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FISIOTERAPIA DERMATO FUNCIONAL

TÉCNICA
 Desde que o cirurgião Frances Yves Gerard Illouz
publicou um artigo sobre o tratamento do contorno
corporal por lipólise e subseqüente lipoaspiração,
sobretudo depois da sua primeira apresentação no
Brasil, no século XVII, durante o Congresso Brasileiro
de Cirurgia Plástica, em Fortaleza, em 1980, a técnica
de lipoaspiração se difundiu numa rapidez
surpreendente, sendo hoje a operação estética mais
realizada na especialidade de Cirurgia Plástica.
TÉCNICA
 Muitos dos princípios preconizados por Illouz
ainda são empregados:
 infiltração com solução hipotônica para facilitar a
aspiração de gordura e diminuir o sangramento;
 cânulas rombas com orifícios laterais conectadas ao
aspirador;
 criação de túneis no tecido gorduroso não muito
superficiais para preservar a tonicidade da pele, evitar
o surgimento de aderências;
 acesso por incisões pequenas, preferencialmente em
locais pouco visíveis.
O PACIENTE
 O paciente deve sentir em harmonia com o universo que o
cerca, e o tratamento cirúrgico adequado das lipodistrofias
(região de acumulo de gordura) constitui grande interesse
para cirurgião e paciente.
 A principal vantagem da lipoaspiração é a persistência de
resultados. É uma cirurgia fechada que possibilita o retorno
rápido as atividades físicas e sociais.

 Quase todas as áreas do corpo podem ser aspiradas. Áreas


como abdômen inferior, monte de Vênus, culotes e flancos
exibem melhores resultados. Dorso, abdômen superior,
face posterior e anterior da coxa tem maiores limitações. A
flacidez tecidual, muitas vezes concomitantemente,
atrapalha a readaptação da pele.

 A maior limitação é o excesso de pele.


 Embora o tratamento de áreas como abdômen e
flancos tenham recebido maior atenção na cirurgia do
contorno corporal, a maioria das mulheres
freqüentemente considera os braços como parte
importante de sua aparência geral.
LIPOASPIRAÇÃO
A lipoaspiração não constitui um método de
emagrecimento, e sim de remodelagem corporal. A
perda de peso é apenas reflexo da perda de um tecido
de reserva de energia.
 O movimento de vai e vem continuo da cânula permite
a remoção adequada de gordura, sendo que a técnica
deve ser a menos traumática possível no sentido de
reduzir a agressão tecidual.
 Camadas mais profundas do tecido celular subcutâneo
devem ser aspiradas, preservando-se camadas de 1 a 2 cm
de tecido gorduroso, para que se obtenha no pós –
operatório uma aparência homogênea e bastante regular da
pele, a qual deverá sofrer retração parcial.

 A lipoaspiração pode ser realizada através da técnica seca,


na qual a dissecação mecânica da gordura é feita através de
cânulas ligadas a seringas ou bombas de sucção sem
infiltração previa de solução local. Esta técnica possibilita a
avaliação mais precisa de quantidade extraída de gordura e
do volume sangüíneo aspirado, que varia de 20 a 45 %. É
reservada para pequenas áreas de acumulo de gordura ou
pequenos retoques.
 Também pode ser realizada através de técnica
chamada umida e tumescente, que utiliza infiltração
de soluções como soro fisiológico e substancias
variadas, como vasoconstritores, alcalinizantes e
anestésicos locais, nas áreas a serem aspiradas, com o
intuito de romper as membranas celulares, facilitando
a aspiração da gordura através de melhor descolamento
dos tecidos, diminuindo assim a perda sanguínea, alem
de oferecer certo grau de hemostasia, resultando em
menos equimose e edema.
SELEÇÃO E AVALIAÇÃO DO
PACIENTE
 A precisa indicação da técnica é o sucesso para o
tratamento.

 A avaliação pré - operatória inclui anamnese cuidadosa, a


analise sistêmica do paciente e a solicitação dos exames
sanguineos pertinentes. Quanto a avaliação dos locais a
serem aspirados, são observadas a tonicidade da pele e a
presença de irregularidades, cicatrizes, aderências,
flacidez, lembrando-se sempre de que a pele local deverá
apresentar condições de contração para acomodação do
novo volume tecidual.
MARCAÇÕES
 As áreas a serem tratadas são marcadas com o paciente
em pé, pois com o paciente deitado na mesa operatória
as deformidades se modificam, podendo induzir erro
de julgamento.
 Todas as lipodistrofias são examinadas, padronizando-
se o uso de duas cores: em geral azul para as cores de
gordura e vermelho para as áreas de injeção.
 Também é fixado, na parede da sala operatória, as
fotografias pré – operatórias do paciente e uma lista
com o plano cirúrgico
INSTRUMENTOS
 Utiliza-se seringas de 60 cc modelo toomey-tip, com ponta de 8 mm
de luz, porem no Brasil, o equipamento disponível geralmente para este
procedimento é a seringa 60 cc com bico de cateter com apenas 3 mm
de luz. Este diâmetro menor diminui a velocidade da aspiração,
dificulta o processo, e facilita a quebra da ponta da seringa, já que na
cânula encaixa-se apenas o bico e não o corpo da seringa.
ANESTESIA

