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Ventilação Mecânica Protetora em

Neonatologia-Prevenindo a Displasia
Broncopulmonar

Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Manuseio Imediato: 1ª horas de ouro
– Marco da transição normal:
Conversão dos pulmões cheios de fluidos (vol > CRF) (30ml/Kg) em

Órgão distendido com ar c/ capacidade de troca gasosa


– Bebês < 32 sem
- complacência da parede torácica incapaz de manter pulmão aberto
-Contração do diafragma distorce caixa torácica -  VC
- clearance do liquido pulmonar -  volume de gás pulmonar

requerem suporte para evitar colapso alveolar

Esteróide CPAP
Pré-natal -suporte à via aérea
evita -evita colapso alveolar à nível <
CFR
-conserva surfactante
Sinha S K, 2008
Te Pas AB, 2008
Davis PG, 2008
Ventilação no Recém-nascido prematuro

1ª horas de ouro: período vulnerável


• CPAP nasal x Intubação
– Intubação desnecessária desconforto respiratório
iatrogênico
– ventilação com bolsa alto-inflável lesão pulmonar

Cascata inflamatória
• compromete a resposta ao surfactante
• Displasia broncopulmonar (DBP)
CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar

Te Pas AB, 2007


Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
• Estudo
Estudodede
Bjorklund
Bjorklund Resende JG

Carneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascer


Carneiro B-recebeu 6 grandes respirações antes do
surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas Bolsa auto-inflável (45minutos!) CFR

• Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provável terem


recebido ventilação com bolsa e máscara x CPAP

Podemos provocar DBP ao nascer!


Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
• CPAP Nasal (com insuflação sustentada) x Bolsa
auto-inflável
– Te Pas AB (2007): intervenção precoce na CFR
• Menos intubação nas primeiras 72 horas

• Necessitou < doses surfactante

• Menor incidência de DBP severa/moderada

O desconforto respiratório ao nascer nos prematuros


pode traduzir esforço no clearance do liq.pulmonar

Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
• Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR)
J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8
-Pressão limitada
-Ciclado a tempo
Resende JG (2006): ventilação com bolsa auto-
inflável (carneiros)
– 49% das vezes: PIM > 40 cm H2O
– 38% das vezes: VC > 20 ml /Kg
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
• Morley C (2008): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min
• Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88)
36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12)
Menos dias em:
-em VM (3 x 4 dias p< 0,001)
-qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24
-suplemento de O2: (42 x 49 dias): p = 0,07
-internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09

Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
CPAP Nasal na Sala de Parto
• Morley C et al (2008)
– Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001
Sem associação com adventos adversos (morte,
HIV, DBP)
CPAP nasal
-alternativa aceitável a intubação
-Intubação: é difícil
-O’Donnell, 2006 -excede o tempo
recomendado
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
CPAP Nasal na Sala de Parto
Vanpée M et al (2007)
< 28 sem (Boston: 70 / Estocolmo 102)
-Suécia: CPAP na Sala de Parto: 56%
-Prevalência VM 1º 7 dias: 22%
-Boston: todos intubados

O2 com 40 sem IGpc > Boston

Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
• O início da ventilação: oportunidade para lesar o pulmão
(principalmente nas 1ª 15 min de vida)
• Fatores não ventilatórios influenciam?
Alison BJ (2008): ventilação intra-útero (1h, 6h, 12h)
(ovelhas com 110 dias gestação)
reproduz pulmão 26 sem
7 dias após
-  da densidade das cristas septais secundárias
- simplificação dos sacos aéreos distais
(devido a depósito anormal de colágeno e elastina; diferenciação de
mio fibroblastos e proliferação celular)

Reproduziu as alterações da DBP

O uso da PEEP posterior não protegeu o pulmão da lesão


Margotto,PR-ESCS (Polglase G,2008, Jobe, 2008)
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
Neopuf ® x bolsa auto-inflável
Bennett S et al (2005) X
-Grande variabilidade com bolsa (chegando até 50 cm H2O)
CFR X Bolsa auto-inflável
Resende JG et al (2006) X
-Grande variabilidade com a bolsa:
49% das vezes > 40 cmH2O; 67% das vezes < 20 cm H2O
• CFR: 94% das vezes se obteve pressão pico de 30 cm H2O
Microscopia pulmonar : Bolsa auto-inflável: ↑ áreas alveolares
↓ áreas parenquimatosas
X
Margotto,PR-ESCS Bolsa
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro

