Diana Redondo

Universidad Simón Bolívar

 Definición
Se considera hemorragia posparto si se presenta
alguna de las siguientes situaciones:
• Pérdida estimada de más de 500 cm3 de sangre
en el posparto o más de 1.000 cm3 poscesárea o
menor con signos de choque.
• Pérdida de todo el volumen sanguíneo en 24
horas.
• Sangrado mayor a 150 cm3/min.
• Pérdida del 50% del volumen en 20 minutos.
• Descenso del hematocrito mayor o igual al 10%.
Etiología
Factores de riesgo
 Fisiopatología
• Al final del embarazo existe un incremento de la
volemia del orden del 30-50%, llegando al 8,5 a
9% del peso corporal. Otra estimación se basa en
el peso corporal en kg dividido 12, igual a la
volemia expresada en litros; o bien 100 ml/kg de
peso al final del embarazo (RCOG 2009). Con
gestaciones múltiples el incremento es mayor
(Hofmeyr 2001). Esta situación permite que la
gestante tolere pérdidas sanguíneas de hasta 15%
de su volumen circulante antes de manifestar
taquicardia o hipotensión arterial en decúbito
• Clase 1. Shock “compensado” Pérdida
hemática de hasta 750 ml o hasta 15% de la
volemia frecuencia cardiaca menor a
100/minuto, sin alteración de tensión arterial
y con diuresis mayor a 30ml/hora.
• Clase 2. Shock leve. Pérdida hemática de 750
a 1.500 ml, equivalente a 15 a 30% de la
volemia, con tensión arterial normal,
frecuencia cardiaca entre 100 y 120 y diuresis
entre 20-30 ml/hora
• Clase 3. Shock moderado. Pérdida hemática
entre 1.500 a 2.000 ml, 30 a 40% de la
volemia, con tensión arterial disminuida entre
70 - 80 mmHg, frecuencia cardiaca de 120 a
140, diuresis de 5-15 ml/hora.
• Clase 4. Shock severo: Pérdida hemática
mayor de 2.000 ml o mayor de 40% de la
volemia, tensión arterial de 50 a 70 mmHg,
frecuencia cardíaca mayor de 140 y diuresis
menor a 5 ml/hora
• Shock irreversible La existencia de shock grave con
tensión arterial sistólica menor de 70 mmHg por mas
de 30 minutos se asocia con una mortalidad mayor del
80%
• Coagulopatía por consumo y coagulación
intravascular diseminada. La coagulopatía por
consumo se refiere a las alteraciones en los estudios de
coagulación en ausencia de manifestaciones clínicas. La
presencia de fenómenos trombóticos, hemorrágicos y
el compromiso multiorgánico certifican la existencia de
una coagulación intravascular diseminada con
alteraciones compatibles en el coagulograma. El
tratamiento se basa en la corrección de la causa que
origina la coagulopatía.
 Tipos de HPP
• Hemorragia temprana: es la que se presenta
durante las primeras 24 horas del periodo
posparto, generalmente en las dos primeras
horas, es la más frecuente y grave.
• Hemorragia tardía: ocurre entre las 24 horas y
las 6 semanas del posparto, con una
frecuencia entre el 5 y 10% de los partos.
Clasificación del shock
 Principios fundamentales del
manejo del choque hipovolémico
en la gestante
4. SiHacer
7. al cabola
dereposición
la primera horadel
novolumen conelsolución
se ha corregido estado de
1.
dePriorizar
choque la condición
cristaloides,
hipovolémico bien sea
se debe materna
solución
considerar sobre
salinala0,9%
la posibilidad fetal.
de que la
paciente
o soluciónya tenga
deuna CID
Hartman
5.
8. La
En reposición
caso de que volumétrica
la pacientedebe ser de
presente un3choque
mL de
2. Siempre
solución
severo lade trabajar
cristaloide
primera unidaden equipo
porde cada mL derojos
glóbulos sangrese
calculado
debe iniciar enen la un
pérdida.
lapso de 15 minutos
6.SeLapuede
9.
reposición
iniciar con
volumétrica
glóbulos rojos
debe
“O
ser de
negativo” y/o
3 mL tipo
sangre
de
3. Reconocer que el organismo tolera mejor la
soluciónsinde
específica cristaloide
pruebas cruzadaspor
hastacada
que lamL de tipo
sangre sangre
específica
hipoxia
con pruebas
que la hipovolemia
cruzadas esté disponible.
calculado en la pérdida.
 Principios del manejo
• Reposición adecuada de cristaloides de
acuerdo con la clasificación del estadio de
choque
• Considerar coagulación intravascular
diseminada por consumo después de una hora
de choque.
• Decisión oportuna del manejo quirúrgico
 Oxígeno por cánula a 3 L/min

