Síndrome coronario

agudo

Facultad de Ciencias Médicas,

Universidad Nacional del Comahue
 CONSULTAS EN GUARDIA

25 %
El 30 %
DOLOR PRECORDIAL
son SCA
Manejo del Dolor Precordial

Características
Clínicas

ECG Enzimas
Manejo del Dolor Precordial

Clínica
A quién le duele?
Cómo le duele?
Soplos, insuficiencia cardíaca, anemia?
Diagnósticos diferenciales del dolor precordial.

Electrocardiograma
Intradolor
posdinitrato
círculo toráxico
Supra, infra, T negativas, ondas Q.

Marcadores Séricos
CPK y MB
Troponina T
Mioglobina
 Manejo del Dolor Precordial

•¿Anciano?
Clínica •¿Hombre?
•Tiene FRC: DBT?
A quién le duele? •Anteced DSL?
Cómo le duele? coronarios? HTA?
Soplos, insuficiencia cardíaca, anemia?
Diagnósticos diferenciales del dolor precordial. Fuma?

Electrocardiograma •Opresión retroesternal

Intradolor Irradiación a cuello y/o brazo
posdinitrato izquierdo.
círculo toráxico •No modificación con los
Supra, infra, T negativas, ondas Q.
movimientos o respiración

Marcadores Séricos
CPK y MB
Troponina T Disección Aórtica
Mioglobina Hernia Hiatal
Espasmo esofágico
Osteocondritis,
Osteocondritis etc
 Manejo del Dolor Precordial

Clínica
A quién le duele?
Cómo le duele?
Soplos, insuficiencia cardíaca, anemia?
Diagnósticos diferenciales del dolor precordial.

Electrocardiograma
Intradolor
posdinitrato
círculo toráxico
Supra, infra, T negativas, ondas Q.

Marcadores Séricos
CPK y MB
Troponina T
Mioglobina
 Manejo del Dolor Precordial

Clínica
A quién le duele?
Cómo le duele?
Soplos, insuficiencia cardíaca, anemia?
Diagnósticos diferenciales del dolor precordial.

Electrocardiograma
Intradolor
posdinitrato
círculo toráxico
Supra, infra, T negativas, ondas Q.

Marcadores Séricos
CPK y MB
Troponina T
Mioglobina
 Manejo del Dolor Precordial

Clínica
A quién le duele?
Cómo le duele?
Soplos, insuficiencia cardíaca, anemia?
Diagnósticos diferenciales del dolor precordial.
Depresión del ST
21.8%
Electrocardiograma Elevación del ST
9.1%
Intradolor
posdinitrato
círculo toráxico
Supra, infra, T negativas, ondas Q.

Marcadores Séricos
CPK y MB 27.0% 42.1%
Troponina T
T negativas Sin cambios
Mioglobina
Manejo del Dolor Precordial

Supradesnivel de ST

ECG Localización

Ritmo
 Electrocardiograma

SST S/SST

Tipo Q
IAM -NO-Q
•Tipo S-T
• Indeterminado
• Tipo T
(síndr. noQ)
Infarto de Miocardio: ECG

Supradesnivel ST:
Cese de flujo.
Manifestación de isquemia transmural.
Infarto de Miocardio: ECG

Derivaciones frontales Derivaciones precordiales

Infarto de Miocardio: ECG

Normal Preoclusivo Hiperagudo

Agudo Evolutivo Crónico

Infarto de Miocardio

CLASIFICACION ELECTRICA DE IAM

Evoluciona en 80 %
a IAM tipo Q

IAM NO Q
Infarto de Miocardio

IAM Anterior
Infarto de Miocardio

IAM Inferior - Ínfero posterior

DI DII DIII aVR aVL aVF

V1 V2 V3 V4 V5 V6
SIEMPRE BUSCAR: Ritmo cardíaco
Ingurgitación yugular.
Ausencia de rales crepitantes.
Compromiso de pared posterior.
Cambios en precordiales derechas.
Infarto de Miocardio

Derivaciones Precordiales Derechas

V3r

V4r
Infarto de Miocardio

IAM Infero-postero-lateral

DI DII DIII aVR aVL aVF

V1 V2 V3 V4 V6
V5

REALIZAR : Derivaciones posteriores.