Mensagens

• a segurança da ventilação com a bolsa é questionável


• 48% das unidades neonatais na Austrália e
14% EUA: dispositivo com PIM/PEEP
• A SBP acena para o próximo ano o uso do dispositivo
com PIM/PEEP
• A Unidade Neonatal do HRAS/DF: 1994

Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido-prematuro
1ª horas de ouro
Suporte Respiratório para RN prematuro extremos
INSURE (Intubação Surfactante Extubação)
• Respiração espontânea
• CPAP nasal estabilização: 20 min
• Intubação
• Surfactante (<1 hora)
• Extubação
• Cochrane (2006): ↓ Necessidade de VM: 0,67 (0,57 – 0,79)
↓ DBP: 0,51 (0,26 – 0,99)
Avaliação: CURPAP: Estudo multicêntrico Europeu
(25 – 28 sem 6 dias) em andamento
CPAP Nasal precoce – surfactante
“A ausência de evidência não é a evidência da ausência”
Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido-prematuro
1ª horas de ouro

• Rojas MA: Pediatrics, 2009


INSURE x CPAP somente
(141 RN) -27-31 seman- (138 RN)
Resultados
-Necessidade de VM: 26% X 39%
-Escape de ar: 2% x 9%
-Uso de surf 1ª hora: 12% x 26%
-DBP (36 sem): 49% x 59%
INSURE: reduz a VM, reduz DBP e é seguro
Ventilação no Recém-nascido-prematuro
1ª horas de ouro
Oxigenação após INSURE

A melhora na oxigenação (relação a/A) foi significativamente


melhor 30 min após no grupo INSURE versus Surfac+VM e se
manteve 48 horas após
Estudo experimental:A VM pode inativar o surfactante Bohlin K, 2005,2008
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIAS PROTETORA PULMONAR

Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de


pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar
Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer
-redução da complacência pulmonar
-diminuição da resposta ao surfactante

A nível microscópico:
-Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de
proteína alvéolo com formação de membrana hialina
- Altera a estrutura e função pulmonar
-Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP)

Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008


Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO

- Estratégias protetoras pulmonares:


-Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos
níveis de citocinas no aspirado traqueal

↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a


incidência de DBP

Atelectrauma: repetido colapso e re-abertura do alvéolo


- Melhor estratégia: -Adequada PEEP

Para manter a CRF* evitar o atelectrauma:


-Ótimo VC

Para evitar o volutrauma

*Capacidade residual funcional Miller JD, Carlo WA, 2008


VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Margotto,PR-ESCS Miller JD, Carlo WA, 2008


VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

-- Mudanças apenas na estratégia ventilatória


modo ventilatório / VC)
Improvável ↓ significante na incidência de DBP

Doença multifatorial
No entanto, evitar: alto VC
Volutrauma Inadequada
Manutenção da
CFR com
PEEP

Parece ser uma prática benéfica na


UTI Neonatal
Margotto,PR-ESCS Miller JD, Carlo WA (2008)
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Modos novos e alternativos de
Ventilação Mecânica
Sharma/Greenough (2007):228 UTI Neonatais
na Inglaterra:
-Tipo de ventilação na fase aguda da DMH
-73%: ciclada a tempo limitada a pressão (TCPLV)
-Desmame
-73%: ventilação mandatória intermitente sincronizada (SMV)
-15%: assistocontrolada (A/C)
-5%: ventilação garantida por volume (VGC)
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Modos novos e alternativos de Ventilação
Mecânica
a) Ventilação controlada a volume
-Volume-cycled ventilation (VCV)
-Pressure-regulated volume control (PRVC)
-Volume-assured pressure support (VAPS)
-Volume guarantee ventilation (VGV)
Quais são as evidências? Trials randomizados e controlados com-
parando com a ventilação convencional mostraram:
-sem diferenças na morte, escape de ar, LPV e DBP,
neurodesenvolvimento

Hummler H, Schulze A, 2009


VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica
b) Ventilação por suporte de pressão
-Pressure support ventilation (PSV): pode vir a ser útil no
desmame; são necessários grandes ensaios para
comprovar benefícios
c) Ventilação proporcional: tão efetiva quanto a
convencional; faltam estudos para outras patologias
-Volume-proportional assist ventilation (PAV)
-Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA): usa
atividade elétrica do diafragma para controlar o
ventilador. Sem estudos em pré-termos
São necessários grandes ensaios multicêntricos randomizados
para provê evidência de benefício destes novos modos de ventilação
Hummler H, Schulze A, 2009
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

