DIARREA EN PEDIATRIA

DR.LEDYS RODRIGUEZ MORALES

SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA
 DEFINICION

 Deposiciones líquidas en mayor frecuencia (3 o más/día)

y volumen (> 10g/kg/día)
.
 Incremento en frecuencia y volumen de las deposiciones,
con disminución en la consistencia de las mismas.

 Desequilibrio entre proceso de secreción y absorción

intestinal.
 EPIDEMIOLOGIA

 OMS: 1300 millones de episodios de EDA/año

en < 5a.
 Países Desarrollados: 1 a 2 episodios/niño/año.
 Países Pobres: 6 a 7 episodios/niño/año.
 Principal contribuyente de Malnutrición.
 Mortalidad Anual:4 millones
- En el 50 a 70% a por Deshidratación.
 Etiología
 Virus.
– Rotavirus
– Coronavirus
– Adenovirus entérico
– Calicivirus

 Bacterias
– E. Coli ET (25% todas las edades)
– Salmonella (10%)
– Shigella (10% <5 años)
– Campylobacter jejuni (5-15%)
– Vibrio cholerae
 Parásitos
– Entamoeba histolytica
– Giardia lamblia
– Helmintos

 Hongos
– Cándida albicans: inmunocomprometidos,
tratamientos antibióticos prolongados

 Inmunocompromtetidos: (Klebsiella, Pseudomona,

Aereobacter, C. difficile)
 FACTORES QUE FAVORECEN
TRANSMISION

DE COMPORTAMIENTO:
 Malas prácticas de lactancia.
 Prácticas inadecuadas de higiene
personal y de alimentos.

AMBIENTALES:
 Contaminación fecal del agua y
alimentos.
 Cohabitación con personas o animales
infectados.
 RUTAS DE TRANSMISION
FECAL ORAL

ANIMAL PERSONA
INFECTADO INFECTADO

ALIMENTO AGUA

NIÑO
SUSCEPTIBLE
 Fisiología

 El intestino delgado y colon realizan funciones importantes

como son:
Secreción y absorción del agua y los electrolitos.
Reservorio y transporte del contenido intraluminal
Reutilización de algunos nutrientes
 Las alteraciones del control de líquidos y
electrolitos contribuyen a la aparición de la diarrea
 Trastornos de la función motora y sensorial del colon
producen cuadros prevalentes como:
Sd de colon irritable
Diarrea y estreñimiento crónico
 INGESTA DIARIA Y
SECRECIONES DEL APARATO DIGESTIVO
Oral 2.0
L
Saliva 1.5
L
Estomago 2.5 Secreción Endógena 7 L
L
Bilis 0.5
L
Páncreas 1.5
L
Yeyuno 3a5L
Intestino 1.0
Ileon
L 2a4 Absorción 8.8 L Heces 200 ml
L
TOTAL 9.0
Colon
L 1a2
L
% Absorción: 9L – 8.8 L = 95%
UNIDAD CRIPTO VELLOSIDAD
ABSORCION

VELLOSIDAD
MIGRACION
DIFERENCIACION

CRIPTA

SECRECION
MECANISMOS DE ABSORCION DEL H2O
Y ELECTROLITOS

 Es debido a gradientes osmóticos

 Na+y Cl- son los iones más

importantes involucrados en el
movimiento del H2O.
ABSORCION DE SODIO
 La absorción ocurre en dos fases:
1. Primeramente se absorbe al enterocito a través
de las microvellosidades por tres mecanismos.
Absorción de Na no acoplado: Por difusión
electrogénica (de un mayor gradiente eléctrico a
uno menor).

 Absorción de Na acoplado a un soluto: a

glucosa o aminoácidos como glicina, unidos ambos
a un cotransportador (proteína), de este mecanísmo
depende la rehidratación oral.

 Por arrastre de solventes: en las uniones

intercelulares.(Existe un flujo bidireccional de Na, Cl
y H2O)
 2. Después, desde el enterocito pasa a las
uniones intercelulares a través de la
membrana basolateral por transporte
activo, dependiente de la bomba de Na-K-
ATPasa

Existen 3 mecanismos para Absorción de Na y agua y 1 para secreción

FISIOPATOLOGIA:
 Diarrea Secretoria: Bacterias con
capacidad de adherirse el epitelio sin
invadirlo . Producen Enterotoxina.

