Dra Marcela Díaz

Interna Victoria Valenzuela Domedel

Internado APS
 TRATAMIENTO
No
Farmacológico.
Farmacológico.

Dieta. Ejercicio. Educación.

 No Farmacológica - Dieta

OBJETIVOS: Índice Glicémico

- Disminuir Glicemia de ayuna.
- Disminuir el Sobrepeso.
Carga Glicemia.
- Controlar FR CV. (IG + HC)
- Optimizar terapia ADO.
 No Farmacológico - Ejercicio
Ejercicio Aeróbico.

↑ Sensibilidad a
Ejercicio.
Insulina.

↑ Captación
↓ Glicemia.
glucosa.

DM tipo 1
HGT pre ejercicio. < 100 Colación 30 g HC.
TRATAMIENTO FARMACÓLOGICO
SULFONILUREAS

MEGLITINIDAS
INSULINO SECRETORAS
ANÁLOGOS GLP-1

INHIBIDORES DDP-4

BIGUANIDAS
ADO INSULINO SENSIBILIZADORES
TIAZOLIDINEDIONAS

INHIBIDORES DE LA ΑBSORCIÓN INHIBIDORES DE LA ALFA

INTESTINAL MONOSACÁRIDOS GLUCOSIDASA INTEST.
 FARMACOLÓGICO
CLASIFICACIÓN.
INSULINOSENSIBILIZANTES Biguanidas.
Glitazonas.
SECRETAGOGOS Sulfonilureas.
Metiglinidas.
INH. ABSORCION HC Inh. Enzima a-glucosidasa.
BASADOS INCRETINA Agonista GLP-1
Inh. DPP-4
RECEPTOR SGLT-2 Inhibidores de la SGLT-2
1.- INSULINO SENSIBILIZADORES - BIGUANIDAS

MECANISMO DE ACCIÓN:
- Inhibe cadena resp mitocondrial complejo I.
X - Activa la AMPK.
- Inhibe AMPc inducido por glucagón.
- Inactivación de la PKA.
- Inhibe la glicerolfosfato deshidrogenasa.
- Efecto en la microbiota intestinal.
1.- INSULINO SENSIBILIZADORES - BIGUANIDAS

 HbA1c 1-2% METFORMINA

Efectos 2º :
 Gastrointestinales. Músculo Hígado
 ↓ Absorción de B12.
 Acidosis Láctica < 1%. ↑ Captación Glucosa ↓ Gluconeogénesis

Contraindicaciones
↓ Síntesis Ác. Grasos
 ERC(FG < 30ml/min).
 IC severa o crisis.
 IH avanzada Reduce hiperglicemia basal y postprandial
No afecta la secreción pancreática
↓ apetito y peso corporal
1.- INSULINO SENSIBILIZADORES - GLITAZONAS
Efectos 2º :
 Retención de líquidos e ICC. TIAZOLIDINEDIONAS
 ↑ de peso, por ↑ de grasa
subcutánea o retención hídrica.
Mecanismo de acción
 Mayor riesgo de IAM y muerte CV.
 ↓ efecto de ACO.
 Hepatotoxicidad. Ligandos dirigidos contra receptor activado
por proliferación de peroxisomas (PPARy)
Contraindicaciones
 Hipersensibilidad
 ICC. Reduce la resistencia a la insulina.
Actúan en la glicemia basal.
 Hepatitis, cirrosis, IH.
Mejoran la hipetrigliceridemia.
Disminuye HbA1c.
Aumenta HDL.
2.- INSULINO SECRETORES - SULFONILUREAS
Cél Beta
SULFONILUREAS
Efectos 2º :
 Hipoglicemia
 Mecanismo de acción


Estimula secreción de I al unirse a
 receptor SUR1

Aumenta la Ss de los tej periféricos
Contraindicaciones
 DM tipo 1.
 ERC: VFG < 30ml/min *
*
 Embarazo y lactancia. **
**
**
***
 2.- INSULINO SECRETORES - METIGLINIDAS

METIGLINIDAS

 Regula la glicemia postpandrial

Mecanismo de acción
 HbA1c 0,5-1%
 Menos hipoglucemias interprandiales
 Repaglinida  indicada en pcte renal.
Estimula secreción de I al unirse a sitio
benzamida en el canal de K+.

