UNIVERSIDAD CENTROOCIDENTAL

“LISANDROALVARADO”
HOSPITAL UNIVERSITARIO
“DR. LUIS GÓMEZ LÓPEZ”
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Y ONCOLOGÍA

Tratamiento Conservador en
Cáncer de Mama
Dra. Lany Alejandra Tolosa Rivas
Residente 3° año
Cirugía General

Barquisimeto, Julio 2019

 “Su angustia se debía a que sabía que la mastectomía sería
curativa y esto no se podía negar: Un procedimiento más
conservador le permitiría mantener su mama y su
feminidad, pero le ofrecía una menor posibilidad de
curación completa; lo que no sabía con exactitud era en qué
medida menor. Tal vez solo a penas menor. Aparentemente
no valía la pena perder su seno por un porcentaje de sólo
unos poco puntos. O tal vez sí valía la pena. Era la decisión
más dificil de su vida. No obstante la medicina le había
fallado. La información en la que podía basarse era débil, y
le habíamos dejado la carga de la desición a ella.”

Silverstein M: Intraductal breast carcinoma: two decades of progress? Am J Clin Oncol

14;534,1991
2
 1.
Perspectiva
Histórica
Bland K. LA MAMA. Manejo multidisciplinario de las lesiones benignas y
malignas. Editorial Panamericana 2007. Cap 42. Pág. 926-939
3
 SIGLO XIX
× Keynes 1924 usa semillas de
radio como tratamiento adjunto a
la cirugía, con tasas de
supervivencia a 5 años de 77% en
ganglios negativos y 36% con
ganglios positivos

×1939 Vera Peters trata con

radioterapia a pacientes que
recibieron cirugía con
conservación de mama

Bland K. LA MAMA. Manejo multidisciplinario de las lesiones benignas y malignas.

Editorial Panamericana 2007. Cap 42. Pág. 926-939

4
 × Bernard Fisher y
Umberto Veronessi
establecen las pautas
para el tratamiento
conservador
× En la década de 1970
se realizan ensayos
para confirmar
equivalencia entre
mastectomía y
tratamiento con
conservación de la
mama
Bland K. LA MAMA. Manejo multidisciplinario de las lesiones benignas y malignas. Editorial
Panamericana 2007. Cap 42. Pág. 926-939
× 1981 Veronessi publica los
resultados del tratamiento
conservador en su país y lo
compara con el grupo de
pacientes tratados con
mastectomía radical,
denominó a dicho
procedimiento “QUART”
(cuadranctectomía,
disección axilar y
radioterapia)
5
 × En 1990 la National Institute of
Heatl estableció que el
tratamiento con conservación de
la mama es el método apropiado
para el tratamiento primario en la
mayoría de las mujeres con
cáncer en estadios I y II

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Panamericana 2007. Cap 42. Pág. 926-939 6
 Objetivos
Supervivencia Tasa de recidiva
Resultado
equivalente a la local equivalente
estético
de la a la de la
aceptable
mastectomía mastectomía

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CRITERIOS DE
SELECCIÓN

8
Tomar en cuenta:
- 10-20% de pacientes con cáncer de mama pueden desarrollar recidiva tumoral en la mama homolateral
(RTMH) en los primeros 10 años posteriores a cirugía con conservación de mama asociado a radioterapia

- Existen factores clínicos y anatomopatológicos interrelacionados que influyen:

• Juventud
• Componente intraductal extenso (CDE)
• Estado de los márgenes

- Existen factores relacionados con el tratamiento:

• Extensión de la cirugía
• Uso de terapia sistémica

- Complicaciones asociadas a la radioterapia

- Resultado estético

Bland K. LA MAMA. Manejo multidisciplinario de las lesiones benignas y malignas. Editorial 9

Panamericana 2007. Cap 61. Pág. 1228-1240
 Factores Clínicos
EDAD
• Series describen aumento riesgo para RTMH en pacientes jóvenes comparado con
pacientes mayores
• Se podría relacionar la asociación de Juventud con:
• CIE
• Márgenes no negativos
• Carga tumoral local mayor
• No hay evidencia que sugiera control local más adecuado o supervivencia específica de la
enfermedad más elevada con mastectomía
• Jóvenes candidatas a conservación mamaria deben someterse a extirpaciones amplias
para obtener márgenes mayores que 2mm