Se debeCanalizar
tener 2precaución en lascatéter
venas calibre grueso,
14 o 16.
pacientes con pre eclampsia y con
cardiopatías.
Tomar muestras (CH, hemoclasificación,
TP, TPT, fibrinógeno).
Auscultar pulmón y corazón para
Iniciar infusión Iniciar la administración de
descartar
2000posible edema
mL de solución agudo
salina normalde
o
pulmónHartman12
y falla de bombael grado de
y Clasificar
choque y complementar el volumen de
líquidos requerido.*
Realizar masaje uterino bimanual
 Hacer el diagnostico etiológico:

Aborto y sus complicaciones, la

gestación ectópica, y la mola
hidatidiforme

Placenta previa, abruptio de

placenta y la posibilidad de
ruptura uterina

4T: tono (70% de los casos),

trauma (20%), tejido (10%) y
trombina (1%)

Revisión uterina bajo anestesia general

Aplicar medicamentos de primera línea:
oxitocina, misoprostol, metilergonovina

Oxitocina: a 40 U diluidas en 500

mL de cristaloides (para pasar en 4
horas a 125 mL/hora)

Metilergonovina amp. x 0,2 mg: 1

ampolla IM

Misoprostol tabletas x 200 mcg 5

tabletas intrarrectales.
• Conservar volumen circulante.
• Una vez cese la hemorragia y se
controle el choque se debe
mantener la infusión de
cristaloides de 150 a 300 mL/hora.
• Es prudente vigilar los pulmones
mediante la auscultación frecuente
• Atonía uterina: masaje uterino
permanente
• Usar oxitocina, misoprostol o
metilergonovina con dosis
adicionales de acuerdo con criterio
clínico.
El ácido tranexámico se debe administrar en
dosis de 1 g por vía IV cada 6 horas, mínimo
4 dosis, en las siguientes situaciones:
− Hemorragia posparto secundaria a
traumatismo del canal del parto.
− Sospecha de trastornos de la coagulación
por historia clínica.
− Hemorragia posparto que no ceda al
manejo médico después de la aplicación de
las medidas iniciales

Iniciar inotrópicos y vasoactivos si persiste

la hipotensión.
 20- 60 minutos
Escenario 1
• Si la paciente continúa inestable
hemodinámicamente: choque moderado,
severo o con sangrado activo abundante,
pasar a cirugía para histerectomía abdominal
subtotal, total (por ginecólogo)
 20- 60 minutos
Escenario 2
• Si la paciente mejora con el manejo inicial —estabilidad
hemodinámica y sangrado
• escaso—:

Vigile el sangrado vaginal y el tono uterino cada 15 minutos,

durante 4 horas.
Evalúe signos de perfusión (sensorio, llenado, oximetría, pulso
y tensión arterial,
cada 15 minutos).
Si fue una hemorragia por atonía, vigile el tono uterino cada 15
minutos.
Continúe los líquidos IV a razón de 200 mL/hora.
 Continúe los uterotónicos por 24 horas; si fue
una atonía: 10 unidades de oxitocina en cada
500 cm3 de L. Ringer.
Mantenga la oxigenación.

Defina la transfusión si es necesario

(hemoglobina <7 g/dL, índice de choque
mayor a 1 o según criterio clínico).

Aplicación de antibiótico profiláctico de

acuerdo con el protocolo institucional.
Escenario 3: Paciente que mejora en la reanimación inicial,
pero recae en choque posteriormente