 Estimulan mecanismo secretor de cloro y

actuan inhibiendo la reabsorción de Na y Cl .
Ello produce aumento en la luz intestinal de
agua y electrolitos ocasionando diarrea y
acidosis
 DIARREA SECRETORIA

NaCl CL-
Agonistas de la NaCl
secreción HCO3-
Vellosidad

 AMPc
CL-

HCO3-

Cripta
ENTEROCITO
VELLOSIDADES
NO CEDE CON EL AYUNO
Vibrio Cholerae (TL).
E.Coli (TL y TE)
Yersinia enterocolitica (TL), 
Campylobacter (TL).  
Shigella
Stafilococus aureus,
Clostridium perfringens,
clostridium difficile,
Bacillus cereus.
 Diarrea Enteroinvasiva ( ECEI ,
Shigella) invaden celulas epiteliales de
la mucosa intestinal.
 Y provocan inflamación de la lamina
propia ,con formación microvellosidades
y ulceraciones de la mucosa
lesiones en el colon distal y porcion final
del intestino delgado.
Hay inhibición de la absorción de agua ,
electrolitos y glucosa .
Producen diarrea inflamatoria , con
moco , con sangre y con presencia de
leucocitos en heces.
DIARREA CITOPATICA

 El patógeno coloniza los enterocitos de las

vellosidades
 disminuyendo la producción de las disacaridasas
encargadas de la absorción de la lactosa,
 lo que provoca aumento de la osmolaridad en la luz
intestinal y condiciona mayor secreción
 de agua que se pierde a través de las heces
además, ocasiona su destrucción y reemplazo
 acelerado por enterocitos inmaduros que migran de
las criptas.
Estas células son más secretoras que absortivas y
tienen disminuida su capacidad de absorción de
sodio y la actividad lactásica.
Da lugar a una diarrea acuosa, de tipo osmótico y
secretor
 DIAGNOSTICO

1ª 2ª

VALORACIÓN DE DIAGNÓSTICO
LA GRAVEDAD ETIOLÓGICO
La deshidratación es la expresión
del organismo ante la pérdida de
fluidos, quien usa el lenguaje de
los signos clínicos.

Los signos clínicos hablarán de

cambios en el volumen y en la
concentración del medio interno.
 Parámetro más exacto: % de Pérdida de peso-

GOLD ESTÁNDAR

Arch Dis Child 2001;85:132–142

 La AAP considera que la perdida de peso :
3 al 5% ….. Deshidratacion leve
6 al 9% …… Deshidratación moderada
mas del 10% …. Deshidratación severa

 OMS
menos del 5%....... Sin deshidratación
del 5 % al 10% …… Alguna deshidratación
mas del 10% ……… Deshidratación Severa

An Pediatr (Barc) 2004;60(3):243-8

 Hallazgos clinicos de la Deshidratación

LEVE MODERADA SEVERA

Conciencia Alerta Irritable Somnolencia
Fontanela - + ++
Ojos Hundidos - + ++
Lagrimas Existen Dismin. Ausentes
Mucosas Secas + ++ +++
S.Pliegue - + ++
Pulso Aumen. - Rápido débil Rápido Filif.
Respiración N Profunda Prof.y Rápida
Llenado capilar N +/- 2 seg. > 3 seg.
Orina N Oliguria Oligur.Prolong.
 MODELOS DE 10 Y 4 VARIABLES PARA PREDECIR GRADO
DE DESHIDRATACION SEGÚN GORELICK Y Cols

Modelo de diez Modelo de cuatro Sensibilidad y especificidad

variables variables para predecir deshidratación
del 5 al 9% ambas escalas
Disminución de la Llenado capilar >2” 1.Tres signos cualquiera de la
turgencia de la piel. Mucosas secas escala de 10: Sen 0.87, esp
Llenado capilar > 2” Ausencia de lágrimas 0.82
Estado general Estado general 2.Dos signos cualquiera de la