 A anestesia utilizada na maioria dos casos é local,


técnica tumescente combinada com sedação oral ou
endovenosa. Todos os procedimentos são realizados
em clinicas habilitadas a realizarem procedimentos
cirúrgicos em salas devidamente equipadas, não se
tratando de procedimento para consultório medico.
 Infiltra-se o local a ser aspirado com a seguinte
solução: 20 ml de lidocaína a 2% , 1 ml de adrenalina,
500 ml de Ringer lactado e 5 ml de bicarbonato de
sódio a 3%. Há uma equivalência de 1 a 2:1 entre o
volume da solução injetada e o volume de gordura
programado para ser aspirado, minimizando assim os
riscos de edema pulmonar e a superdosagem de
lidocaína. Dependendo da área e do volume a ser
aspirado podem ser injetados ate 8 L de solução
anestésica. Após a injeção são aguardados 10 minutos
para o efeito da adrenalina antes de se iniciar a
aspiração.
ASPIRAÇÃO
O posicionamento do paciente na mesa
operatória depende do local que será aspirado.
 Em decúbito ventral são tratados dorso, braços,
flancos e coxas em suas partes medial e dorsal.
 Com o paciente em decúbito lateral são aspirados
flancos, culotes, e regiões supratrocantericas.
 Por fim, com o paciente em decúbito dorsal são
aspirados a face, pescoço, abdômen, mamas, axilas,
face medial das coxas, joelhos e pernas.
O tratamento do abdômen na posição de
hiperextensão aumenta a segurança, diminuindo a
possibilidade de penetração da cavidade abdominal
pela cânula durante a aspiração; já que a cânula
introduzida pela incisão pubiana tende a sair pela pele
do epigástrio e não perfurar a parede muscular do
abdômen.
 A aspiração começa pelos flancos, através de uma
incisão na altura do trocanter. Caso seja necessária,
realizaremos uma segunda incisão dorsal, na linha da
cintura ou ventral, na altura da crista ilíaca, o que
ajuda a fazer a varredura de toda a área a ser tratada.
 Iniciamos com cânula de 4,6 mm de espessura com 35
cm de comprimento para aspiração mais profunda. A
medida que a aspiração se superficializa, trocamos por
cânulas de menor calibre.
 Para permitir manobras uniformes, a cânula deve ser
sempre, pelo menos, 10 cm mais longa que a
deformidade que será tratada.
 O uso de cânulas mais curtas, menores do que a
deformidade a ser tratada, pode provocar
irregularidades.
 As primeiras seringas aspiradas, em geral trazem uma
maior quantidade de anestésico. Depois da terceira
seringa, o aspirado é praticamente gordura pura.
 A aspiração é feita em túneis de forma de leque da
parte profunda para a superficial.

 O controle da espessura da área aspirada pode ser feito


de duas maneiras: com a pele seca, por meio de
pinçamento digital ou com a pele molhada, usando-se
a mão espalmada.
PÓS-OPERATÓRIO
 Inicia-se o tratamento pós - operatório precocemente.
 Cintas elásticas são utilizadas por 30 dias, sendo
utilizadas inicialmente 24 horas por dia.
PÓS-OPERATÓRIO
 Deve-se tranqüilizar os pacientes no sentido de que a
nova silhueta começará a se delinear após o 18° dia e o
resultado deverá ser melhor observado após o primeiro
mês pós – operatório, com o tratamento adequado.
 No pós – operatório, devemos observar seromas,
hematomas, equimoses, edema tecidual intenso que
cederá entre 18 a 21 dias em um tratamento adequado.
 Seqüelas pós – cirúrgicas incluem irregularidades,
depressões, aderências, fibroses, cicatrizes mal
posicionadas e excessos cutâneos.
REPARO TECIDUAL
 O trauma mecânico provocado pela intervenção
cirúrgica é um mecanismo de lesão celular, e a resposta
do organismo a esta agressão é a reação inflamatória.

