MANEJO DE LAS

ÚLCERAS VENOSAS
E.U. Carolina Puchi Gómez
Etiopatogenia
• La causa principal en la formación de la úlcera de
etiología venosa es la hipertensión venosa ambulatoria,
producida principalmente por insuficiencia primaria del
sistema venoso superficial (safena interna y/o safena
externa) y/o insuficiencia de venas perforantes.

• En menor frecuencia se presenta la insuficiencia del

sistema venoso profundo, ya sea insuficiencia valvular
primaria o posterior a TVP.
 Insuficiencia
primaria del
sistema venoso
superficial

Insuficiencia
venas HIPERTENSIÓN Daño endotelial Activación
perforantes
VENOSA Liberación leucocitaria
radicales libres
Insuficiencia
sistema venoso Leucocitos se
profundo adhieren al
endotelio
capilar y venular

Déficit intercambio
ÚLCERA O2 y nutrientes con
los tejidos

Hiperpigmentación
Lipodermatoesclerosis Eczema
de la piel
Insuficiencia Venosa Superficial
• También conocida como Enfermedad Varicosa
• Factores de riesgo:

Mayor edad
Bipedestación prolongada

Obesidad

Embarazos múltiples

Sedentarismo

Herencia
Insuficiencia Venosa Profunda
• Generalmente por secuela de TVP.
• Factores de riesgo:

Inmovilización prolongada

Cirugía

Trombofilia
Várices

ÚLCERA
VENOSA
TVP
Prevención Primaria
• Pacientes portadores de várices en EEII y/o TVP,
especialmente los que presentan eczema debieran
usar compresión elástica de rutina y ser evaluados
por Cirujano vascular.
¿Cómo se sospecha la presencia de
una úlcera venosa?
• Lesión redondeada u
ovalada, con tejidos
esfacelado o de
granulación principalmente en
región supramaleolar interna.

• Presencia de una vena

varicosa alrededor de la
úlcera.

• Tamaño variables, bordes de la

lesión son irregulares.

• Tejido periulceroso con

alteraciones cutáneas previas.

• Dolor que aumenta en

bipedestación, sobre todo en
presencia de infección.
Confirmación del diagnóstico deUV
• Estudio hemodinámico mediante Eco-doppler.
¿Cómo descarto la presencia de insuficiencia
arterial en estospacientes?

Los pacientes que presentan al

examen físico AUSENCIA DE
PULSOS EN EL PIE (pedio y tibial
posterior) deben considerarse
portadores de insuficiencia
arterial hasta no demostrar lo
contrario.
Recordando anatomía
Y sino hay pulsos palpables…
• Realizar medición del Índice Tobillo/Brazo (ITB).

Consiste en registrar la PAS a

nivel del brazo (con manguito
de presión y fonendoscopio) y
posteriormente registrar la PAS
en las arterias del pie,
mediante el uso de un doppler
portátil, después de la oclusión
con manguito de presión a
nivel del tobillo.
Índice Tobillo/Brazo

ITB = 1 • Normal
• La PAS es la misma en las EESS y EEII

• Alterado
ITB < 0,8 • Presencia de Enfermedad Arterial
• Contraindicada la compresión alta
Tratamiento médico de lasúlceras
venosas

REPOSO

Disminuir los efectos de

la Hipertensión venosa

COMPRESIÓN
ELÁSTICA
 Diagnóstico diferencial
Características Úlcera Venosa Úlcera Arterial

1/3 inferior pierna, más frecuente en 1/3 inferior pierna, sobre prominencias
Localización área maleolar interna óseas, ortejos, maléolo externo y
talones
Bordes Irregulares Circulares

Aspecto Eritematosa Con tejido necrótico y esfacelo

Exudado Moderado-abundante Escaso-nulo

Edema Presente Ausente

Temperatura Normal Fría

Piel periulceral Eczema, dermatitis, Pálida y brillante, ausencia de vello,

hiperpigmentación frágil y seca
Dolor Disminuido al caminar o hacer Aumento al caminar, dolor de reposo
ejercicio
Infección Menos frecuente Frecuente

