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FIBROMIALGIA

Noções Gerais e Terapêutica

Alessandra Cardoso Pereira


Epidemiologia

• população geral – 0,5 a 5 %

• clínica da dor – 10%

• clínica reumatológica – 6 a 20%

• complicar o curso de outras doenças

Neumann L, et al. Curr Pain Headache Rep 7:362-8, 2003.


Epidemiologia
Brasil

 2ª desordem reumatológica

 2,5% da população

 75% idade 35 e 54 anos

 7,5♀: 1♂

Senna ER, et al. J Rheumatol 31:594-7, 2004.


Etiologia
 Componente Genético

o familiares 8x

o associação com polimorfismos na enzima COMT e no


transportador de serotonina
(COMT = catecol-O-metiltransferase)

o maiores níveis substância P no LCR

Zubieta et al. Science 299:1240-3, 2003.


Arnold et al. Arthrtis Rheum 50:944-52, 2004.
Clauw and Crofford. Best Prac Res Clin Rheumatol 17:685-701, 2003.
Etiologia
 Fatores ambientáis potencialmente desencadeantes

o trauma físico ou lesão

o infecções (hepatite C, doença de Lyme)

o fatores estressantes psicológicos

Zubieta et al. Science 299;1240-3, 2003.


Arnold et al. Arthrtis Rheum 50:944-52, 2004.
Clauw and Crofford. Best Prac Res Clin Rheumatol 17:685-701, 2003.
Fisiopatologia
Sensibilização
Dor Muscular
Central a Dor
Focal

Estado Crônico
de Dor

Psíquico Resposta ao Sono


Estresse

Comportamental Endócrino
Fisiopatologia

• Síndrome clínica caracterizada por:


Dor músculo-esquelética difusa acompanhada por
fadiga e distúrbios do sono atribuída à amplificação
da percepção da dor por sensibilização central.

Hiperalgesia Alodínia
• Resposta aumentada a um Dor em resposta a um
estímulo que normalmente é estímulo que não é doloroso,
doloroso em condições normais
Fisiopatologia – Sensibilização Central

Achados em imagens funcionais do encéfalo


SPECT de cérebros com FM e sem FM

Normal Fibromialgia
Fisiopatologia – Sensibilização Central

 Substância P
 Neurotransmissor ↓ limiar excitabilidade sináptica

 Ativação de sinapses interespinhais

 Sensibilização de neurônios espinhais

 Disseminação espacial da dor

 Longas distâncias na medula sem perder atividade


Fisiopatologia - Sensibilização Central

Consequência: HIPERALGESIA e ALODÍNIA


Fisiopatologia - Sensibilização Central

• ↓ Serotonina (5 – Hidroxitriptofano)

• Inibidor da dor

• Sistema anti-nociceptivo descendente


Fisiopatologia
 Alterações do sono (75%)

o ondas alfas em ondas delta de sono profundo

o diminuição do sono REM

o movimento periódico dos membros

o síndrome das pernas inquietas

Wolfe et al. Artritis Rheum.38:19-28,1995


Fisiopatologia - Sensibilização Central

• Alterações endócrinas
• Ativação constante de resposta ao estresse

• Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

• Cortisol basal alto

• Supressão do ritmo circadiano

• Maior secreção noturna


Fisiopatologia - Sensibilização Central

• Alterações endócrinas
• Eixo tiroideano

• Hormônios sexuais

• Hormônios do crescimento

• ↓ fator de crescimento insulina-like 1


Fisiopatologia - Sensibilização Central

“Apesar da ampla investigação, a


patogênese da dor na fibromialgia não está
claramente entendida. Não obstante, a
sensibilização central tem sido aceita como
a principal teoria do mecanismo da
enfermidade.”
Manifestações Clínicas
 Aspectos Psicológicos

o depressão
o ansiedade
o perfeccionismo
o hipocondria
o somatização
Manifestações Clínicas