Ausencia de lágrimas escala de 4: sen 0.79, esp

Respiración anormal 0.87
Sensibilidad y especificidad
Mucosas secas
para predecir deshidratación
Ojos hundidos 9%
Pulso radial anormal 1.Siete signos cualquiera de la
Taquicardia escala de 10: sens 0.82, esp
Disminución de uresis 0.90
2.Tres signos cualquiera de la
escala de 4: sens 0.82, esp
0.83
 Steiner encontró que los signos
individuales mas fiables para predecir
deshidratación superior al 5% son:

1. Llenado capilar lento

2. Elasticidad cutánea anormal

3. Patrón respiratorio anormal

Jama 2004; 291: 2744-2754

Datos clínicos
 Existen algunos datos clínicos que nos pueden
sugerir la etiología de la diarrea como; fiebre mayor
de 40C, evacuaciones con sangre, dolor abdominal
y síntomas del SNC pueden sugerir que es de tipo
bacteriano.

 Vómitos y síntomas respiratorios están asociados

frecuentemente a etiología viral , dentro de las
virales es peor la deshidratación por Rotavirus que
por Adenovirus.
 EXAMENES AUXILIARES :
 Presencia de leucocitos fecales , (PMN) , indica
infeccion entero – invasiva.
 Presencia de exudado , sugiere colitis.
 Lactoferrina fecal , altamente sensible como
marcador de PMN.
 Ph fecal de 5.5 o menos o sustancias reductoras
(+), indica malabsorcion de carbohidratos ,
secundaria diarrea viral . Si es > o igual a 8 se
sugiere colera.
 Coprocultivo: solo si hay sospecha de cuadro
entero – invasivo.
 Examenes de heces para parasitos y huevos.
 Por lo general , hemograma no es de mucha ayuda
Otros examenes dependeran de grado de severidad
de deshidratación ( electrolitos , urea , creatina ,
densidad urinaria , etc) o para descartar otras
complicaciones.
Leucocitos >10 Sensibilidad Especificidad LR+ LR-

Países desarrollados 73 84 4.56 0.32

Países en desarrollo 50 83 2.94 0.6

Gill et al CID 2003; 37: 365-75

Sangre oculta Sensibilidad Especificidad LR+ LR-

Países desarrollados 71 79 3.38 0.37

Países en desarrollo 44 72 1.57 0.78

Gill et al CID 2003; 37: 365-75

 Lactoferrina fecal:
Aglutinaciones en látex de lactoferrina
fecal  Dx diarrea inflamatoria + preciso
Estudio:
salmonella
93% de 28 shigellacampilo
muestras bacter
coprocultivo (+)

83% de 18 muestras  Rotavirus

 Coprocultivo  disentéricas
Tratamiento

 Prevenir la deshidratación
 Tratar la deshidratación rápidamente
 Alimentación precoz
 Suplemento con Zinc por 10-14 días.

 Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations

for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based
Healthcare Workers. 2005
 Soluciones usadas
Osm Glucos Na Cl K Base

SRO 330 111 90 80 20 Citrato

16

SRO de baja osm 245 75 65 20 30

Lactato Ringer 280 130 110 4 Bicar 25

Nacl 0.9% 308 154 154

Bebidas 330 255 20 3 3

deportivas
 Reducción de la osmolaridad
 Revisiones sistémicas que comparan:
Solución Standard (311 osml) vs
Solución de osmolaridad reducida (245osml)
2297 niños con diarrea no colérica
Rango edad: 1-36 meses
Las soluciones con osmolaridad reducida disminuyeron el número de
evacuaciones y los vómitos; no hubo riesgo de hiponatremia.
Otros estudios similares en diarrea colérica encontraron mas frecuentemente
hiponatremia, aunque el riesgo no parece mostrar severas consecuencias.