-T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg


- Pressão Inspiratória Máxima (PIM)
-10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar
-movimento da caixa torácica
-ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg
- Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm
- PEEP moderada: 4 – 5 cm H2O
- É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR;
- O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma
- Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica é
adequado
- Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM,
Margotto,PR-ESCS Ambalavanan,Carlo ,2006
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Hipercapnia permissiva: ventilação menos agressiva


(PaCO2 45 – 55 mmHg com pH > 7,20 a 7,25)*

-Reduziu a necessidade ventilatória com 36 sem de IGpc*


(16% x 1% p < 0,01)

Não ↓ a morte e/ou a DBP na IGpC de 36 sem

-Protege o cérebro da hipoperfusão pela hipocapnia

*PaCO2 > 60 mmHg – risco para hemorragia peri e intraventricular

*IGpc:idade gestacional pós-concepção

Fabres J,2007 ;Ambalavanan, Carlo WA,2006; Thome,


Ambalavanan, 2009
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Hipoxemia Permissiva
-Askie et al, 2003: PSaO2 de 91 – 94% (padrão) x 95 – 98% (alto)
Alta Saturação: -O2 por mais tempo tempo (40 x 18 dias)
-↑ taxa de dependência de O2 na IGpc de 36 sem
- Tin et al (2001): PSaO2 de 88 – 98% x 70 – 90%
- Retinopatia: 4x (grupo alta)
- Dias ventilação: 31 x 13,9 dias
- O2 com 36 sem Igpc: 45%x 17%
- Recomendação:
- Na fase precoce: PSaO2 entre 85- 93%* e PaO2: 40 – 60
mmHg
- Se DBP estabelecida PSaO2 entre 89- 94% e PaO2: 50
mmHg
*reduz taxas de PaO2 >80mmHg Ambalavanan, Carlo WA,2006; Castillo A, 2008
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

- Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.63 (IC 95%:0,52 –


0,76); Canal arterial:0,62 (IC a 95% 0,53-0,82).
-EXTUBAÇÃO:
-adequada resp. espontânea
-baixos parâmetros:
FR= 10-25/min, FiO2 < 40%,
PIM: 10 – 18 cm H2O
CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva)
PEEP: 6;PIM: >2cmH2O
da que estava;TI:0,4seg;FR:
20-25; Fluxo: 8-10L´min;FiO2:
1/3 – falha mesma da venti. convenc

Previne falha extubação(30%); DBP (33%)


Hutchison,2008
Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006 ; Owen L, 2007, Owen L,2008,Owen L(consulta,2008)
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Como desmamar: para CPAP
<30 sem ou <1500g
-Borbulhamento (fluxo contínuo): 71 RN
-Infant Flow Driver (IFD): fluxo variável: 69 RN
Gupta S et al (J Pediatr, maio de 2009)
Percentual de falha de extubação
(necessidade de re-intubação dentro de 72hs pós-extubação)

Todos os RN Ventilados <=14 dias Ventilados >14 dias

Menor média de duração do CPAPnasal no borbulhamento (0,031)


Ventilação no Recém-nascido prematuro
Como desmamar: para/CPAP / VNI
O desmame deve iniciar tão logo a ventilação é iniciada e a função
respiratória é estabelecida
Ordem para iniciar ↓ dos parâmetros (de acordo c/ os riscos
associados)

-Enfisema intersticial: ↓ pressões e VC


-Distúrbio Hemodinâmico:↓ PEEP e MAP (pressão média vias aéreas)
-Se possível medir volume VC:
-↓ PIM com VC na faixa do normal (3 – 5 ml/Kg)
Se não for possível medir o VC: ↓ PIM
avaliando mov .da caixa torácica; grau de aeração (Rx) e
níveis de PaCO2
-↓ PEEP: 4 – 5 cm H2O
-↓ FiO2 (de acordo com PSaO2/PaO2)
Margotto,PR-ESCS Bancalari, Claure (2008)
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Como desmamar: para CPAP / VNI
• Predição de Sucesso: Nível de FiO2 e suporte ventilatório
– FiO2: 30 – 40%
– FR< 15
– PIM: 15 cmH2O
– Níveis de gases aceitáveis
Falha na extubação:
Insuficiente esforço respiratório
Episódios severos de apnéia
Perda do volume pulmonar D. Respiratório e ↑ O2

