástrico que

não se encaixa em nenhuma
 Manifestações clínicas
Sinais e sintomas
Perda de peso 70%-80%
Dor abdominal 70%
Náuseas 34%
Anorexia 32%
Massa palpável 30%-50%
Disfagia 20%
Plenitude pós-prandial 17%
Dor tipo úlcera 17%
 Diagnóstico

Exames laboratoriais
• Anemia
• Sangue oculto nas fezes
• Alterações das provas de função
hepática , particularmente , elevação
da fosfatase alcalina e Gama GT
• Gastrina sérica elevada
Marcadores tumorais

• CA 19-9 : pode ser usado para monitorar o

diagnóstico e a evolução terapêutica

• CA 72 : está raramente aumentado em

outras doenças não neoplásicas, porém
não apresenta especificidade para órgão

• CEA : está elevado em 10%-30% dos

pacientes com CG, níveis elevados
associam-se a pior prognóstico
Diagnóstico de imagem

• Seriografia Esôfago Gastroduodenal

A SEGD com duplo contraste é capaz de
diagnosticar o CG em 80%-99% dos
casos
 Endoscopia Digestiva Alta
Padrão-ouro quando associado a
múltiplas biópsias e são retirados pelo
menos dez fragmentos
Ultrassonografia Endoscópica
Tem como objetivos o estudo da parede
gástrica, avaliação de adenomegalias e
invasão de estruturas adjacentes
 Tomografia de abdômen
Eficiente para o diagnóstico de
comprometimento extragástrico,
principalmente fígado e baço. Isso também
ocorre quando se objetiva investigar a
ressecabilidade e a invasão de órgãos
adjacentes
Estadiamento
Linfonodos regionais do estômago
1- Cárdicos direitos
2 - Cárdicos esquerdos
3- Ao longo da pequena curvatura
4- Ao longo da grande curvatura
4sa – ao longo dos vasos breves
4sb- ao longo dos vasos gastroepiploicos
esquerdos
4d- ao longo dos vasos gastroepiploicos
direitos
5- Suprapilóricos
6- Infrapilóricos
7- Ao longo da artéria gástrica esquerda
8- Ao longo da artéria hepática comum
8 a- grupo ântero superior
8b- Grupo posterior
9- Em volta do tronco celíaco
10- Hilo esplênico
11- Artéria esplênica
12- Ligamento hepatoduodenal
13- Superfície posterior da cabeça do pâncreas
14- Na raiz do mesentério
14 a- artéria mesentérica superior
14b- veia mesentérica superior
Linfonodos regionais do estômago

15- Ao longo dos vasos dos vasos cólicos

médios
16- Em volta da aorta abdominal
16 a1- hiato aórtico
16 a2- ao redor da aorta abdominal
(da margem superior do tronco celíaco até a
margem inferior da veia renal esquerda)
16b1- ao redor da aorta abdominal (da margem
inferior da veia renal esquerda até a margem superior
da artéria mesentérica inferior)
16b2- ao redor da aorta abdominal (da margem
superior da artéria mesentérica inferior até a bifurcação aórtica)
17- Superfície anterior da cabeça do pâncreas
18- Ao longo da margem inferior do pâncreas
19- Infradiafragmáticos
20- Hiato esofágico do diafragma
105- Paraesfágico no tórax superior
106- Traqueais no tórax
107- Bifurcação da traquéia
108- Paraesofágico no tórax médio
109- Hilo pulmonar
110- Paraesofágico no tórax inferior
111- Supradiafragmáticos
112- Mediastinais posteriores
 Tratamento
A cirurgia indicada para os tumores do
antro gástrico é a gastrectomia subtotal
com ressecção a D2. A reconstrução
mais utilizada atualmente é a Y de Roux

Pode ser feita a reconstrução à Billroth II, mas não se deve utilizar BI ,pois,
em caso de duodeno com infiltração tumoral,e mesmo se houver recidiva da
neoplasia, poderá ocorrer obstrução da zona da anastomose
Para tumores do corpo e fundo gástrico
utiliza-se a gastrectomia total com
reconstrução à Y de Roux. Quando o
tumor situa-se na cárdia ou invade o
esôfago distal, a gastrectomia total deve
compreender também a ressecção do
segmento distal do esôfago
Descrição Região incluída na ressecção

D0 Somente ressecção tumoral

D1 Remoção de todos os tecidos

linfonodais 3cm do tumor primário

D2 D1 mais remoção dos linfonodos

hepáticos,esplênicos,celíacos e os
da gástrica esquerda

D3 D2 mais
esplenectomia,pancreatectomia
distal e limpeza dos linfonodos do
porta-hepatica.
 Margens cirúrgicas