Egipto
Bagladesh
México
Colombia
India
Panamá
EUA J of Pediatr Gastroenterol Nutr. 46. Suppl 81-122: 2008
VENTAJAS DE LAS SRO DE BAJA OSMOLARIDAD

Disminuye el volumen de las heces ( 36 – 39% )

Menor duración ( 22% )
Mayor ganancia de peso
Menos vómitos
Rehidratación más rápida
Disminuye el 33% el tratamiento de la rehidratación
parenteral
 Un meta- análisis de 16 estudios radomizados ensayos
y controles, estudiaron a 1545 pacientes menores de 15
años con gastroenteritis aguda; encontraron que los
niños tratados con soluciones IV tuvieron
significativamente mas efectos adversos incluyendo la
muerte y convulsiones que los hidratados vía oral con
una RR 0.36; 95% CI 0.14-0.89 asi como una
significante reducción de estancia hospitalaria media de
21 horas, no hubo diferencia entre la ganancia de peso
en ambos grupos
EVIDENCIA CIENTIFICA
ACTUAL

*Los niños con diarrea sin deshidratación o con
deshidratación leve deben continuar su dieta
habitual y los casos que precisen rehidratación,
deben reiniciar una dieta normal para su edad, tan
pronto la deshidratación este corregida.

 * En los lactantes es conveniente continuar la

lactancia materna incluso durante la
rehidratación,por su baja osmolaridad y sus efectos
antimicrobianos, hormonales y enzimáticos.
EVIDENCIA CIENTIFICA
ACTUAL

 *Las fórmulas sin lactosa están indicadas sólo ante

un empeoramiento evidente de la diarrea al
reintroducir la leche y cuando se demuestre un
contenido de sustancias reductoras en las heces
>0.5%.

 * La dilución de la formula puede disminuir la

frecuencia defecatoria y el volumen fecal, pero no
la duración del cuadro clínico y presenta el
inconveniente de una recuperación ponderal
significativamente más lenta.
EVIDENCIA CIENTIFICA ACTUAL

 * Los antibióticos no deben emplearse de

forma rutinaria, ya que en la mayoría de los
casos se trata de un proceso autolimitado y
existe una alta incidencia de diarreas virales.
 * Los antibióticos estaría indicado en los
siguientes casos
Pacientes inmunodeprimidos,
Lactantes menores de 3meses febriles,
enfermedad sistémica, Shigella sintomática
cólera,giardiasis, amebiasis.
 SUERO ORAL + ZINC

 En 1219 niños de 6-35 meses hospitalizados por diarrea aguda

en una zona urbana de la India fue evaluado el suero oral mas
zinc. El número de evacuaciones fue menor en los que se
combinó el zinc que en los que solos se trataron con suero
oral. RR 0.83- 95% IC 0.71- 0.96) comparado con los grupos
control no hubo significante efecto con la duración de la
diarrea.

J of Pediatr Gastroenterol of Nutr. Vol 46. Suppl 2 Mayo 2008

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA CENTINELA DE
LA DIARREA POR ROTAVIRUS
EN NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS, HRS
2009-2010
La solución de la diarrea
no está hidratar al niño
o tratar de eliminar a las
bacterias… la solución
radica en entender que
este problema se
solucionará, educando y
luchando por un mejor
nivel de vida de nuestra
población.
GRACIAS!!!!!

SRO
 Valoracion clínica

 1. Anamnesis
 • Epidemiología: época del año, viajes, edad, asistencia a
guardería,
 tipo de alimentación, trasgresión alimentaria, enfermedades
agudas
 o crónicas, antibioterapia, GEA familiar.
 • Síntomas acompañantes: fiebre, vómitos, tenesmo, dolor
abdominal
 cólico, síntomas respiratorios.
 • Deposiciones: número/día, volumen, consistencia, moco y/o
pus
 acompañante.
 CUÍDAME
CON
AMOR
MI FUTURO
DEPENDE
DE TI
 VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
(Valoración del grado de deshidratación)

< 3 puntos:  Deshidratación leve ( < 5%)

3-5 puntos: Deshidratación moderada(5-9 %).
6-10 puntos: Deshidratación grave
 COMO EVALUAR Y DETERMINAR EL ESTADO DE DESHIDRATACION

Observe A B C
Estado de Bien Alerta Intranquilo Irritable (*)Comatoso Letárgico
Conciencia

Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y secos

Boca y Lengua Húmedos Secas Muy secas

Sed Bebe normal sin Sediento, bebe (*)Bebe mal o no puede
sed rápido y ávidamente beber

Explore Signos Desaparece Desaparece (*)Desaparece muy

DelPliegue Cutáneo rápidamente lentamente lentamente

Decida No tiene Si presenta dos o Si se presenta dos o

deshidratación mas signos: tiene mas signos incluyendo
deshidratación por lo menos un (*)
Signo grave tiene
deshidratación grave
con shock

Seleccione el Plan A Plan B Plan C

Plan de Tratamiento
 Fisiopatología de la diarrea:
Clasificación

 Alteración de la absorción ()

Osmótica
 Alteración de la secreción ()
Secretora
 Alteración de la motilidad ( o  )
 Inflamación de la mucosa intestinal
Inflamatoria
 Se produce al ingerir
productos osmóticamente
activos y poco absorbibles
que atraen líquidos hacia la
luz intestinal en cantidad
suficiente para superar la
capacidad de absorción del
colon.
 DIARREA OSMOTICA

Comida
hipertónica

NaCl

Cl-
HCO3-
 Características Clínicas

 Diarreas acuosas (esteatorreicas)

 CEDEN CON EL AYUNO.
 Ph fecal es bajo (<5.5) por la fermentación bacteriana.
 Sustancias reductoras (+).
 Existe tendencia a la hipernatremia.
 Causas

 Exógenos
Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG)
Antiácidos (Mg+2 )
Alimentos (azucares)

 Endógenos
Enfermedades malabsortivas (congénitas o adquiridas)

HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos)

Malabsorción de hidratos de carbono
principales mecanismos fisiopatológicos.

 Deficiencia de amilasa pancreática

 Alteración de disacaridasas en el
intestino LACTASA
 Alteración de la superficie intestinal
absortiva
 Diarrea Secretoria
Es la que se debe a alteraciones del
transporte de los líquidos y
electrolitos a través de la mucosa
intestinal y en la cual la presión
osmótica del contenido luminal es
igual que la del plasma
Mecanismos Fisiopatologicos de la
diarrea secretoria
 Secreción activa de iones por
las células de la mucosa
Causa más importante de diarrea secretoria.
Algunas hormonas y toxinas aumentan el
AMPcíclico el cual aumenta la secreción a
nivel de las críptas e inhiben la absorción a
nivel de las vellosidades, ej:
- Tóxinas de V. cholerae, E. coli enterotoxigénica,
etc
- Prostaglandinas y polipeptido intestinal
vasoactivo.
 Disminución de la Absorción
de Na en las Vellosidades

Otro efecto del AMP cíclico es la inhibición

del mecanismo de absorción del NaCl a nivel
del borde de cepillo, lo que inhibe la
absorción activa del mismo.

Mientras que a nivel de las criptas, el AMP

cíclico produce secreción activa de aniones.
 Efectos del AMPc

NaCl CL-
NaCl
HCO3-
Vellosidad

 AMPc
CL-

HCO3-

Cripta ENTEROCITO
VELLOSIDADES
 DIARREA SECRETORIA

NaCl CL-
Agonistas de la NaCl
secreción HCO3-
Vellosidad

 AMPc
CL-

HCO3-

Cripta
ENTEROCITO
VELLOSIDADES
NO CEDE CON EL AYUNO
 Causas según el tipo de agente clínico

 Exogenas
Laxantes (fenolftaleínas, antraquinonas, etc)
Medicamentos (Diuréticos, colinérgicos,etc)
Toxicos (Arsénico, OH, mariscos, café, hongos)
Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc)
Alergia intestinal sin inflamación

 Endógenas
Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli )
Laxantes endógenos (acidos-hidroxilados)
Tumores productores de hormonas
Características Clínicas