Bancalari, Claure ,2008


Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Desmame:tipo de estratégia ventilatória usada
• IMV ou Sincronizado IMV (SIMV):
-↓ parâmetros se respiração mais consistente
-PaCO2 na faixa do normal
• Assisto controlada (A/C) ou pressão de suporte (PS)
-PaCO2 na faixa do normal
Reduzir e avaliar a resposta:
gasometria/oximetria de pulso

Bancalari, Claure, 2008


Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido prematuro
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
-Insuflação mecânica adicionada ao CPAP nasal
-RN que “falham” no CPAP nasal
(CPAP nasal inicial:46-50%;Extubação para
CPAPn:25-40%)
-Devido a extubação precoce de RN prematuros
extremos

48% das Unidades Neonatais da Inglaterra usam a


VNI
Davis PG, 2008
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
É muito importante usar uma estratégia adequada para cada
doença pulmonar, mais do que o tipo de equipamento.
O recrutamento alveolar é critico para uma boa
oxigenação nos RN com doença da membrana hialina,
independente do tipo de ventilador.
Conheça o seu ventilador. É a chave do sucesso.
Em 1965, saiu no Lancet sobre as virtudes do respirador,
sendo verdadeira até hoje:
o sucesso do aparelho depende muito mais da habilidade
daquele que está usando.

Não é o ventilador que causa a lesão pulmonar: assim, o


termo “lesão pulmonar induzida pelo respirador” deveria
ser trocada para “lesão pulmonar induzida pelo médico”

Aschner, 2008 ;Keszler, 2009


Nova Displasia Broncopulmonar

Dragão do Mar, Fortaleza


O caminho é longo.....
Nova Displasia Broncopulmonar
A nova DBP – diminuição da Alveolização
• Não mais apresentam:

- Metaplasia escamosa das


vias aéreas
- Fibrose peribrônquica
- Severa fibrose septal alveolar
- Mudança vascular
hipertensiva

Jobe A (2001) (2002)


DESENVOLVIMENTO E CRESCIMENTO PULMONAR PÓS-NATAL NOS PREMATUROS DE EXTREMO BAIXO Alan Jobe
PESO. (EUA).
Nova Displasia Broncopulmonar
Melhores Práticas
- A prevenção continua sendo a melhor cura
- Uso cuidadoso de O2
- Uso gentil da VM (PIM < 15: hipercapnia permissiva, baixo
volume corrente, t insp <0,4)
- Uso de ventilação mecânica pelo menor tempo possível,
principalmente em RN com história de corioamnionite
- Ao usar VM: Quais são os objetivos?
- Uso precoce de CPAP Nasal

Uso de esteróide de 42,4 x 13,9


Ausência de Evidência não é a Evidência de Ausência

Margotto, PR (ESCS)/DF Kaempf e cl, 2003


www.paulomargotto.com.br Aly, 2007
Nova Displasia Broncopulmonar

Melhores Práticas
Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope
Neonatology 2009;95:172-178
-RN < 1000g (1997-2000/2001-2004): 389 x 368 RN
8 anos
-diminuição significativa no uso do
dexametasona de 27% (grupo 1) x 13% (grupo 2)
(p = 0.0001)
-diminuição da dose total - mg/kg (4.5 x 2.6)
(p = 0.0001)
-diminuição da sepse tardia (50% para 36%) e mortalidade
(28% para 21%): p=0,002 e 0,03)
OS 10 PASSOS PARA EVITAR A
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
RN 30 semanas/1250gramas
• 1- Reanimação: Evitar o uso de bolsa auto-inflável/Usar
dispositivo com PIM/PEEP
• 2- Surfactante pulmonar seguido de CPAPnasal
• 3- Restrição de flúido: iniciar com 70ml/kg
• 4- Manter Saturação de O2 entre 85-93mmHg
• 5- Vitamina A: 5000 UI IM 3 x/semana por 4 semanas
• 6- Metilxantina, mesmo em ventilação mecânica
• 7- Se ventilação mecânica (VM): menor tempo possível
(sempre pensar em extubar)
• 8- VM: medir volume corrente (3-5 ml/kg)
• 9- VM: PEEP de 4-5cmH2O; PIM: 10-20cmH20; Tinsp 0,4
seg
• 10-VM: PaCO2 entre 55-60mmHg Margotto PR, 2009
“Vocês devem nos ajudar sempre (e jamais
dificultar)
nossa difícil transição da vida
intra para
a extra-uterina”