–Típicas
o dor difusa crônica
o fadiga
o distúrbios do sono
Manifestações Clínicas
• O sono não restaurador é característica
importante da Fibromialgia
• Queixas:
o Insônia
o Dificuldade de acordar
o Baixa qualidade de sono
o Despertar frequentes
o Cansaço ao acordar
Manifestações Clínicas
Associadas

o cefaléia o enjôo
o zumbido
o constipação
o palpitação
o colón irritável o dismenorréia
o depressão / ansiedade o epigastralgia
o dificuldade de digestão
o doença de Raynaud o dificuldade de memória e
o síndrome uretral feminina concentração
o hipersensibilidade alimentar
o tonteira
o síndrome sicca
Manifestações Clínicas
 Osteoarticular
o mialgia difusa predominantemente axial
o sensação de edema articular
o rigidez matinal não-inflamatória
o dor à palpação de múltiplos pontos
o parestesias
Critérios de Classificação
ACR/1990

 história de dor difusa

 dor à palpação de 11 dos 18


tender points
Critérios de Classificação
Critérios de Classificação
ACR/1990

 história de dor difusa

 dor à palpação de 11 dos 18


tender points
Wilke WS. Cllev Clinic J Medicine. 76:345-52, 2009.
Exames Complementares
• Hemograma
• VHS
• Proteína C reativa
• CPK
• TSH e T4 livre
• TGO e TGP
• FAN
• EAS
Diagnóstico Diferencial
• Síndrome da dor miofascial
Diagnóstico Diferencial

 Reumatismo extra articular afetando várias áreas


 Polimialgia reumática/Arterite de céls. Gigantes
 Polimiosites/Dermatopolimiosites
 Miopatias endócrinas
 Miopatia metabólica/medicamentoso
 Neurose (depressão, ansiedade)
 Síndrome da fadiga crônica
Tratamento
 Objetivos

o Alívio da dor

o Melhora da qualidade do sono – estudo do sono

o Manutenção ou restabelecimento do equilíbrio


emocional

o Melhora do condicionamento físico e da fadiga


Tratamento
 Tratamento Não Farmacológico

o educação do paciente
o parar de fumar

o controle do peso – obesidade

o suporte psicológico

o tratamento cognitivo comportamental

Yunus MB, et al. Scand J Rheumatol 31: 301-5, 2002.


Tratamento
• Tratamento Não Farmacológico
o hábito do sono saudável
o exercícios – início gradual
• alongamento
• musculação
• aeróbicos
Tratamento
• Antidepressivos tricíclicos: Amitriptilina 12,5 a 150 mg/d

• Nortriptilina: 10 a 150 mg/d

• Ciclobenzaprina: 5 a 80 mg/d

• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina:


Fluoxetina: 10 a 40 mg/d; Paroxetina 20 a 40 mg/d,
Sertralina 50 a 100 mg/d, Citalopram 20 a 40 mg/d,
Escitalopram 10 a 20 mg/d e a Fluvoxamina 100 a 200
mg/d.
• Associação
Tratamento
• Antidepressivo com ação serotoninérgica e noradrenérgica:
Imipramina 75 a 150 mg/d, Clomipramina 75 a 150 mg/d

• Inibidores de recaptação de serotonina, noradrenalina e


dopamina: Venlafaxina 37,5 a 150 mg/d, Duloxetina 60mg/d

• Benzodiazepínicos”?”: Alprazolam 0,5 a 2,0 mg/d, Clonazepam


0,5 a 2,0 mg/d, Cloxazolam 1,0 a 4,0 mg/d, Bromazepam 1,5 a 6,0
mg/d, Zoplicone 7,5mg/d
Tratamento
• Analgésicos: Tramadol, Paracetamol + Codeína

• Anticonvulsivantes: Gabapentina 300 a 900 mg/d, Pregabalina


75 a 300 mg/d

Sills GJ Curr Op Pharmacol 6:108-13, 2006.