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Anamnesis

Dr. Jaime Lama


Partes de la Anamnesis
1 Filiación

2 Enfermedad Actual

3 Funciones Biológicas

4 Antecedentes

5 Revisión Anamnésica de Sistemas y


Aparatos (RASA)
Anamnesis: Directa o Indirecta ?

 Fuente de información y
confianza que se
merece
1. - Filiación
 Nombre y apellido  Ocupación
 Edad  Lugar de nacimiento
 Sexo  Procedencia
 Raza  Viajes en el último año
 Estado civil  Domicilio
 Religión  Fecha de ingreso
2. - Enfermedad Actual
 Molestias principales que motivan el ingreso
 Tiempo de enfermedad
 Inicio (brusco o insidioso)
 Curso de la enfermedad (sobreagudo, agudo,
subagudo, crónico y crónico reagudizado)
 Primeros síntomas – circunstancias en que se produjo
 Evolución cronológica de las manifestaciones referidas
por el paciente
 Tratamiento previo y durante la enfermedad
3. - Funciones Biológicas

 Apetito
 Orina
 Deposiciones
 Peso
 Sed
 Sudor
 Sueño
 Estado anímico
4. - Antecedentes
A. Personales
a) Generales
b) Fisiológicos
c) Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos
d) Antecedentes Patológicos
B. Familiares
A. Personales
a) Antecedentes Generales
 Residencias anteriores
 Aspecto socio – económico
 Grado de instrucción
 Ocupaciones
 Vivienda
 Número de habitaciones. Servicios higiénicos
 Ventilación. Número de personas que la habitan
 Crianza de animales
 Vestido: condiciones de limpieza y conservación
 Alimentación
b) Antecedentes Fisiológicos

 Desarrollo físico: datos prenatales, desarrollo del


embarazo en la madre. Condiciones del nacimiento:
prematuro, a término, eutócico o distócico. Primeros
pasos. Primeras palabras. Dentición. Crecimiento.

 Desarrollo psíquico: comportamiento en la niñez y


desenvolvimiento en el medio escolar y familiar
c) Antecedentes Gineco – Obstétricos

 Menarquia (M)
 Régimen Catamenial (RC): características y alteraciones
 Fecha de la última regla (FUR)
 Dismenorrea
 PARA
 Fecha del último parto (FUP)
 Antecedentes de toxemia
 Lactancia
 Ultimo examen ginecológico y Papanicolaou
 Leucorrea
 Tratamiento de anticoncepción
 Intervenciones quirúrgicas ginecológicas u obstétricas
d) Antecedentes Patológicos
 Enfermedades anteriores y su tratamiento
 Hospitalizaciones previas
 Intervenciones quirúrgicas: diagnóstico, resultado y
complicaciones
 Eliminación de parásitos
 Accidentes y secuelas
 Vacunaciones, sueros y transfusiones
 Ultima RX de pulmones
 Ultimo control oftalmológico
 Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)
d) Antecedentes Patológicos
(continuación)

 Medicinas de consumo más o menos frecuentes


 Hábitos nocivos: alcohol, tabaco, café, toxicomanías y conductas
sexuales de riesgo
 Alteraciones de la esfera sexual: erección, eyaculación, frigidez,
dispareunia, etc.
B. Familiares
 Edad, estado de salud o enfermedad y hábitos nocivos
de los padres, hermanos, cónyugues, hijos y personas
que han estado en contacto estrecho con el paciente
 De los fallecidos, edad de la muerte y causa
 Investigar enfermedades hereditarias, familiares e
infectocontagiosas. Se consignará datos positivos y
negativos de enfermedades neuropsiquiátricas,
diabetes, hipertensión, cardiopatías, neoplasias,
alergias, dislipidemias, gota, bocio y obesidad
Arbol Genealógico

 Fallecidos
72 66 
Cáncer IMA

43
Asma
 Paciente
  2m
35
Neumonía

17  20
5.- RASA

 RASA (Revisión Anmnésica de Sistemas y Aparatos)


sirve para completar los datos de la enfermedad actual
y de los antecedentes
 Su importancia es crucial sobretodo para el alumno
RASA (I)
 CABEZA: cefalea, traumatismos
 OJOS: visión, lentes, diplopia, escotomas, dolor e inflamación
 OÍDOS: audición, tinnitus, dolor, secreciones
 NARIZ: olfación, secreción anterior o posterior, epistaxis,
obstrucción, prurito, estornudos
 BOCA: transtornos del gusto, síntomas y signos referentes a
labios, dientes, encías y lengua
 FARINGE – LARINGE: dolor, transtornos en la deglución, voz
ronca, estridor laríngeo. Amígdalas
 CUELLO: dolor, rigidez, bocio y tumoraciones
 GLÁNDULAS MAMARIAS: tumoraciones, dolor, secreciones y
retracciones
RASA (II)
 APARATO RESPIRATORIO: tos, expectoración, hemoptisis,
dísnea, dolor torácico, pleuresía, asma bronquial y vómica

