Metabolic and Nutritional

Supports for Trauma

Patients

Karibaldi Triastara
M. Arsyi
Windy Juliandra
 What is nutrition and
metabolism?
 Nutrition :
(nourishments = any substrate that is
utilized in the body to maintain life)

 Metabolisms :
All the processes by which the body uses
food and living matter to provide energy for
the vital activities & build new cells &
tissues
Why should surgeons know about
nutrition & metabolism ?
 Maintenance of adequate nutritional
status is paramount in patient care :
influences the outcome of surgery
(particularly in abnormal body
composition, critically ill patients, major
surgery).

 Malnutrition is common in hospitalized

surgical patients due to the diseases &
diagnostic test.
Nutrients
 Protein
 Lipid
 Carbohydrates
 Water
 Vitamins
 Minerals : Electrolytes & Trace/ultra trace

minerals
 Injury

Metabolic Hyper-metabolism

Cardiac output
Oxygen consumption
Blood pressure
Body temperature
Proteolitic
 Selama keadaan hipermetabolik

Peningkatan proteolisis otot skelet

Mobilisasi asam lemak
Gluconeogenesis asam amino

Glukoneogenesis dan sintesis acute-phase

proteinsHati

Hasil sintesa glukosa  Sel-sel imunitas dan

penyembuhan luka
Apabila kebutuhan oleh kenaikan metabolisme tidak
terpenuhi maka akan terjadi kehilangan protein visceral

penurunan daya tahan terhadap invasi bakteri dan

gangguan penyembuhan luka.

Penambahan kebutuhan akan glukosa yang diberikan dari

luar saja, tidak akan mencukupi kebutuhan untuk
peningkatan metabolisme.
 Nutrition therapy
 Route/ access ?
 Selection of formula:
◦ Oral
◦ Parenteral
◦ Enteral
 Rate & schedule
 Preventing complications: enteral? Parenteral?
Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum
 Berat Badan
 Berdasarkan Berat Badan Ideal
 Antopometri
 LABORATORIUM
 Konsentrasi Protein Plasma : albumin, transferin, prealbumin,
retinol-binding protein.
 Creatinine / Height Index
 Serum albumin:
> 3.5 g% = normal
3 – 3.5 g% = ringan
2.4 – 2.9 g% = sedang
< 2.4 g% = berat
 Jumlan limfosit total
 Penilaian “cell mediated immunity”
 Pemeriksaan defisiensi trace elements, vitamin dan elektrolit
 Urine ditampung 24 jam: diperiksa kadar nitrogen yang hilang dan
yang harus diganti, juga dapat dihitung cadangan total Na, K dan air
 Menghitung kebutuhan nutrisi
secara garis besar
Tabel 1.Kebutuhan Nutrisi penderita dewasa ( per kg berat Badan )

Energi & nutrisi per kg Kebutuhan dasar Meningkat Meningkat hebat

BB sedang

Air cc 30 50 100-150

Energi/kalori kcal 30 35-40 50-60

Asam amino gram 0.13 0.15-0.17 0.21-0.25

Nitrogen gram 0 0.2-0.3 0.4-0.5

Glukosa gram 2.0 5.0 7.0

Lemak gram 2.0 3.0 3.0-4.0

Na mEq 1.0-1.4 2.0-3.0 3.0-4.0

K mEq 0.9 2.0 3.0-4.0

Ca m mol 0.11 0.15 0.20

Mg m mol 0.04 0.15-0.20 0.3-0.40

Cl m mol 1.3-1.9 2.0-3.0 -

Fosfat m mol 0.15 0.4 0.6-1.0

Fe m mol 0.25-1.0 1.0 1.0

Mn m mol 0.1 0.3 0.6

Zn m mol 0.07 0.7-1.5 1.5-3.0

  
Tabel 2. Kebutuhan kalori (kcal/kg/hari)
Maintenance 20-25

Infeksi ringan 25-30

Pembedahan berat, sepsis 35

Luka bakar berat 40

 Rumus Harris – Benedict (1919)
Untuk menghitung Basal Energy Expenditure dalam kcal/hari

BEE pria = 66.5 + (13.8xBB kg) + (5xTB cm)

(6.8 x U tahun)
BEE wanita = 655 + (9.6xBB kg) + (1.8xTB cm)
(4.7 x U tahun)

BB = Berat Badan, TB = Tinggi Badan , U = Usia.

