PIE DIABETICO: ENFOQUE

DE RIESGO

 PIE DIABETICO BASADO EN

EVIDENCIAS.
 FACTOR DE RIESGO Y CAUSALIDAD
 FACTORES DE RIESGO Y DAÑOS
 RIESGO ATRIBUIBLE
 FASES DE CURACION DE LA
HERIDA
FASE TIEMPO ELEMENTOS PRODUCTOS

Desde
injuria
HEMOSTASIA 1h PLAQUETAS PDGF, EGF, TGF BETA

FIBRINA

INFLAMACION 1-7 d NEUTROFILOS PEROXIDOS , PROTEASAS, TGFB

MACROFAGOS FGF,VEGF, TGF BETA

LINFOCITOS
PROLIFERACION 2-20 d FIBROBLASTO
CELULA EPITELIAL
CEL ENDOTELIAL
COLAGENO
REMODELAMIENTO 7d-6m COLAGENO
MADURACION DE
CICATRIZ
 CURACION DE HERIDA
ACTIVIDAD MITOGENICA ALTA
BAJAS CITOQUINAS INFLAMATORIAS
BAJAS PROTEASA

Ralf Lobmann et al. Diabetes Care 2005

IWGDF SISTEMA DE CLASIFICACION DE
RIESGO

 Categ. Caract. Riesgo Control

 0 No neuropatía, No Isquemia Anual
 1 Neuropatía, No isquemia Semestral
 2 Neuropatía, Isquemia Trimestral
 3. Previa úlcera o amputación Mensual

Armstrong David, Lavery L. American Diabetes Asociation 2005.

 CLASIFICACION DE WAGNER

WAGNER 1 WAGNER 2 WAGNER 3

WAGNER 4 WAGNER 5
ESQUEMAS DE CLASIFICACION DE PIE
DIABETICO ULCERADO
 WAGNER(0,1,2,3,4,5).
 UT SISTEM
– 1. PRE O POST ULCERATIVO(A-D)
– 2. ULCERA SUPERFICIAL(A-D)
– 3. PENETRA A TENDON O CAPSULA(A-D)
– 4. PENETRA A HUESO(A-D)
– A: No infección o isquemia B:Infeccción C:Isquemia D:infección e Isquemia

 PEDIS SISTEM
– PERFUSION: Normal. Isquemia leve moder.
sev.
– EXTENT: en cm2
– DEPTH: superficial, subcutánea, ósea
– INFECTION: no infec, localizada, extensa,
sistemica
– SENSATION: Normal o anormal.
 VARIABLES DE EVALUACION
DEL PIE DIABETICO
INI NOMBRE ELEMENTOS
C
E EDAD AÑOS
D DIABETES(TE) AÑOS
U ULCERA(TE) SEMANAS
N NUTRICION IMC, ALBUMINA
I INMUNOLOGICA LINFOCITOS, LEUCOCITOS
M METABOLICA G,HBA1C,LDL,TG,HDL
O OXIGENATORIA HB
P PERFUSION PULSOS,ITB,IMAGENES
E EXTENSION DIAMETRO,AREA
D PROFUNDIDAD TENDONES, HUESO
I INFECCION CULTIVOS,SEVERIDAD,PENETR
ACION
N NEUROPATIA SENSITIVA, MOTORA,
AUTONOMICA
MICOSIS
DEFORMACIONES
CALLOS
NEUROPATIA: EXAMEN
PALPAR PULSOS
ULCERAS ISQUEMICAS
 GANGRENA GANGRENA
HUMEDA SECA

GENERALMENTE GENERALMENTE
CON INFECCION SIN INFECCION
 INDICE DE PRESION SISTOLICA TOBILLO-
BRAZO (IPSTB)

IPSTB>1.1 EN GRAL NORMAL

IPSTB<0.9 : ISQUEMIA
IPSTB<0.5 : ISQUEMIA SEVERA
INDICACION DE
ARTERIOGRAFIA

FALSOS NEGATIVOS EN
CALCIFICACIONES
 TENSION TRANSCUTANEA DE
OXIGENO (TCPO2)

TCPO2>60 mmHg : NORMAL

TCPO2<30: ISQUEMIA SEVERA
INDICACION DE ARTERIOGRAFIA

FALSOS POSITIVOS EN EDEMA O

CELULITIS
ARTERIOGRAFIA
 INFECCION
 CONTAMINACION
 COLONIZACION
 INFECCION
 INFECCIONES
 LEVE. Celulitis localizada. Ulcera
superficial. Exudado purulento mínimo.
 MODERADO. Celulitis de pie o tobillo.
Ulcera profunda. Absceso plantar.
 SEVERO. Celulitis proximal. Faceitis
necrotizante. Sepsis. Shock séptico.
CULTIVOS
 PIE DIABETICO ULCERADO
INFECTADO CON ENTEROBACTER
Y ESTAFILOCO
ULCERA INFECTADA CON
PSEUDOMONA
 Sensitivity in vitro to GRAM(+) and GRAM(-) in infected diabetic foot.
ANTIBIOTIC/GRAM(+) S. aureus %S Enterococo spp %S S. coagulasa
%S
VANCOMYCIN 100 100 100
RIFAMPIN 56 21 50
AMOX / CLAV 38 60 0
OXACILIN 32 0 12
CLINDAMYCIN 25 0 10
CIPROFLOXACIN 22 12 11
ANTIBIOTIC/GRAM(-) Enterobacterias P. aeruginosa %S
%S
N=132
IMIPENEM 100 100

