DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCION

DIAGNOTICO: deterioro de la integridad cutanea R/c ulcera neoplasicas

criterios de resultados (NOC)CURACION DE LA HERIDA POR PRIMERA INTENCION
escala: extenso a ningino escala de likert puntuacion diana
indicadores de resutados 1 2 3 4 5 ingreso egreso
110213 aproximacion de los birdes de la herida x x 2 5
110214 formacion de la cicatriz x x 1 5
110206 secrecion sanguinea del drenaje x x 1 5
110208 eritema cutaneo circundante x x 1 5
110210 aumento en la temperatura cutanea x x 1 5
intervenciones de enfermeria (NIC) CUIDADOS DE LA HERIDA

AVTIVIDADES
despegar los apositos y la cinta adhesiva
controlar las caracteristicas de la herida incluyendo drenaje, olor, tamaño
limpiar con solucion salina normal o un limpiador no toxico
vendar de forma adecuda
reforzar el aposito según la cantidad de exudado y drenaje
enseñar al paciente y familiar los signos y síntomas de infección
ATENCIÓN ENFERMERA EN LAS ULCERAS NEOPLASICAS

1. Limpieza y desbridamiento:
• Suero fisiológico a temperatura ambiente.
• Desbridamiento autolítco con hidrogeles de estructura amorfa y enzimático (cortante contraindicado).
• Valorar limpieza profiláctica con clorhexidina diluida.

2. Manejo del exudado:

• Adecuada elección del apósito según nivel exudado alginato cálcico, hidrofibra de hidrocoloide, espumas poliméricas.
• Cuidados de la piel perilesional uso de productos barrera (película cutánea, oxido de zinc)

3. Control de la carga bacteriana:

• Apósitos de plata en malla de carbón activado.
• Dado el frecuente aspecto paliativo, se permite el uso de excepcional de antisépticos y antibióticos tópicos, siguiendo
las recomendaciones de cada producto.

4. Prevención y Control del sangrado:

• Saturar los apósitos antes de su retirada.
• Evitar presión mecánica y la fricción sobre el lecho ulceral
4. Prevención y Control del sangrado (cont.):
• Uso de apósitos con mínima adherencia: hidrogeles, apósitos de silicona, hidrocoloides.
• Control del sangrado con apósitos hemostáticos alginatos, colágeno, apósitos especiales.
• Si sangrado persistente aplicación local de acido tranexámico, ácido aminocaproico o adrenalina.
• Posibilidad de cauterización de puntos sangrantes con Nitrato de plata.

5. Control del olor:

• Agua oxigenada
• Metronidazol tópico y/u oral.
• Apósitos de carbón activado y/o plata.
• Vendaje oclusivo.

6. Control del dolor:

• Nunca olvidar valorarlo. Uso de escalas análoga visual, numérica, de puntuación verbal.
• Seguir la escala analgésica de la OMS: oral o parenteral pautada antes de la cura.
• Uso de anestésicos y opioides tópicos lidocaína gel 2-5%, gel de morfina 0.1%.
• Uso de antiinflamatorios tópicos en región periulceral.