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 Factores Clínicos
TAMAÑO TUMORAL

• Convencionalmente se aplica cirugía con conservación mamaria (CCM) en Tumores de

5cm o menos siempre que se puedan obtener márgenes negativos
• Se describe el manejo con CCM en tumores T3 bien seleccionados
• Sin embargo, esta cirugía es también ofrecida a pacientes tratadas con quimioterapia y
radioterapia neoadyuvante, siempre y cuando presenten una respuesta satisfactoria
• Se observaron tasas de supervivencia más bajas en pacientes subestadificadas con
tratamiento neoadyuvante
• En consecuencia, las pacientes con tumores T3 no pueden someterse a CCM incluso
después de quimioterapia de inducción
• La mastectomía debe seguir siendo el tratamiento estándar en tumores T3 hasta
definirlos criterios en este tipo de casos

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 Factores Clínicos
ENFERMEDAD MULTIFOCAL MACROSCÓPICA Y MULTICÉNTRICA

• Su presencia por clínica o imágenes es contraindicación para la CCM

• El riesgo de RTMH es de aproximadamente 40%
• Su detección por anatomía patológica suele asociarse con RTMH entre
20-36%
• Se evidenció disminución de riesgo en presencia de dos tumores
macroscópicos, sin CIE y extirpación con márgenes negativos
• La enfermedad unifocal clínica, imagenológica o ambas, pero con varios
focos microscópicos separados, no contraindica la CCM

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 Factores Clínicos
FACTORES GENÉTICOS

• Datos indican que antecedentes familiares fuertes de cáncer de mama o mutación

genética conocida podrían no contraindicar la CCM
• Las recidivas tardías observadas en mujeres con genes BRCA1 y BRCA2 podrían
atribuirse a desarrollo de tumores primarios nuevos
• Se describe que el Tamoxifeno disminuye el riesgo de desarrollar cáncer de mama
primario nuevo en mujeres de alto riesgo, válido en mujeres con mutación del BRCA1 y
no en BRCA2

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 Factores Clínicos
OTROS FACTORES CLÍNICOS

• Pacientes con tumores subareolares son candidatas a CCM

• Antecedentes de colagenopatías
• Irradiación torácica previa
• Embarazo

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 Factores
Anatomopatológicos
COMPONENTE ESTADO DE LOS OTROS FACTORES
INTRADUCTAL EXENSO MARGENES ANATOMOPATOLÓGICOS
• Compromiso >25% de • Se prefiere margen • No existe mayor riesgo en
masa primaria negativo mayor que 2mm pacientes con ganglios
• Ca intraductal extendido antes de radioterapia para linfáticos positivos
más allá del margen de disminuir riesgo de recidiva • Extensión ganglionar
infiltración del tumor o • Considerar histología, extracapsular y RE (-)
presente en cortes de edad de la paciente, tampoco incrementan el
tejido mamario normal presencia de componente riesgo
adyacente intraductal extenso,
positividad tumoral en
márgenes, terapia
sistémica como factores
atenuantes

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 Factores Terapeúticos
TERAPIA SISTÉMICA
CIRUGÍA
ADYUVANTE
• Debe comprender extirpación • Disminución de recidiva
local amplia para lograr cuando se administra en
márgenes negativos > 2mm subgrupos con ganglios
• Retumorectomía positivos
recomendada en márgenes
cercanos o positivos antes de
radioterapia

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 Contraindicaciones para cirugía
preservadora
ABSOLUTAS
Radioterapia durante el embarazo
Microcalcificaciones difusas de apariencia sospechosa o maligna
Enfermedad generalizada que no puede ser abordada a través de escisión
local en una misma región o segmento de la mama que no permita lograr
márgenes negativos o resultado estético aceptable
Márgenes positivos persistentes, difusos
Resultado estético insatisfactorio