O processo de reparo tecidual é dividido


didaticamente em 3 fases inflamação, proliferação e
remodelamento.
Fase inflamatória
 A inflamação presente no processo de reparo tecidual é
uma reação defensiva local, em geral, restrita a área sujeita
a agressão de agentes lesivos.

 O processo inflamatório esta intimamente relacionado


com o processo de reparo. A inflamação serve para destruir,
diluir ou imobilizar o agente agressor e com o tempo
deflagrar uma serie de acontecimentos que, tanto quanto
possível, curam e reconstituem o tecido lesado. Esse
processo promove tanto a regeneração da arquitetura
tecidual quanto o retorno da função fisiológica ou
formação de tecido cicatricial para restituir o que não pode
ser reparado. No caso da cirurgia plástica, o agente agressor
é o trauma mecânico causado pelo instrumental cirúrgico .
Fase proliferativa
 As células de reparação originam-se de fontes locais
adjacentes a lesão, e diferenciam-se no mesmo tecido em
que tiveram origem.

 O processo de cicatrização começa bem cedo na


inflamação , quando o estimulo inflamatório altera as
condições normais do tecido. Algumas vezes, ate mesmo 24
horas após a lesão, os fibroblastos e as células endoteliais
começam a proliferar e a formar o tipo especializado de
tecido, que é o marco da inflamação no processo de cura.
Este tecido tem aspectos histológicos característicos:
proliferação de novos vasos sanguineos pequenos e dos
fibroblastos.
 Esses novos vasos possuem junções interendoteliais
permeáveis, permitindo a passagem de proteínas e
hemaceas para o espaço extravascular. Assim o tecido
de granulação, é edematoso.

 Os vasos em neoformação, no entanto, só estão


restabelecidos em torno do terceiro ou quarto dia. Na
verdade esse vazamento é responsável por grande parte
do edema que persiste em feridas e processos de
cicatrização bem depois de ter diminuído a resposta
inflamatória no tecido de granulação recente; os
fibroblastos se proliferam e são ativos na síntese dos
proteoglicanos e do colágeno.
Fase de remodelamento
 Com a evolução da cicatrização, há um aumento dos
elementos constitutivos extracelulares, principalmente
colágeno, com uma diminuição do numero de blastos
ativos e de vasos novos. O resultado final do tecido de
granulação é uma cicatrização composta de fibroblastos de
aspecto inativo e fusiforme, colágeno denso, fragmentos de
tecido elástico, matriz extracelular e relativamente poucos
vasos.
 A fase final da inflamação representa a evolução da cicatriz
constituída, podendo durar anos.
 Nos casos específicos de cirurgia de lipoaspiração, o
resultado do processo de reparo é bem característico: o
tecido cicatricial encontrado é, na maioria das vezes,
exacerbado, provocando irregularidades e limitações,
alem de prejudicar no resultado final da cirurgia. É de
extrema importância a atuação preventiva na formação
de fibrose em cirurgia plástica, principalmente nos
casos de lipoaspiração, onde a técnica cirúrgica com
utilização de cânulas destrói e dilacera o tecido
subcutâneo. Uma vez que se sabe o curso do processo
reparo, entende-se que sempre haverá formação de
fibroses, de menor ou maior intensidade.
 A síntese de colágeno no tecido cicatricial elevase
rapidamente entre o sexto e o décimo sétimo dia, e não
ocorre mais após 42 dias. Após esse período, o que
teremos é remodelamento de colágeno depositado.
Portanto, para se conseguir prevenção da formação de
fibroses, deve-se atuar terapeuticamente no inicio da
síntese de colágeno.
 A ultima etapa do processo de remodelagem é
também a mais longa. Por ate 1 ano, o tecido cicatricial
remodela-se de acordo com as áreas funcionais de
estresse.
Fatores que influenciam a
cicatrização
 Idade: quanto mais jovem, mais rápida a cicatrização
devido ao metabolismo celular;
 Temperatura: pequenos aumentos na temperatura
local favorecem a cicatrização por ação da
vasodilatação, que proporciona um melhor irrigação.
 Ausência de infecção: certas bactérias destroem os
tecidos de granulação e retardam a cicatrização;
 Substancias causticas: álcool, mercúrio, etc destroem
os tecidos de neoformação;
 Corticóides: doses altas e prolongadas destroem a
cicatrização e freiam o processo mitótico to tecido de
granulação;
 Deficiência da vitamina C: impede a síntese de
colágeno;
 Hormônios androgênicos e do crescimento: tem alto
poder anabólico sobre as proteínas, proliferando tecido
conjuntivo;
 Raio-x : perturbam a mitose, retardando a cicatrização.
Irregularidades cutâneas
 Equimose
Ocorre devido ao rompimento de pequenos vasos
sanguineos, desaparecendo conforme haja reabsorção do
liquido estravasado, podendo o fisioterapeuta acelerar este
processo de absorção, utilizando técnicas de drenagem
linfática, cosmetologia e eletrotermoterapia.
 Edema
No pós- operatório de cirurgia plástica, é altamente
benéfico, pois a sua presença mostra que esta havendo
reparação, visto que é neste extravasamento de liquido que
se encontram muitas das células reparadoras.
 Hipoestesia
É comum em praticamente todas as zonas tratadas. Há
uma diminuição da sensibilidade tátil referida pelos
pacientes.