Hasil perhitungan dalam kcal/hari dikalikan dengan faktor

aktivitas dan trauma tabel 3.
 Tabel 3. Faktor aktivitas dan trauma

Aktivitas 1.25

Pembedahan ringan 1.05-1.15

Sepsis 1.2-1.4

Trauma capitis tertutup 1.3

Trauma multipel 1.4

SIRS 1.5

Luka bakar berat 2.0

Jadi kebutuhan energi sebenarnya (Actual Energy
Expenditure = AEE) ditambah dengan kebutuhan
energi tambahan yang diperlukan sehubungan
dengan keadaan klinis penderita.

Untuk menghitung maka dipergunakan beberapa

faktor koreksi, antara lain dengan menggunakan
rumus sederhana seperti pada contoh tabel 4
Contoh perhitungan AEE,
Tabel 4

Malnutrisi 1.2 x BEE

Malnutrisi + Trauma/pembedahan 1.5 x BEE

Malnutrisi + Sepsis/luka bakar 2.0 x BEE

Perhitungan koreksi dengan faktor stress, Tabel 5

AEE = BEE x Stress Factor x 1.25

Stress Factors Koreksi
Kelaparan 0.85 – 1.00
Pasca bedah 1.00 –1.05
Patah tulang 1.15 - 1.30
Peritonitis 1.05 -1.25
Trauma multiple/sepsis 1.30 – 1.50
Luka bakar 10-30% 1.50
Luka bakar 30 –50% 1.75
Luka bakar > 50% 2.00
 SUMBER ENERGI

Menghitung kebutuhan karbohidrat

Pemberian karbohidrat dalam keadaan normal adalah 25 –30

kcal/kg/hari.

Glukosa/Dextrose adalah sumber kalori yang paling

fisiologik, glucose memberikan energi 3,4 kcal/gram sering
dibulatkan menjadi 4 kal/gram.

Dosis maksimal bagi kebanyakan penderita adalah 6 –7,5

gram/kg/hari.
Kebutuhan Protein (gram/kg/hari),
Tabel 6

Maintenance 1.0

Stres sedang atau 1.2 – 1.5

repletion
Stres berat 1.5 –2.0

Gagal ginjal < 1.0

MENGHITUNG KEBUTUHAN LEMAK

 Cairan emulsi lemak diberikan dalam nutrisi

parenteral untuk mencegah defisiensi asam
lemak esensial dan sebagai sumber kalori.

 Lemak menghasilkan kalori 9.0 kal/gram.

 Untuk memenuhi kebutuhan kalori, cara

emulsi lemak diberikan 1-3 gram/kg BB
atau dalam proporsi 25% -40% dari kalori
total perhari.
 DASAR-DASAR TERAPI NUTRISI
PARENTERAL DAN ENTERAL PADA ORANG DEWASA

TERMINOLOGI
NUTRISI = NUTRITION = NUTRIENT
Asupan substrat gizi yang ada pada bahan makanan dan minuman
yang
dibutuhkan oleh setiap manusia (normal atau sehat).
 
TERAPI NUTRISI
Asupan gizi yang dihitung dan disesuaikan dengan kebutuhan dari
seseorang yang tidak normal/sakit, dalam usaha mencapai target
tertentu (mencegah malnutrisi, mengurangi overweight, dsb)
 
TERAPI NUTRISI ORAL (TNO)
Apabila nutrisi diberikan secara oral
TERAPI NUTRISI ENTERAL (TNE)
Apabila nutrisi diberikan lsecara per-sonde (dengan pipa
langsung ke lambung atau bagian usus lain)
 
TERAPI NUTRISI PARENTERAL (TNPE)
Apabila terapi nutrisi diberikan langsung kedalam
pembuluh darah secara infus.

TNPE disebut total bila seluruh kebutuhan nutrisi

diberikan melalui pembuluh darah. Disebut parsial bila
hanya sebagian kebutuhan diberikan melalui pembuluh
darah.
 
TERAPI NUTRISI KOMBINASI (TNK)

Apabila sebagian kebutuhan nutrisi

diberikan secara parenteral dan sisa
kebutuhan nutrisi lainnya Diberikan secara
oral atau enteral.

TNPE merupakan pilihan apabila cara

pemberian nutrisi melalui oral atau enteral
(personde) tidak mungkin dilakukan atau
tidak mencukupi kebutuhan .
Indikasi TNPE

 Tidak mau makan

 Tidak cukup makan
 Tidak bisa makan
 Kontra indikasi TNPE

 TNPE tidak boleh diberikan pada penderita yang masih

mengalami:

krisis hemodinamik, seperti shok atau dehidrasi yang belum

dikoreksi (kontra indikasi mutlak)

Kontra Indikasi Relatif

Gagal nafas tanpa bantuan respirator, karena metabolisme
glukosa akan meningkatkan produksi CO 2 yang akan
memperberat gagal nafas
 Rute Pemberian TNPE

 TNPE dapat diberikan melalui vena sentral

(jugalar, subclavia, cephalic) atau melalui vena
perifer.