NCCN Guidelines Breast Cancer Versión 2.2019

17
 Contraindicaciones para cirugía
preservadora
RELATIVAS
Radiación primaria al tórax o la mama, conocer las dosis y volumen prescritos es esencial
Enfermedad del tejido conectivo activa que involucre la piel: esclerodermia y lupus
Mujeres con conocimiento o sospecha de predisposición genética al cáncer de mama:
Podrían tener riesgo de RTMH o contralateral con la CCM
Podrían considerar la mastectomía profiláctica bilateral para reducir el riesgo
Falla de respuesta a la neoadyuvancia (tamaño de tumor de 5cm o más)

NCCN Guidelines Breast Cancer Versión 2.2019

18
 Indicaciones ×Buena relación tumor-mama
×Posibilidad de recibir radioterapia
para cirugía ×Deseo de la paciente
×Paciente controlable mediante
preservadora seguimiento

GUÍA VENEZOLANA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA. Caracas

Julio 2017. 19
 RECIDIVAS LOCALES DESPUÉS DE
CIRUGÍA CON CONSERVACIÓN
MAMARIA Y RADIOTERAPIA

Tratamiento
Evaluación de la
Mastéctomia convencional
axila
indicado

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Panamericana 2007. Cap 61. Pág. 1228-1240 20
 CIRUGÍA CON CONSERVACIÓN DE LA
MAMA SIN RADIOTERAPIA

No se han definido la selección óptima de pacientes candidatas a realizar cirugía

conservadora sin radioterapia

El tratamiento inicial con radioterapia posoperatoria o mastectomía sigue siendo el estándar

de atención

Pacientes con riesgo bajo para recidiva tumoral en mama homolateral: 70 años o más, tumor
de 2cm o menor, RE positivos tratados con tamoxifeno, sin crecimiento intraductal extenso ,
ganglios negativos, comorbilidad asociada, expectativa de vida de 5 años o menor, quizá la
tasa de supervivencia a los y 10 años con MPO sola o terapia estándar sean similares

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 Terapia conservadora del cáncer de
mama:

• Permite a las pacientes conservar la mama

sin sacrificar los principios oncológicos

La supervivencia en pacientes
jóvenes con cáncer de mama
tratadas con lumpectomía o
mastectomía son similares

NCCN Guidelines Breast Cancer Versión 2.2019

22
Resumen
TRASFONDO:
En 2014, las pautas de la Sociedad de Oncología Quirúrgica y la Sociedad Americana de Oncología por
Radiación definieron el margen negativo para el cáncer de mama en estadios I y II como "no hay tumor en
tinta". Nuestra hipótesis es que las tasas de operaciones repetidas han disminuido desde la introducción de
la guía y estarían asociadas a cambios en las tendencias quirúrgicas generales.

J Am Coll Surg. 2019 Jul;229(1):104-114 23

DISEÑO DEL ESTUDIO:
La base de datos nacional sobre el cáncer se utilizó para identificar a las mujeres que se sometieron a una
cirugía inicial de conservación de la mama (BCS, por sus siglas en inglés) para el cáncer de mama en
estadio I y II de 2004 a 2015.

J Am Coll Surg. 2019 Jul;229(1):104-114 24

RESULTADOS:
De los 521,578 pacientes que se sometieron a BCS inicial, el 82.7% tuvo BCS solo y el 17.3% tuvo una
operación repetida: 67% con BCS seguido de otro BCS, 24% con BCS seguido de mastectomía unilateral y
el 9% con BCS seguido de mastectomía bilateral (BM) . La tasa de repetición de la operación disminuyó del
16.2% en 2004 al 14.0% en 2015 (p <0.01). La cirugía de conservación de la mama con repetición de la
BCS disminuyó del 12,8% al 9,7%, y la BCS seguida de la BM aumentó del 0,7% en 2004 al 1,9% en 2013,
luego disminuyó al 1,4% en 2015. Las tendencias para todos los pacientes quirúrgicos, independientemente
del procedimiento inicial, mostraron una Tasa de BCS de 64.0% en 2013 que aumentó a 67.6% en 2015. La
tasa de BM aumentó de 4.6% en 2004 a 13.6% en 2013, luego disminuyó a 12.8% en 2015 (p <0.05).
.
J Am Coll Surg. 2019 Jul;229(1):104-114 25
CONCLUSIONES:
Las tasas de operaciones repetidas están disminuyendo después de 2014, lo que también se asocia con un
aumento en el BCS y una disminución en las tasas de BM. La difusión de las guías de margen para el
cáncer de mama en etapa temprana podría estar afectando las tendencias quirúrgicas generales.