Nos casos de Câncer Gástrico

Precoce , bastam 2 cm de margem
de segurança, isto é, de tecido
macroscopicamente livre de
neoplasia

Nos tumores avançados 5cm

 Tipos de ressecção
R0 : ressecção incompleta dos gânglios linfáticos
perigástricos
R1: ressecção completa de todos gânglios
linfáticos perigástricos
R2: ressecção completa de todos os gânglios
linfáticos perigástricos e de todos os gânglios
linfáticos que acompanham as artérias que nutrem
o estômago
R3: R2+ressecção completa de todos os gânglios
linfáticos que acompanham o tronco celíaco
R4: R3+ressecção completa de todos os gânglios
linfáticos para-aórticos
Tratamento:cirurgias paliativas
Gastroenteroanastomose é utilizada
quando há obstrução no piloro (é a
anastomose do estômago com o intestino
delgado). Serve para desviar os alimentos
e as secreções quando o estômago não é
retirado totalmente após a gastrectomia.
Tratamento:cirurgias paliativas

Nas obstruções de cárdia, utiliza-se a

gastrostomia.
Outra cirurgia
paliativa usada para qualquer
obstrução é a jejunostomia
Jejunostomia
 GIST

Compreendem cerca de 1% a 3% dos

tumores malignos do trato
gastrointestinal
O sítio mais frequente é o estômago
(50%), seguido do intestino delgado
(25%).
 Tratamento

Ressecção cirúrgica é o padrão

 FISIOTERAPIA
As complicações pulmonares são freqüentes no
pós-operatório de qualquer cirurgia, porém sua incidência
é maior em cirurgias torácicas e abdominais.

As cirurgias abdominais, realizadas por incisão

acima da cicatriz umbilical, têm uma incidência de
complicações pulmonar maior que as que envolvem
incisão abaixo desta.
 Essas complicações ocorrem devido
atingir a integridade da musculatura
abdominal, levando a alterações nos os
volumes e forças pulmonares, devido a
diminuição da contração muscular, alteração
do acoplamento entre o tórax e o abdome,
dor, ou inibição reflexa, propiciando o
aparecimento de complicações pulmonares.
 Os comprometimentos estão relacionados a
alterações da função pulmonar, com redução da
Capacidade Residual Funcional (CRF), Capacidade Vital
Forçada (CVF) e Pressão parcial de oxigênio (PaO2).

A disfunção diafragmática temporária, com longos

períodos em decúbito dorsal horizontal, a dor na ferida
operatória e os efeitos residuais dos anestésicos
também contribuem para diminuição da CRF.
A diminuição dos volumes expiratórios está
associada à diminuição da complacência pulmonar,
o que aumenta o trabalho elástico do pulmão. Para
minimizar este trabalho os pacientes apresentam
respiração superficial e aumento da freqüência
respiratória, podendo assim diminuir o volume
pulmonar.
As principais complicações pulmonares
encontradas no pós-operatório são:

Diminuição da clearance mucociliar, diminuição

da efetividade da tosse levando ao aumento de
secreções pulmonares, atelectasia, infecção
traqueobrônquica, pneumonia, insuficiência respiratória
aguda, ventilação mecânica e/ou intubação orotraqueal
prolongadas e broncoespasmo.
Vários estudos relatam o uso de incentivador
respiratório (IR), ventilação não invasiva (VNI),
como CPAP, e respiração profunda com tosse
assistida para prevenir complicações pulmonares
pós-operatório em cirurgia abdominal alta. Além de
trabalho de desobstrução brônquica se houver
necessidade.
 Espirometria de incentivo, realizada de maneira ativa
para ganho de volumes pulmonares

Terapia com pressão positiva no final da expiração – EPAP

Pressão positiva contínua nas vias aéreas – CPAP

Pressão com dois níveis – inspiratória e expiratória - BiPAP

As orientações fisioterapêuticas incluem exercícios
respiratórios, entre eles estão:

Exercícios diafragmáticos

Respiração fracionada

Inspiração contra resistência

Exercícios de membros superiores e inferiores

Consciência postural (ensinar ao paciente consciência da
respiração e da relação entre movimentos torácicos,
abdominais e do ar)
As orientações fisioterapêuticas incluem exercícios
respiratórios, entre eles estão:

Prevenir o colapso pulmonar e ajudar o paciente a realizar os

exercícios respiratórios e eliminar o excesso de secreção
pulmonar

Manter mobilidade suficiente para prevenir complicações

circulatórias e movimentos restritos do tórax, cintura
escapular e de membros superiores

Ajudar para que o paciente volte a uma boa postura, livres

de dor e a ter uma vida tão plena e independente possível.