 Karena komposisi cairan TNPE biasanya bersifat

hiperosmolor, maka untuk mencegah
tromboplebitis, lebih baik digunakan vena
sentral.

 Bila diperkirakan TNPE akan berlangsung lama,

atau diperlukan komposisi cairan yang lebh
tinggi, harus dipergunakan vena sentral.
 Perbedaan Penggunaan Vena Sentral
dan Perifer, Tabel 7

PERIFER SENTRAL

Lamanya terapi < 2 minggu > 2 minggu

Osmolaritas < 900 mosmol > 900 mosmol

Stres metabolik Ringan Berat

Malnutrisi Ringan Berat
 Tahap Pemberian Cairan

 Pada fase akut dimana faktor anti-insulin

masih dominan, terapi dimulai dengan
elektrolit dan cairan saja.

 Tahap berikutnya dapat dimulai terapi

nutrisi parenteral (TNPE), yang
pemberiannya dilakukan secara bertahap
 
Komplikasi metabolik pemberian TNPE, Tabel 8

KOMPLIKASI SEBAB PENCEGAHAN PENGOBATAN

Hiperglikemi DM, penurunan Kontrol gula darah Insulin
toleransi thd insulin Batasi intake glukosa

Hipoglikemi Menghentikan TNPE diturunkan Glukosa 40%

penurunan TNPE bertahap
secara tiba-tiba

Uremi prerenal Overdosis AA, Kontrol fungsi ginjal Kurangi dosis AA, atasi
dehidrasi teratur dehidrasi
Gangguan fungsi Overdosis lemak, Kontrol fungsi hati Perhatikan balans
hati glukosa teratur cairan & elektrolit,
kurangi lipid/dextrose

Gangguan cairan Overhidrasi/dehidrasi Kontrol Perhatikan balans

elektrolit hipofosfatemi elektrolit/cairan cairan/elektrolit/glukosa
teratur

Defisiensi trace underdosis Kontrol kadar serum, Tambahkan

element/vitamin pembekuan darah vitamin/trace elements

Hipercapni Produk CO2 oleh TNPE harus hati-hati Kurangi kalori dan
metabolisme sel pada gangguan paru glukosa
 TERAPI NUTRISI ENTERAL

 Sistem saluran cerna tidak hanya berfungsi sebagai

organ untuk pencernaan dan penyerapan nutrien.

Tetapi berperan juga dalam mengatur metabolisme dan

system pertahanan tubuh.
 Faktor paling penting untuk merangsang proliferasi
sel mukosa usus, adalah dengan adanya nutrien
didalam lumen usus.

 Mengistirahatkan usus karena puasa atau karena

pemberian terapi TNPE  akan menyebabkan atrofi
vili, jumlah sel berkurang, dan penurunan aktivitas
enzim disacharidase usus.
  
Hubungan antara penyakit kritis, nutrisi enteral, dan fungsi barier
usus
 

 Segera pada fase akut pasca trauma, mukosa

usus mengalami atrofi yang diakibatkan banyak
faktor, antara lain berkurangnya nutrien
intraluminal, dan aliran darah splansnik antar
organ.

 Kebutuhan usus halus akan glutamine

meningkat, dan dapat melebihi jumlah
glutamine yang dihasilkan akibat proses
proleolisis otot.
AKSES NUTRISI ENTERAL: EFFICIENT FEEDING TUBES
 
 Agar pemberian nutrisi enteral via nasoenterik
tidak sering terhambat, maka sangat penting
tersedianya pipa penyalur nutrien yang baik,
yang efisien penggunaannya.

 Akses lain:
◦ Feeding jejunostomy dibuat sewaktu laparotomy
atau dengancara laparoskopi
◦ Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) dan
jejunostomy (PEJ)
 MONITORING
Pasien dengan TNE harus dimonitor dengan
teliti seperti pasien dengan TPNE, evaluasi harus
dilakukan tiap hari apakah ada
 Diarrhea
 Konstipasi
 Nausea
 Distensi abdomen
 Muntah
 Nyeri perut, kolik

Evaluasi gangguan/perbaikan metabolisme,

balans cairan dan elektrolit seperti TNPE
 
 KOMPLIKASI TNE

 Akibat feeding tube: sinusitis, infeksi,

esofagitis, perdarahan, pipa tersumbat,
malposisi/ dislodged
 Aspirasi
 Nekrosis massif usus halus
 Pneumatosis intestinalis
 Diarrhea, causa:
 Infeksi, hiperosmolar, obat promolitily

(metoclopramide), fecal impaction.

Terima Kasih