 Diarreas Acuosas, suelen ser voluminosas

 No cesan a pesar ayuno
 Ph fecal > 6
 ETEC, Shiguella, V.cholerae, C.difficile, Stafilococo
 Actúa en el intestino delgado
 DIARREA INFLAMATORIA
 Daño del enterocito e inflamación asociada de grado
variable.
 Infecciosa es un buen ejemplo
Colonización y adherencia.
Invasión o entrega de citotoxinas.
 Respuesta inflamatoria
Célular
Humoral
Fagocítica
 Fisiopatología

  secreción intestinal
  motilidad.
 Daño al epitelio (enterocitos)
Alteración de la permeabilidad.
Daño grave  exudación desde vasos y capilares.
 Intestino delgado
Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas
 Colon
Criptas regenerativas irregulares e hiperplasticas
 Causas

 Infecciosas
 Invasoras (bacterias, virus, parasitos)
 Producción de citotoxinas (bacterias)
 Inflamatorias (autoinmunes)
 Tóxicas
 Vasculares
Características Clínicas

 Diarreas con moco y sangre.

 A nivel colonico.
 La primera intervención clínica en todo niño con diarrea
aguda es valorar la nutrición y la deshidratación.

 La AAP considera que la perdida de peso :

3 al 5% ….. Deshidratacion leve
6 al 9% …… Deshidratación moderada
mas del 10% …. Deshidratación severa
 OMS
menos del 5%....... Sin deshidratación
del 5 % al 10% …… Alguna deshidratación
mas del 10% ……… Deshidratación Severa
Trabajo
 Hallazgos clínicos de deshidratación
Hallazgos clínicos Sensibilida Especificid Valor Valor
d ad predictivo predictivo
positivo negativo
Disminución 0.35 0.97 0.57 0.93
elasticidad piel
Llenado capilar > 2” 0.48 0.96 0.57 0.94
Apariencia general 0.59 0.91 0.42 0.95
Ausencia de 0.67 0.89 0.40 0.96
lágrimas
Respiración anormal 0.43 0.86 0.37 0.94
Mucosas secas 0.80 0.78 0.29 0.99
Ojos hundidos 0.60 0.84 0.29 0.95
Pulso radial anormal 0.43 0.86 0.25 0.93
Taquicardia (> 150) 0.46 0.79 0.20 0.93
Disminución Flujo 0.85 0.53 0.17 0.97
urinario

Gorelick – observa 10 hallazgos

 La presencia de 3 o más de estos 4
signos
tienen una sensibilidad de 87% y
especificidad de 82% para detectar
déficit de fluidos de 5% o más:

Hidratación de mucosas
 Llenado capilar

 Ausencia de lagrimas

 Alteracion del estado mental

 VALORACIÓN CLÍNICA DE LA DESHIDRATACIÓN
LEVE MODERADA SEVERA
DISMINUCION DE PESO - 5% 10 % 15 %
LACTANTES
DISMINUCION DE PESO - 3 - 5% 6 - 9% >9%
NIÑOS
PULSO NORMAL LEVEMENTE ACELERADO TAQUICARDIA
( BRADICARDIA )
PRESION ARTERIAL NORMAL DE NORMAL A VARIACION REDUCIDA
ORTOSTATICA > 10 mm Hg

COMPORTAMIENTO NORMAL IRRITABLE DE HIPERIRRITABLE

A LETARGICO
SED LEVE MÁS SEDIENTO SED INTENSA
MUCOSAS NORMALES SECAS SECAS , MOTEADAS
LAGRIMAS, OJOS PRESENTES REDUCIDAS AUSENTES, ENOFTALMOS

FONTANELA ANTERIOR NORMAL DE NORMAL A HUNDIDA HUNDIDAS

VENA YUGULAR EXTERNA VISIBLE EN POSICION NO VISIBLE, EXCEPTO CON NO VISIBLE AUN CON
SUPINA COMPRESION COMPRESION
SUPRACLAVICULAR SUPRACLAVICULAR
PIEL - LLENADO CAPILAR > 2 SEG 2 – 4 SEG > 4 SEG
DISMINUCION DE LA SIGNO DEL PLIEGUE,
TURGENCIA PIEL FRIA , PALIDA ;
ACROCIANOSIS DISTAL
DENSIDAD URINARIA - > 1,020 > 1,020 OLIGURIA O ANURIA
DIURESIS LEVE DISMINUCIÓN OLIGURIA ( < 1ml / Kg / h ) ( <<1 ml / Kg / h ).