RÁPIDO EFECTO HIPOGLICEMIANTE

15-30 min antes de comer
3.- ACCIÓN EN EFECTO INCRETINA
INCRETINAS
3.- ACCIÓN EN EFECTO INCRETINA
INCRETINAS
3.- ACCIÓN EN EFECTO INCRETINA
EFECTO INCRETINA
3.- ACCIÓN EN EFECTO INCRETINA
Análogos GLP-1
 Mejora la función de la cel. ß
 Suprime la secreción de glucagón.
 Favorece perdida de peso.
 Reducción HbA1c 1-1,5%
 Efectos 2º  GI, naúseas, diarreas.
Inhibidores de la DPP4.
• Bloquean la degradación del GLP-1 y GIP.
- Hidrolizando péptidos.
• Mejora en el control glicémico al aumentar
la secreción de insulina mediada por GLP-1.
• Bajo riesgo de hipoglicemia.
• Neutralidad del peso
• Reduce HbA1c 0,5-0,8.
 3.- INHIBIDORES DE LA SGLT2

Dapaglifozina, canaglifozina, empaglifozina, ipraglifozina

3.- INHIBICIÓN DE LA ALFA GLUCOSIDASA INTESTINAL

 Inhibidor competitivo de la alfa glucosidasa del borde en cepillo de los

enterocitos.
 Retrasa la absorción de carbohidratos, reducen la glucemia postprandial.
 Reducción de HbA1c 0,5-0,8%.
 Efectos 2º plenitud y molestias abdominales
 CI Sd intestino irritable, EII e insuf hepática.

Practicamente en desuso
 PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
METFORMINA.

Contraindicaciones o mala tolerancia

¿Con qué iniciar?: SU o IDPP4
Recomendación: IDPP4, pero ambas opciones de tto son costo-efectivas.
Priorizar I-DPP4 AM frágiles: > riesgo de hipoglicemias y de mortalidad.

Si se indica SU, se recomienda Gliclazida o Glimepirida de 1ª línea.

Evitar Glibenclamida en asdulto DM-2,> 60 años y criterios de Beers
 PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
METFORMINA.
CI o mala tolerancia: ¿Con qué iniciar?: IDPP4 o ISGLT2
Condicional a favor de Inhibidores de DPP4: falta evidencia.
Se sugiere ISGLT2 en adultas con IMC > 30 kg/m2

CI o mala tolerancia: ¿Con qué iniciar?: IDPP4 y Análogos de GLP1

Condicional a favor de Inhibidores de DPP4: falta evidencia.
Se sugiere análogos GLP- 1 en adultas con IMC > 30 kg/m2.
Considerar el alto costo económico de los Análogos GLP-1 y uso inyectable.
 SEGUNDA LÍNEA DE TRATAMIENTO
Si pcte no logra alcanzar meta de HbA1c con monoterapia:
¿ Debería indicarse tto de 2ª línea Metformina con SU o IDPP4 ?
 Condicional a favor de la combinación de Metformina con IDPP4: alto costo
 Privilegiar en AM frágil.
 Se sugiere combinación: Metformina con Sulfonilureas.

¿Debería indicarse tto de 2ª línea Metformina con SU o GLP-1?