Derivaciones derechas.
Compromiso hemodinámico.
Ritmo.
Infarto de Miocardio

IAM Infero-posterior
Infarto de Miocardio

Evolución de ST en el IAM no reperfundido

Infarto de Miocardio

Angor

ECG Enzimas

2 de 3 criterios
 Infarto de Miocardio: Marcadores

50 Troponina
corte para el dco de IAM

LDH
Múltiplos del punto de

40
CPK - CPK
30 MB
Mioglobina
20

10

0
1 2 3 4 5 6
Días post-IAM
Cinética de elevación de marcadores

50 Troponina
corte para el dco de IAM LDH
Múltiplos del punto de

40 CPK - CPK MB
Mioglobina
30

20

10

0
1 2 3 4 5 6
Dias post-IAM

0 6 hs
Marcadores Séricos: CPK y CPK MB

• Uso ampliamente difundido.

• Bajo costo.

• Mayor especificidad para la MB.

• Para descartar IAM deben realizarse

dosajes seriados.

• En ausencia de otra causa que lo

justifique su elevación debe ser
considerada de origen cardíaco.
Marcadores Séricos: Troponina T

Ventajas: Cardioespecífica
•Normalmente ausente en plasma.
•Se elevan en un 30% de las anginas
inestables.
•Utilidad diagnóstica y pronóstica.
•Disponibilidad sencilla.
•Permanencia prolongada en plasma.
Desventajas: mayor costo
•La ausencia de su elevación no
descarta un síndrome coronario agudo.
VALOR REAL DE LA TROPONINA

• Elevada sensibilidad, permite diagnóstico de

daño miocárdico aun en ausencia de IAM.
• Sensibilidad del 50 % a las 3 hs y 92 % a las 8 hs.
• Elevada especificidad
• Baja tasa de falsos positivos. (salvo pac. con IR,
IC, Miocarditis)
• Larga persistencia en plasma circulante. (hasta
15 días.)
• Mayor tasa de eventos en pacientes con
Troponina positiva.
Significados de la Troponina T NEGATIVA

Puede ser dolor de origen no coronario.

Magnitud poco significativa del evento, no se
llega a elevar la troponina.
No descarta SCA, solo sugiere mejor pronostico
que pacientes con SCA y troponina positiva.
Poco tiempo transcurrido desde el comienzo del
dolor (fuera de ventana).
Debe realizarse el dosaje de troponina luego de
las 6 –8 hs del comienzo del dolor.
Manejo del Dolor Precordial

Electrocardiograma

desnivel del ST sin signos isquémicos

Características del dolor

angor no angor
dudoso

UCO Observación ALTA

Infarto de Miocardio

ECG en el dolor
precordial en guardia
sin signos isquémicos con signos isquémicos
SST No SST
IST t(-)
ECG 
Angina
IAM inestable
Infarto no- Q
Dolor no Angina inestable (Sdmes sin SST)
Coronario Infarto no- Q
Reperfusión en
menos de 12 hs
Unidades de Dolor precordial

AAS OBSERVACION 9 - 12 HS

• TROP T
• ENZIMAS
SERIADAS
ECG SERIADOS
Unidades de Dolor precordial

OBSERVACION DE 9 - 12 Hs
No repite dolor
ECG sin cambios evolutivos
Troponina y enzimas negativas

PRUEBA FUNCIONAL ALTA

ALTO RIESGO NORMAL

UCO BAJO RIESGO
 Síndromes isquémicos
agudos
sin SST SST

ECG  IST T(-) IAM

Angina inestable Reperfusión

en menos de
Infarto no- Q 12 hs
Conclusiones

Frente a un pac. con dolor precordial :

El principal objetivo es confirmar o descartar un SCA.

Elementos que definen una internación :

ECG con cambios isquémicos agudos.

Dolor anginoso característico aun sin cambios en ECG.
Troponina T positiva o elevación enzimática.
Conclusiones

Paciente con dolor dudoso :

Debe integrarse toda la información disponible,

evaluando cuidadosamente el valor de los
marcadores séricos.

RECORDAR :
La Troponina positiva puede confirmar un
diagnóstico, pero una Troponina negativa no lo
descarta.
Nunca apresurarse frente a una duda diagnóstica,
lo aconsejable es observación clínica, ECG y
enzimática durante 9 – 12 hs.
Muchas gracias