NUTRICIÓN

ENTERAL
C RU Z L O R E N Z O M A R C O A N TO N I O
ESTUDILLO JIMÉNEZ CAROLINA
CIRUGÍA
3°K
APOYO
NUTRICIONAL
P E R I O P E R AT O R I O
 Cuando el cirujano evita
largos periodos de ayuno
injutificados

Se promueve el
restablecimiento temprano
de la alimentación oral
posoperatoria

Reducción de factores de
estrés que afectan al tracto
digestivo

Estrategias preventivas y
terapéuticas que buscan el
control metabólico de un grupo
de enfermos sometidos al acto
quirúrgico
¿QUIÉN RECIBE LA
NUTRICIÓN
ENTERAL
P E R I O P E R AT O R I A ?
ÁRBOL DE DECISIONES PARA EL APOYO
NUTRICIONAL PERIOPERATORIO
Cirugía electiva mayor
Cirugía electiva menor o
intermedia
Dieta normal hasta 6hrs antes
Dieta normal y líquidos orales
posoperatorios
Considerar suplementos de
micronutrientes y reducir la ingesta de
alcohol en el preoperatorio
Incluir un programa de ERAS
adecuado, integrando carga de
carbohidratos complejos
Tomar en cuenta suplementos de
micronutrientes y reducir la ingesta
de alcohol en el preoperatorio
Considerar inmunonutrición de 5-7
días
Dieta normal hasta 6hrs antes de
cirugía y líquidos hasta dos horas
antes
Dieta normal y líquidos orales para
el postoperatorio de
JUSTIFICACIÓN
 PROTOCOLOS ERAS

Aspectos nutricionales Aspectos anestésicos y

• Evitar ayuno preoperatorio
• Tamizaje nutricional
• Empleo de suplementos
orales
• Restablecimiento temprano
de alimentación oral
• Control de glucemia
quirúrgicos
• Evadir uso de drenajes
• Prevenir íleo posoperatorio
con balance adecuado de
líquidos, prescindiendo de
opioides y estimulando el
mascado de chicles
 OMEGA 3
Baja duración de estancia
Efectos antiinflamatorios: hospitalaria, UCI, pocos días
reducen la síntesis de de ventilación mecánica
eicosanoides asistida, (disminución de
porinflamatorios, disminución incidencia de falla orgánica
de interacciones adhesivas múltiple por daño pulmonar
(endotelio vascular-leucocitos agudo y sx de dificultad
y plaquetas) respiratoria aguda)

Inhibe la expresión genética

de la inflamación y estimula la
producción de glutatión
 GLUTAMINA

Mengua la translocación Reduce los días de

Restablecimiento de la
microbiana= reducción estancia hospitalaria de
mucosa intestinal
de cuadros infecciosos pacientes quemados
 ARGININA

Promueve secreción de
hormonas anabólicas:
hormona del crecimiento,
prolactina, factor de
crecimiento semejante a la
insulina

Precursor en la síntesis de
óxido nítrico
SELECCIÓN DE
FÓRMUL A
FÓRMULAS POLIMÉRICAS
Estándar
• Nutrientes recomendados para la población sana

Altas en proteínas
• Contenido proteico igual o mayor al 20% de la energía total

Altas en energía
• Aportan más de 1.2 kcal/mL

Especializadas
• Para patologías específicas (diabetes, insuficiencia renal)
 FÓRMULAS OLIGOMÉRICAS
Contienen proteínas en su
forma más simple (péptidos,
aminoácidos libres)

Triglicéridos de cadena media

Carbohidratos:
maltodextrina, sacarosa y
fructosa
SELECCIÓN DE
VÍA DE ACCESO
 VÍA ORAL
Todo paciente que pueda tragar
líquidos (sin contraindicaciones)

Útil en pacientes con disfagia a

sólidos pero que toleran líquidos

5 a 6 suplementos por día

Administración de antieméticos
SONDA NASOENTERAL
Se instalan cuando se prevé que el
sujeto por su estado de conciencia,
consecuencia de su enfermedad en el
apetito, tolerancia gástrica u otros, no
será capaz de comer por vía oral
aunque su tubo digestivo sea útil

Durante una laparotomía

Uso de sondas de drenaje gástrico que

se colocaron por un motivo diferente al
apoyo nutricional (siempre y cuando
haya un vaciamiento gástrico y no se
tengan contraindicaciones para la
alimentación en el estómago)
 YEYUNOSTOMÍA Y GASTROSTOMÍA
Yeyunostomía con agujas o sonda de yeyunostomía en casos en que por
el número de anatomosis o complejidad del procedimiento sea
razonable esperar alguna complicación
PRESCRIPCIÓN
RECOMENDADA
 GUÍAS NICE
De 25 a 35 kcal totales/kg de peso actual/día (incluyendo proteínas)