 Pcte con IMC>30 kg/m2 o alto riesgo de hipoglicemia que no logran meta con
monoterapia, se sugiere el uso de combinación de Metformina con Análogos
GLP-1 por mayor baja de peso y < riesgo de hipoglicemias.
 Se sugiere combinación: Metformina con Sulfonilureas.
 Liraglutide disminuye mortalidad DM2 y Enfermedad CV establecida.
 Alto costo.
 SEGUNDA LÍNEA DE TRATAMIENTO
Si pcte no logra alcanzar meta de HbA1c con monoterapia
¿Debería indicarse tto de 2ª línea Metformina con SU o ISGLT2 ?
 Condicional a favor de la combinación de Metformina con SGLT2: alto costo
 Privilegiar en IMC>30 kg/m2 o con alto riesgo de hipoglicemia
 Cosiderar que Empaglifozina ↓ IC y mortalidad en pacientes con DM2 y
Enfermedad CV establecida, considerar en esta pbl.
 TERCERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
CRITERIOS PARA INICIAR INSULINA

 Debut Inestable:
− St y Glicemia >300 mg/dL HbA1c >9%.
 Durante la evolución de la enfermedad:
− Inestabilidad: St y HbA1c >9% o Glicemia >300 mg/dL.
− Con 2 HbA1c en 6m que no cumple meta indivudual con 2-3 fármacos vo.
 Evaluar uso temporal:
 Embarazo.
 Hiperglicemia intrahospitalaria.
 Patología intercurrente.
 TERCERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
 La evidencia muestra beneficios similares entre NPH y los análogos de insulina.
 Preferi análogos de la insulina en casos de tendencia a hipoglicemias nocturnas
con NPH y/o pacientes de alto riesgo de hipoglicemia y problemas de adm.
INSULINOTERAPIA
 INSULINOTERAPIA
TERAPIA DE REEMPLAZO DEBIERA IMITAR LA SECRECIÓN FISIOLÓGICA
CLASIFICACIÓN
 INSULINA Inicio acción E. Máx Duración
RAPIDAS
Lispro
Aspart 5 – 15 min 1 – 2 hrs 3 – 5 hrs
Glulisina
Regular 30 – 60 min 2 – 4 hrs 6 – 8 hrs
INTERMEDIA
NPH 1 – 3 hrs 5 – 7 hrs 13 – 18 hrs
LENTAS O DE ACCIÓN PROLONGADA
Glargina Dentro de las 4h s/pick > 24 hrs
Detemir Dentro de las 4h s/pick 18 – 24 hrs

PREMEZCLA Inicio de acción Efecto máx Duración

70/30 NPH/Regular o.5 – 1 hr 2 – 10 hrs 10 – 18 hrs
70/50 NPH/Regular 0.5 – 1 hr 2 – 10 hrs 10 – 18 hrs
70/25 NPH/Lispro 10 – 15 min 1 – 3 hrs 10 – 16 hrs
 Administración
• Administración subcutánea:
• Abdomens fuera de 5 cms alrrededor de ombligo
• Cara externa de brazos.
• Región glútea.
• Cara anterior y lateral de muslos.
• Rotar en una misma zona, no cambiar
permanentemente los sitios.
d
 d

INSULINA Inicio acción E. Máx Duración

RAPIDAS
Lispro
Aspart 5 – 15 min 1 – 2 hrs 3 – 5 hrs
Glulisina
Regular 30 – 60 min 2 – 4 hrs 6 – 8 hrs
INTERMEDIA
NPH 1 – 3 hrs 5 – 7 hrs 13 – 18 hrs
LENTAS O DE ACCIÓN PROLONGADA
Glargina Dentro de las 4h s/pick > 24 hrs
Detemir Dentro de las 4h s/pick 18 – 24 hrs
Beneficios de las premezclas
 Titulación de premezclas

Esquema en base a glicemia en ayuno Esquema en base a glicemia postprandial

 d
Inicio: 10 U/día 0 01 – 0.2 U/kg/día
Ajuste: 10-15% o 2-4 U 1 o 2 veces x semana
Hipoglicemia: Abordar causa, ↓ 4 U o 10 a 20%