J Am Coll Surg. 2019 Jul;229(1):104-114 26

 TRASFONDO:
Se han informado márgenes positivos en el 20% al 40% de los pacientes sometidos a una
mastectomía parcial, lo que a menudo resulta en una nueva escisión. La frecuencia de la
reescisión produce cáncer adicional y si hay factores predictores de enfermedad residual que se
desconocen.

Chagpar y Col. Do all positive margins in breast cancer patients undergoing a partial mastectomy
need to resected? J Am Coll Surg. Vol. 227, No. 1, July 2018 27
DISEÑO DEL ESTUDIO
Pacientes que tuvieron un margen positivo (definido como tumor en tinta para pacientes con enfermedad
invasiva o dentro de 1 mm para pacientes con carcinoma ductal in situ) en el SHAVE (un ensayo
controlado aleatorizado de márgenes de afeitado de rutina versus mastectomía parcial estándar en
pacientes con cáncer de mama) el ensayo antes de la asignación al azar se evaluó para determinar la tasa
de enfermedad adicional en los márgenes de afeitado de la cavidad o en la nueva escisión. Los detalles del
ensayo SHAVE se pueden encontrar en otra parte.

RESULTADOS:
De los 235 pacientes en el ensayo, 82 (34.9%) tuvieron un margen positivo antes de la aleatorización; 58 de
estos pacientes se sometieron a la escisión de los márgenes de afeitado de la cavidad o a una nueva
escisión de los márgenes positivos. Veintiún pacientes (36.2%) tenían enfermedad residual. En el análisis
bivariado, la enfermedad residual se asoció con la edad más joven del paciente (mediana 51 versus 62
años; p = 0.007), y la presencia de carcinoma ductal de alto grado in situ (57.1% vs 31.3% para el grado 2 y
0% para el grado 1 ; p = 0.025). Los siguientes factores no se asociaron con enfermedad adicional: raza del
paciente; etnicidad IMC; volumen de resección; número de márgenes positivos; extensión del carcinoma
ductal in situ; y grado, grado y subtipo histológico del cáncer invasivo. En el análisis multivariado, solo la
edad del paciente menor de 60 años siguió siendo un predictor significativo de enfermedad residual
(cociente de probabilidad 3.920; IC del 95%: 1,081 a 14,220; p = 0,038).

Chagpar y Col. Do all positive margins in breast cancer patients undergoing a partial mastectomy
need to resected? J Am Coll Surg. Vol. 227, No. 1, July 2018 28
 CONCLUSIONES:
Los márgenes positivos se asocian con enfermedad adicional en más de un tercio de los pacientes
y, aparte de la edad temprana, no hay factores predictivos de esto. Estos hallazgos apoyan la
reescisión continua de márgenes positivos, particularmente en pacientes menores de 60 años de
edad.

Chagpar y Col. Do all positive margins in breast cancer patients undergoing a partial mastectomy need
to resected? J Am Coll Surg. Vol. 227, No. 1, July 2018 29
 TRASFONDO:
Para comprender mejor los patrones de práctica de la reescisión después de la terapia de
conservación mamaria (TCC), evaluamos la variación en las tasas de reescisión específicas del
cirujano y los factores asociados.

J Am Coll Surg. 2019 Apr;228(4):504-512.e2. 30

 DISEÑO DEL ESTUDIO:
Realizamos un análisis retrospectivo utilizando los reclamos de Medicare desde 2012 hasta 2018
para identificar a los pacientes que se someten a TCC y los procedimientos subsiguientes de
resección de senos dentro de los 12 meses. Comparamos las tasas antes y después de la guía de
consenso de 2014 "sin tumor en tinta". También se usó un modelo de regresión logística
jerárquica para evaluar las características del paciente y el médico asociadas con la re-escisión.
.