Pulsos tibial y pedio Presentes Ausentes o débiles

Compresión Indicada contraindicada

El dolor en los pacientes con UV
• 64% de los pacientes refieren dolor 7-10 antes de
iniciar la compresión.
• Luego de 3 meses de tratamiento sólo el 15% se
mantenía en ese rango de dolor.
Pautas recomendadas

• Paracetamol 500 • Agregar a los • Descartar

mg cada 8 hrs. anteriores 10 gotas enfermedad arterial
de Tramadol 4 a 6 u otra etiología de la
• Ketorpofeno 100 úlcera
mg cada 12 hrs. veces/día
• Derivar a especialista

Dolor
Dolor intenso y Dolor
moderado y
constante inmanejable
ocasional

Nivel de evidencia 1
Grado de recomendación A
Tratamiento Quirúrgico
• Sólo es efectivo en el caso de Insuficiencia Venosa
Superficial.
CURACIÓN AVANZADA
DE LAS ÚLCERAS VENOSAS
VALORACIÓN
 Diagram a Valoració n Úlcer a Venos a
1 2 3 4

Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico

Mayor extensión 0-1 cm > 1- 5 cm > 5-10 cm > 10 cm
Profundidad 0 0,1-0,9 1-1,5 > 1,5
Exudado Ausente Escaso Moderado Abundante
cantidad
Exudado Sin exudado Seroso Hemático o Purulento
calidad turbio
Tejido
esfacelado o Ausente < 25% 25-75% > 75%
necrótico
Tejido 100% 99-75% < 75-25% < 25%
granulatorio
Edema Ausente + ++ +++
Dolor 0-1 2-3 4-6 7-10
Piel circundante Sana Descamada ó Eritematosa Macerada
E.U. Cecilia Leal, E.U. Isabel Aburto pigmentada
 Diagram a Valoració n Úlcer a Venos a

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

• 10 a 15 puntos • 16 a 21 puntos • 22 a 27 puntos • 28 a 40 puntos

• Lesión sin pérdida de • Pérdida de las •Lesión afecta tejido • Afecta tejido
la continuidad de la capas superiores de celular subcutáneo, subcutáneo, mide
piel, pero con un la piel, epidermis o mide entre 5 y 10 cm, más de 10 cm,
proceso inflamatorio. dermis con menos exudado moderado, exudado abundante,
de 5 cm puede haber más de más de 10% esfacelo,
de extensión, con 10% esfacelo y puede con mayor
menos 10% esfacelo y presentar infección. probabilidad de
puede presentar infección que la
infección. anterior.
Arrastre mecánico

Duchoterapia
•Utilizar como mínimo 500 ml de solución.
 Suero
Fisiológico
0,9%
Úlceras venosas 3 y 4 Úlceras venosas 1 y 2
Que usar y cuando?

Jeringa con
Duchoterapia
aguja
Wagner III, IV
Wagner I y II
yV

Úlcera venosa Úlcera venosa

tipo 1 y 2 tipo 3 y 4
Disminución de colonias
• Las UV de más de 6 meses de evolución están
multicolonizadas, especialmente con stafilococus
aureus y pseudomonas.

Etapa Inflamatoria
se perpetúa

Para que esto no ocurra…

Disminuir las colonias

*Polihexanida
con betaína
Disminuir las colonias

**Clorhexidina jabonosa 2%
• Usar en piel perilesional y lecho
• Formar abundante espuma
• Dejar actuar por 3 minutos
• Usar sólo por 3 días
• Enjuagar con abundante SF 0,9%
En las úlceras venosas…
• Principalmente se encuentra tejido esfacelado.