 Cicatrizes hipertróficas e queloideanas


Embora a cicatriz hipertrófica seja uma lesão que pode
regredir com o tempo, a longa duração desse processo
e o comprometimento funcional e estético causados
fazem que haja uma busca ativa de tratamentos que
aceleram sua regressão.
Tratamento fisioterapêutico
 Pré – operatório
 Embora pareça desnecessário para alguns cirurgiões,
o atendimento fisioterapêutico antes da cirurgia
plástica é extremamente importante na reabilitação do
paciente operado.
 Num atendimento de pré operatório o fisioterapeuta
deverá avaliar vários fatores que estejam relacionados a
disfunção estética, dentre eles retrações musculares,
deformidades articulares, desvios posturais que levam
a alguma alteração estética e funcional, entre outros.
 Outra abordagem de grande importância antes do ato cirúrgico é
a avaliação de cirurgias plásticas realizada anteriormente.

 Devemos avaliara a presença de fibroses e aderências, avaliar


também as condições circulatórias dos pacientes, estabelecendo
presença de alterações com edemas/linfedemas, e também
complicações secundarias como o fibroedema geloide.

 Também é importante a observação da manutenção de


mobilidade articular e muscular. Exercícios de alongamento
realizado no período pré-operatório ajudam o restabelecimento
funcional do paciente no pós – operatório.
Pós – operatório
 Paciente em pós – operatório de cirurgias plásticas
apresentam grande ansiedade por resultados. A aparência
dos tecidos após a intervenção desanima e entristece o
paciente, que sente muita dor devido a grande quantidade
de edema e a inflamação , que participam do processo de
reparo.

 Os recursos fisioterapêuticos , quando bem utilizados,


podem diminuir o tempo de repouso, restaurar a
funcionalidade, e acelerar a recuperação, possibilitando a
reintegração do individuo em suas atividade sociais.
 A fisioterapia atuará prevenindo a formação de
aderências, principal fator agravante no pós –
operatório, pois estas aderências impedem o fluxo
normal de sangue e linfa, aumentando ainda mais o
quadro edematoso, retardando a recuperação.

 Para efetividade do tratamento, é necessário o


entendimento das fases do reparo tecidual, e a
observação de suas características clinicas, e não de
datas especificas, pois os pacientes de cirurgia plástica
apresentam grande variação de evolução no pós –
operatório.
 Pacientes pós – operado não devem
seguir apenas um tipo de tratamento
pré – determinado, pois inúmeros
fatores influenciam as respostas
cicatriciais, fazendo que se torne
errônea a utilização de protocolos neste
tipo de paciente.
 Recursos fisioterapêuticos que são
utilizados:

 Drenagem linfática
 Massoterapia
 Liberação tecidual funcional
 Termoterapia/ crioterapia
 Ultra- som
 Microcorrentes
 Corrente galvânica
 Alta voltagem
 Vacuoterapia
 Pressoterapia
 cinesioterapia
Considerações gerais
 As complicações em lipoaspiração podem ser de
ordem local ou sistêmicas. Como complicações locais
podem-se destacar irregularidades, depressões,
seromas, hematomas, alterações de pigmentação e de
sensibilidade, infecções, sobras da pele e ate mesmo
necrose cutânea.
 Como complicações sistêmicas ou gerais, destacam-se
TVP, TEP, embolia gordurosa, hipovolêmica, edema
pulmonar, intoxicação ou interação medicamentosa,
perfuração de vísceras, sepse e outras complicações
comuns a qualquer procedimento cirúrgico.
Considerações finais
 A lipoaspiração é o procedimento da cirurgia
plástica mais realizados por métodos não-
especializados. Existe a fácil impressão de que se
trata de cirurgia fácil, de poucas complicações. Na
verdade a “lipo” tem menos complicações do que
seria esperado, levando –se em conta a quantidade
de cirurgias realizadas mundialmente a cada ano.
OBRIGADA!

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