J Am Coll Surg. 2019 Apr;228(4):504-512.e2. 31

 RESULTADOS:
Se identificaron 291,065 mujeres beneficiarias de Medicare que se sometieron a un procedimiento inicial
de BCT, de los cuales el 19.0% tuvo una nueva escisión. La tasa de reescisión global fue del 22,1% en el
período previo a la guía y del 17,2% en el período posterior a la guía. Para los 5,337 médicos que
realizaron más de 10 procedimientos iniciales de BCT durante el período de estudio, su tasa de
reescisión a nivel médico varió de 0% a 91.7% (mediana 18.2%). En total, el 17.5% de los médicos tuvo
una tasa de reescisión mayor que el corte de consenso de expertos del 30%. El porcentaje de médicos
atípicos disminuyó del 22,2% en 2012 al 8,8% en 2017. El alto volumen de cirujanos con TCC se asoció
con una menor probabilidad de reescisión (≥51 casos frente a ≤20 casos: cociente de probabilidades
ajustado 0,78; IC del 95% 0,74 0,82; 21 a 50 casos frente a ≤20 casos: odds ratio ajustada 0,92; IC del
95%: 0,88 a 0,96).

J Am Coll Surg. 2019 Apr;228(4):504-512.e2. 32

 CONCLUSIONES:
Existe una marcada variación en las tasas de reescisión del cirujano entre los pacientes
sometidos a TCC, lo que podría representar operaciones innecesarias para los pacientes y una
carga financiera para el sistema de salud. La formalización de una métrica de frecuencia de
reescisión podría tener implicaciones para la mejora de la calidad y la retroalimentación del
cirujano basada en datos para reducir las variaciones injustificadas.

J Am Coll Surg. 2019 Apr;228(4):504-512.e2. 33

 TRASFONDO:
El propósito de este estudio retrospectivo, basado en la población, de cohorte fue identificar las
características del paciente y del tumor que están asociadas con un alto riesgo de márgenes
tumorales positivos después de la cirugía de conservación de la mama (BCS) para optimizar el
asesoramiento preoperatorio.
34
Anales de oncología quirúrgica Diciembre 2016, Volumen 23, Suplemento 5 , pp 627–633
 MÉTODOS:
Se incluyeron todos los pacientes con cáncer de mama invasivo (IBC) informados de acuerdo con
el módulo de informe sinóptico del Registro de patología holandés entre 2009 y 2015 ( n = 42,048
casos). La extracción de los datos incluyó la edad, el tipo de cirugía, varias características del
tumor y el estado del margen de resección de acuerdo con las indicaciones holandesas para la re-
escisión (libre, focalmente positiva o más que focalmente positiva). Se utilizaron pruebas
univariadas y multivariadas para determinar la asociación entre las características clínico-
patológicas y el estado del margen, restringidas a los pacientes con BCS.

RESULTADOS:
De 42,048 casos, un total de 25,315 casos (60.2%) con IBC fueron sometidos a BCS. De estos
pacientes, 2578 pacientes (10,2%) tenían márgenes de resección focalmente positivos y 1665
(6,6%) tenían márgenes de resección más que focalmente positivos. Por análisis univariado, las
siguientes características se asociaron significativamente con los márgenes involucrados: edad <60
años, multifocalidad, subtipo lobular, tamaño del tumor> 2 cm, grado intermedio y alto, estado de
ER positivo, estado de Her2 positivo, invasión de angio y La presencia / extensión de un
componente de carcinoma ductal in situ (CDIS). En la regresión logística multivariable, las variables
con la asociación más fuerte con los márgenes involucrados (OR> 2) fueron la multifocalidad, el
subtipo lobular, el tamaño del tumor grande y la presencia de CDIS.
.
35
Anales de oncología quirúrgica Diciembre 2016, Volumen 23, Suplemento 5 , pp 627–633
 CONCLUSIONES:
Varias características clínico-patológicas están asociadas con márgenes de resección involucrados
después de BCS para IBC. La evaluación de estas características antes de la operación podría
utilizarse para optimizar el asesoramiento preoperatorio.

Anales de oncología quirúrgica Diciembre 2016, Volumen 23, Suplemento 5 , pp 627–633

36
Gracias!!!

37