• Si presenta tejido necrótico puede corresponder a una úlcera

mixta, hipertensiva o isquémica.
Cuando desbridar?

• Cuando una úlcera venosa

tenga más de 10% de tejido

esfacelado o necrótico, o
cuando presente signos de
infección aunque tenga
menos del 10% de tejido
desvitalizado.
 Desbridamiento
Quirúrgico/Cortante (tijera o bisturí)
• En cada curación, en úlceras venosas
infectadas o en riesgo de infección.

International Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013. Available from:
www. woundsinternational.com
 Desbridamiento
• En otros casos…

Usar hidrogel

También hidrocoloides

International Best Practice Guidelines: Wound

Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds
International, 2013. Available from: www.
woundsinternational.com
ÚLCERA VENOSA
INFECTADA
Recomendaciones generales
• Solo cultivar según criterios antes vistos.
• Desbridar tejido esfacelado o necrótico.
• Lavar, lavar y lavar.
• Curación cada 24 horas.
• Usar apósitos absorventes.

• NO USAR: alginato con plata ni carboximetilcelulosa

con plata como apósitos 1° porque al mezclarse
con el exudado de la úlcera se transforman en
polisacáridos que favorecen el crecimiento
bacteriano.
 Tratamiento antibiótico
• El uso profiláctico NO mejora las tasas de cierre de
ulceras venosas.
Los antibióticos deben cubrir estreptococo beta hemolítico y estafilococo
aureus (los más frecuentes).

- Cloxacilina 500 mg cada 6 hrs. VO ó

- Cefadroxilo 500 mg cada 12 hrs. VO
MANEJO PIEL PERIULCERAL
Dermatitis por éstasis

• Se presenta en área

supramaleolar medial,
región donde la
microangiopatía es más
intensa y las placas de
dermatitis crecen
principalmente sobre venas
varicosas dilatadas.
Diagnóstico
• Presencia de eritema, edema, prurito intenso y que
progresa con descamación y rezumación.
Medidas generales
Aseo
•Evitar jabones
•Por arrastre
•Secar empapando

Corticoides
• Clobetasol propionato 0,05% en unguento
•Aplicar cada 12 hrs. Por 14 días.

Antihistamínicos
•Usar en la noche
•Hidroxicina 20 mg por 21 días.

Hidratación en piel sana

•Emolientes como urea no menor 10%
•Glicerina
•Lanolina
•Dimeticona 2% a 4%
•Acidos grasos hiperoxigenados
•Aloe vera
•Matico
APÓSITOS
Preferir Usar PASIVOS

• Interactivos
• Bioactivos
• Mixtos
Sólo como apósitos secundarios y
preferir …
Recomendaciones
• No usar transparente adhesivo por riesgo de infección.

• Cubrir parte de la piel periulceral si hay descamación.

• Nunca usar hidrocoloides en úlcera infectada.

Sistemas compresivos avanzados
• El sistema compresivo avanzado debe empezar a ejercer una presión
en gradiente a partir de la base de los ortejos (13 mmHg) y debe
tener la máxima compresión necesaria a nivel del tobillo (40 mmHg);
de ahí hacia arriba debe ir declinando hasta llegar a nivel
infracondíleo (17 mmHg).
Tipos de vendajes
• 1 capa
• 2 capas
• 3 capas
• Calcetín compresivo terapéutico
• Sistemas “nuevos”
Cuidados al aplicar un vendaje
• Apósitos limpios y secos.
• Piel limpia y seca.
• Se aplica de distal a proximal.
• Pie en ángulo recto, 90°.
• Ver instrucciones del fabricante para la reutilización
de vendas.
• No aplicar tela adhesiva sobre la piel para fijar la
venda.
• Caminar y mover el tobillo son actividades
importantes que ayudan a mejorar la circulación y
disminuir el edema de las piernas.
 Antes de vendar
SIEMPRE
PALPE PULSOS EN EL
PIE!!!!
Gracias