 APARATO CARDIOVASCULAR: palpitaciones, dísnea de


esfuerzo, a reposo y paroxística. Dolor precordial y retroesternal,
edemas, cianosis, hipertensión arterial, claudicación intermitente

 APARATO GASTROINTESTINAL: disfagia, odinofagia, pirosis,


regurgitación. Pesadez, balonamioneto, ardor y dolor epigástricos:
su relación con alimentos. Naúseas, vómitos, hematemesis y
melena. Dolor y distensión abdominal. Diarrea, constipación,
laxantes. Ictericia, coluria, hipocolia, acolia. Dieta.
RASA (III)
 APARATO URINARIO: disuria, estranguria, polaquiuria, nicturia,
incontinencia urinaria, urgencia y tenesmo vesical. Disminución
del calibre de chorro urinario. Poliuria, oliguria y anuria. Aspectos
de la orina: color, espuma, turbidez y sedimento. Hematuria.
Eliminación de cálculos. Dolor lumbar. Cólico renal

 NEUROPSIQUIÁTRICO: mareo, vértigo, síncope y lipotimia.


Paresias, parálisis, neuralgias, dolores radiculares, parestesias,
anestesia e incoordinación. Temblores. Convulsiones. Transtornos
de la palabra. Emociones. Carácter. Memoria. Adaptación.
Historia de enfermedades psiquiátricas
RASA (IV)
 APARATO LOCOMOTOR: limitación funcional, rigidez, duración.
Debilidad muscular: proximal, distal. Signos de flogosis articular.
Distribución (asimétrica, simétrica). Presentación (migratoria,
aditiva). Número: monoartritis (1), oligoartritis (2 – 4), poliartritis
(> 4)

 PIEL Y ANEXOS: erupciones, cambios en la coloración y


temperatura, prurito, equímosis, petequias. Seborrea y sequedad
de la piel. Sistema piloso: caída, sequedad y fragilidad,
hipertricosis e hirsutismo. Uñas: fragilidad y deformación

 SISTEMA LINFÁTICO: linfoadenomegalias, flogosis y distribución


Examen Clínico

Dr. Jaime Lama


EXAMEN CLINICO (I)
 1.- Examen general
 Funciones vitales
 Aspecto general
 Piel y anexos
 Tejido celular subcutáneo
 Sistema linfático
 Sistema osteomioarticular
EXAMEN CLINICO (II)
 2.- Examen regional
 Cabeza: cráneo, ojos, nariz, oídos, boca y
orofaringe
 Cuello
 Mamas
 Tórax y pulmones
 Aparato cardiovascular
 Abdómen
EXAMEN CLINICO (III)
 Genitourinario
 Ano y recto
 Sistema nervioso
 Extremidades
Partes del examen clínico que con frecuencia se
examinan inadecuadamente o no se examinan

 Funciones vitales  Genitales externos


 Cavidad oral  Tacto rectal
 Tiroides  Sensibilidad ósea
 Mamas  Fondo de ojo
 Ganglios linfáticos  Examen neurológico
 Parte anterior de tórax  Asterixis
Organizando la información
 Fuentes: anamnesis,
examen clínico y
exámenes de rutina
 Planteamiento de
problemas: síndromes,
enfermedades,
síntomas, signos,
alteraciones de
laboratorio y problemas
psicosociales
Plan de trabajo
 Exs. Hematológicos
 Exs. Bioquímicos
 Exs. Inmunológicos
 Exs. Histopatológicos
 Exs. Microbiológicos
 Exs. Especiales e
invasivos
 Ayuda dx. por Imágenes
 Interconsultas
Tratamiento: indicaciones médicas

 Dieta y aporte de líquidos


 Posición y grado de actividad
 Tratamiento específico de la enfermedad
 Sintomáticos
 Control de funciones vitales y otros controles clínicos
 Fisioterapia y rehabilitación
 Medidas de precaución
 Cuándo llamar al médico?
Nota de evolución
 Datos subjetivos
 Datos objetivos
 Apreciación
 Plan de trabajo
Muchas
Gracias