De 0.8 a 1.5 g de proteína/kg fe peso actual/día (de 0.13 a 0.24 g nitrógeno/kg/día)

De 30 a 35 mL de agua/kg de peso actual/día, ajustando de acuerdo con pérdidas

extraordinarias, como drenajes o fístulas, e ingresos por concepto de fármacos y líquidos
intravenosos

Verificar que se cumplan los requerimientos, minerales, vitaminas y micronutrimentos en el

volumen de la fórmula seleccionada. La mayoría de las fórmulas enterales proporciona
requerimientos adecuados (DRI o Dietary Rederence Intakes) de 1000 a 1500 mL de fórmula al
día
PACIENTES GRAVES O DESNUTRIDOS

El apoyo nutricional debe iniciarse con precaución,

con no más de 50% de los requerimientos meta de
Agua, electrolitos, vitaminas y minerales deben
energía y proteínas y desarrollar un plan para llegar a
proporcionarse desde el inicio
los requerimientos totales en las primeras 48 hrs de
acuerdo a la tolerancia metabólica y gastrointestinal
 PACIENTES CON RIESGO DE SX DE
REALIMENTACIÓN
IMC menor de 18.5
IMC menor que 16 kg/m2
kg/m2

Antecedentes
Niveles de abuso de Pérdida de
Pérdida de
séricos alcohol o peso no
peso no
bajos de drogas, intencional
intencional manejo con de más del
K,P, Mg
de más de insulina, 10% en los
antes de
15% en los quimioterapia, últimos 3 a
iniciar el
últimos 3 a antiácidos o 6 meses
apoyo
6 meses diuréticos
nutricional

Ingesta nutricional Ingesta nutricional

mínima o nula por mínima o nula por más
más de 10 días de 5 días
ADMINISTRACIÓN
POR SONDA
 BOMBAS DE INFUSIÓN
Alimentación continua o
intermitente

Minimizan el riesgo de
obstrucción de la sonda con
el uso de fórmulas de alta Exacta y segura
densidad energética o que
contienen fibra

Disminuyen los riesgos de

intolerancia por cambios no
deseados en la velocidad de
infusión
ADMINISTRACIÓN POR GOTEO (A
GRAVEDAD)

No es preciso, Debe ajustarse

requiere la carretilla del
supervisión equipo de
Se usa cuando frecuente para infusión hasta
no hay bomba asegurar que la obtener el
de infusión velocidad de número
administración específico de
sea la gotas por
requerida minuto
 POSICIÓN DEL PACIENTE
Posición de Fowler

Inclinación mínima de 30° y de preferencia 45°

durante la administración de la fórmula y de 1 a
2 horas posteriores a la misma para minimizar
el riesgo de neumonía por aspiración

Si se requiere suspender la alimentación de manera

temporal, debe posicionarse al paciente a menos de
30°, se debe dejar la indicación de reiniciar la
alimentación en cuanto se pueda restablecer la
inclinación del paciente

Alimentación continua
• Para iniciar un régimen de alimentación,
mejor tolerada en alimentación
pospilórica
• Durante 24 horas del día de manera
continua
Alimentación
intermitente o cíclica
• Alimentación diurna: más fisiológica
• Permite mayor movilidad del paciente,
administración de fármacos
incompatibles con alimentos
• Mediante un contenedor o bolsa de
lapsos de 30 a 45 minutos, con periodos
de descanso de 4 a 16 horas durante el
día o noche con o sin bomba de infusión
• Alimentación diurna: más fisiológica,
disminuye el riesgo de broncoaspiración,
puede presentar problemas de tolerancia
(reflujo, distención abdominal, diarrea,
náusea)
ALIMENTACIÓN POR BOLOS
En lapsos de entre 15 a 60 minutos

Infundida por gravedad mediante una jeringa sin émbolo

En individuos con sonda nasogástrica o gastrostomía con

adecuada tolerancia y sin riesgo de broncoaspiración

Permite mayor movilidad del paciente y puede facilitar la

transición de alimentación por sonda a vía oral
VELOCIDAD DE
INFUSIÓN
 INICIO LENTO Y GRADUAL

Isquemia intestinal

Estado crítico

Alimentación en el yeyuno

Cirugía mayor (abdominal)

Pacientes que no han recibido alimentación vía oral por un periodo prolongado

Riesgo de síndrome de realimentación

SUGERENCIAS
15 a 50
mL/hora para
iniciar

Incrementos
de 10 a 50
mL/hora
cada 4 a 24
horas Agua adicional: de
manera intermitente
en el transcurso del
día (incluye agua
empleada para
enjuagar la sonda y
administrar fármacos)
 LIMPIEZA DE LA SONDA
Enjuagar la sonda con 30 mL
de agua a temperatura
ambiente