• Repasar todos los procesos de los tiempos 1 a 20, 20 a 60 y

ubicarse en el tiempo que calcula para la paciente (pensar
siempre en la posibilidad de CID).
• Definir el nivel de atención: si no la remite, debe aplicar
vigilancia avanzada: coagulación, estado ácido-básico,
ionograma.
• Definir conducta quirúrgica, previa estabilización,
intentando alcanzar la máxima estabilidad posible.
• Garantizar el soporte posquirúrgico avanzado:
unidad de cuidados intensivos y trombo profilaxis,
una vez resuelta la hemorragia y la CID.
• Pasado este tiempo se considera que la paciente cursa con
CID de consumo.
• reevaluación de las pruebas de coagulación como el TPT, TP,
el fibrinógeno y el dímero D.
• Iniciar plasma fresco y plaquetas, relación 1:1:1
• En caso de hemotransfusión masiva (mayor de 6 unidades
de glóbulos rojos), iniciar plasma fresco y plaquetas,
relación 1:1:1
• Manejarla en unidad de cuidados intermedios y verificar si
cumple criterios de ingreso a unidad de cuidados
intensivos.
• Conservar volumen circulatorio.
• Valorar gasto urinario.
• Se debe definir la posibilidad de intervenciones
avanzadas como la embolización selectiva o la
realización de los procedimientos quirúrgicos, si
éstos no se han realizado aún (ligadura de las arterias
uterinas, sutura de B-Lynch, histerectomía).
• En lo posible, solicitar asesoría del hematólogo para
el manejo de la CID.
• Siempre se debe corregir la CID antes de realizar
procedimientos quirúrgicos.
 Garantizar si CID
• Recuento de plaquetas sea superior a 50.000/mL. Cada unidad de
plaquetas de 50 mL aporta 5000 - 8000 plaquetas por mL.
• Utilizar el plasma fresco congelado si los valores de TP y/o del TPT
son 1,5 veces mayores al del control. Dosis: 12-15 mL/kg. Cada
unidad de 250 mL aporta 150 mg de fibrinógeno y otros factores de
la coagulación.
• La decisión de aplicar el plasma fresco no depende directa y
exclusivamente de la cantidad de glóbulos suministrados, como se
recomendaba anteriormente.
• El crioprecipitado se debe utilizar si el fibrinógeno es inferior a 100
mg/dL y/o el TPT y el TP no se corrigen con la administración del
plasma fresco. Una unidad de 10 a 15 mL aporta 200 mg de
fibrinógeno, 100 unidades de factor VIII,80-100 U de factor de von
Willebrand, 50-100U de factor XIII y fibronectina. Dosis: 2 mL/kg de
peso.
• Evaluar el estado ácido-básico, los gases
arteriales, el ionograma y la oxigenación.
• Recordar que la coagulación es dependiente del
estado ácido-básico, de la oxigenación y de la
temperatura.
• Conservar el volumen útil circulatorio
apoyándose
• siempre en los criterios clínicos de choque.
• Mantener las actividades de hemostasia y la
vigilancia estricta del sangrado mientras se
• traslada la paciente a otra institución o se lleva a
cirugía.
• Mantener adecuadamente informada a la flia.
 Prevención
1. Manejo activo tercer periodo.
Oxitocina 10 unidades diluidas endovenosas al salir hombro anterior para
pasar
en 10 minutos. En caso de no contar con vena canalizada, aplicar 10 unidades
de
oxitocina intramuscular
Pinzamiento del cordón según protocolos.
Tracción controlada del cordón
Masaje uterino

La carbetocina puede ser usada como medicamento alternativo a la oxitocina

en pacientes con factores de riesgo para hemorragia posparto como
embarazo gemelar, sobredistensión uterina, miomatosis uterina,
polihidramnios, corioamnionitis, abrupcio de placenta, después del
alumbramiento.
2. Vigilancia inmediata en posparto: evolución
médica durante las dos primeras horas posparto
o poscesárea para evaluar tono uterino,
sangrado y otras complicaciones
 ¿Cuales son las intervenciones
efectivas para prevenir la hemorragia
posparto al finalizar
el segundo periodo del parto?
¿CUAL ES LA INTERVENCION MAS EFECTIVA PARA PREVENIR LA
HEMORRAGIA
POSPARTO EN UNA PACIENTE SOMETIDA A CESAREA?
¿CUAL ES LA INTERVENCION MAS EFECTIVA PARA TRATAR LA RETENCION
PLACENTARIA SIN SANGRADO, DESPUES DE MANEJO ACTIVO DEL
ALUMBRAMIENTO?
12. .CUALES SON LAS INTERVENCIONES MAS EFECTIVAS PARA EL
CONTROL DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO POR ACRETISMO PLACENTARIO?
Permanencia posparto en
hospitalización