Cada 4 a 6 horas durante la

infusión continua

Antes y después de la
alimentación intermitente

Después de medir volumen

residual
Cuando por alguna razón se tenga que
detener de modo temporal la
alimentación

Las sondas de menor calibre, como las

de yeyunostomía, pueden requerir
lavado más frecuente con agua tibia para
prevenir su oclusión

Al administrar fármacos, deben ser

dados de modos separado, enjuagando
con 5 a 10 mL entre cada uno de ellos,
para ellos debe usarse una jeringa de 60
mL, pues las de tamaño pequeño
pueden ejercer mucha fuerza y dañar la
s
 NUTRICIÓN TRANSICIONAL
Interrumpir la alimentación por sonda de
1 a 2 horas antes de cada comida, se
puede reiniciar cuando el paciente ha
terminado de comer o entre 1 y 2 horas
después

Cuando el enfermo es capaz de dormir en

posición de Fowler a 45°, se puede
administrar alimentación por sonda en la
noche durante 8 a 16 horas e ir
normalizando la alimentación la
alimentación por vía oral durante el día

Utilizar fórmulas con mayor densidad

calórica (1.5 o 2 kcal/mL) cuando se tenga
buena tolerancia
 Las complicaciones clásicamente asociadas a la Nutrición
Enteral son englobadas en cuatro grandes grupos.

Complicaciones

Mecánicas Infecciosas Metabólicas Gastrointestinales

 Relacionadas con
Mecánicas
la sonda

Complicaciones
Otitis

Infecciosas Sinusitis

Bronco
aspiración

Hiperglucemia

Metabólicas Colestásis

Esteatosis
hepática
 Cuando la Nutrición Enteral se aplica mediante sonda nasogástrica,
como es frecuente en la mayoría de UCI, las complicaciones
gastrointestinales que pueden aparecer son:

Complicaciones
Gastrointestinales

Aumento del Regurgitación de Distensión

Estreñimiento Diarrea Vómitos
residuo gástrico la dieta abdominal
 Disminución de
ingesta de nutrientes
Disminución del
volumen aportado
Compromiso
nutricional del
paciente

Implicaciones en Tolerancia a la dieta

presencia de
complicaciones
gastrointestinales Efecto pronóstico

Evolución en UCI

Complicaciones Neumonía asociada a

infecciosas ventilación mecánica
 Es la presencia de un volumen residual superior a 200 ml obtenido en cada
valoración del contenido gástrico.
 La determinación del volumen residual es el método para constatar el vaciamiento gástrico

Alteración

Motilidad
normal del
tracto digestivo

Inestabilidad Fármacos UCI Ventilación

hemodinámica (sedantes) mecánica
 Tratamiento
para control de
ARG

Fármacos Vías de acceso

procinéticos transpilóricas

 Fármacos procinéticos: metoclopramida, cisaprida, domperidona o eritromicina

 Vías de acceso transpilóricas. Las sondas nasogastroyeyunales de doble o
triple luz que permiten la administración eficaz de la dieta enteral por vía
transpilórica en pacientes que no la toleran por vía gástrica.
Se considera que el paciente presenta diarrea si el número de deposiciones es igual o
superior a 5 en un período de 24 horas o si el paciente presenta dos deposiciones de
un volumen estimado superior a 1.000 ml/deposición en el mismo período.

Investigaciones indican que la propia dieta no es el principal causante de la diarrea,

ocupando un porcentaje no mayor a 25%
 Antes de proceder a la suspensión completa de la dieta:

Evaluar

Disminución Cambio de vía

Cambio de
del ritmo de de acceso
dieta
infusión transplórica
 Es el cambio en la exploración abdominal con respecto a la que el paciente presentaba
antes del inicio de la Nutrición Enteral, con timpanismo y/o ausencia de ruidos peristálticos

Desequilibrio en el
aporte de nutrientes
Posibles causas
Capacidad funcional
del sistema digestivo
En cualquier caso, la presencia de distensión abdominal obliga a la suspensión de la
dieta y a la valoración del paciente
Es la presencia de dieta en las cavidades oral o nasal del paciente, con o sin
exteriorización de la misma.

Son indicadores de alteración en el vaciamiento gástrico

Presencia de Evitar
Suspensión de la
vómito o
Nutrición Enteral Broncoaspiración
regurgitación
 Analizar posibles causas y, encontrar un factor determinante

Posibles
Causas

Posición de la Posición del

Estreñimiento
sonda paciente
Gracias por su
atención 