CEFTAZIDIME 88 66
MRSA:68%

CEFOPERAZONE/SULBACTAM 88 50

CEFTRIAXONE 86 0

AMIKACIN 82 55

CIPROFLOXACIN 24 30

Neyra L, Elguera F, Solis J. 66th Scientific Sesions American Diabetes Association 2006
Washington DC.
OSTEOMIELITIS
 CLINICAL AND METABOLIC STUDY OF THE
DIABETIC FOOT IN THE HOSPITAL ARZOBISPO
LOAYZA OF JUNE 2000 TO MAY 2002 IN LIMA PERU
18th Congress IDF Paris. France

 .
 1074 pacientes
 pie de riesgo 86,6 %
 pie ulcerado 7,3 %
 pie gangrenado 2,0%
 Neuropatìa 52,9%
 Vasculopatìa 58,4%
Neyra Luis y col. Presentado y aceptado. 18th Congress.I.D.F. Paris . Francia
PERFIL METABOLICO DEL PACIENTE CON PIE
DIABETICO. H.A.L 2001
VARIABLE PROM. META N

GLICEMIA AYUNAS (mg/dl) 146,99 <=110 451

GLICEMIA P P (mg/dl) 162,42 <=140 71

HbA1c (%) 9,86 <=6,9 227

COLESTEROL TOTAL (mg/dl) 215,98 <=180 360

TRIGLICERIDOS (mg/dl) 184,35 <=150 339

HDL-c (mg/dl) 43,24 >=41 233

LDL-c (mg/dl) 137,90 <=100 206

DEP. CREATININA (ml/min) 79,00 188

CREATININA (s) (mg/dl) 0,91 312

ALBUMINURIA (Mg/24 hs) 460 <=30 268

PAS (mmHg) 130,12 <=130 457

PAD (mmHg) 79,17 <=80 457

IMC (Kg/m2) 28,71 20-25 450

PREVALENCE AND RISK FACTORS FOR
THE CLINICAL MANIFESTATIONS OF THE
DIABETIC FOOT
 N=2140
 Factores de riesgo para pie diabético neuropático.
– TE DM > 10 años
– IMC > 25
– HDL<35
– Enfermedad coronaria
– Retinopatía
 Factores de riesgo para pie diabetico ulcerado
– TE DM > 5 años
– Enfermedad Vascular Periférica
– Neuropatía periférica
– Retinopatía
– Nefropatia severa(DCr <25).

Neyra Luis y col. 65th ADA 2005. San Diego. California.

 PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE
NEUROPATIA DIABETICA. SERVICIO DE
ENDOCRINOLOGIA. HAL. JUNIO 2000-JUNIO2001
230 pacientes. CN:110 SN:120
 PREVALENCIA DE NEUROPATIA. 49,5 %.
 FACTORES DE RIESGO
– Tiempo de Enf. >10 años: OR: 4,23 P=0,00006
– IMC >25 OR:2,5 p=0,025
– HDL<35 OR: 3,54 p= 0,0082
– CORONARIOPATÍA. OR:3,59 p=0065
– RETINOPATÍA. OR: 4,27, p=00091

Neyra Luis y col. IX Congreso Peruano de Endocrinología. 2002

 ESTUDIO CLINICO Y METABOLICO DEL PIE
DIABETICO EN PACIENTES DE CONSULTA
EXTERNA EN HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA
2000-2002
FACTORES N OR IC-OR p

NEUROPATIA 446 4,5 1,8<OR<11,4 0,00031

E.V.PERIFERIC 446 2,4 1,1<OR<5,1 0,026
A
TE>=5AÑOS 446 6,0 2,5<OR15,4 0,00004
DEP.Cr<25 183 10,5 1,1<OR<85,7 0,035
RETINOPATIA 229 4,0 1,1<OR<11,2 0,021
Neyra Arismendiz Luis. TESIS DE MAGISTER UPCH
 EFECTOS DE ECONAZOL VS TIOCONAZOL EN EL
TRATAMIENTO DE TIÑA PEDIS DEL PACIENTE DIABETICO
EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

Estudio prospectivo, controlado, aleatorizado,

abierto, longitudinal de 28 pacientes, desde junio
del 2002 hasta mayo 2003.
 T. mentagrophytes 11(39,2%), T. Rubrun 9(32,2%),
Negativo 8(28,6%)
 Cura clinica econazol( 78%), tioconazol(92,9%)
 Cura micolog.-mentafrophytes. Econaz(66%), tiocon.(83%)
 Cura completa- rubrum. Econazol(85%), tioconazol( 100%).

Neyra y col. XIII Congreso Nacional y XXVI Curso Internacional de M. Interna 2004
Neyra y col. Rev. Soc. Peru. Med. Interna v.16 n.4 Lima oct./dic. 2003
Neyra y col. Rev. Soc. Peru. Med. Interna v.16 n.4 Lima oct./dic. 2003
 Amputation Incidence Under a
Diabetic Foot Prevention Program
 La tasa de amputación encontrada en diabéticos, sin
programa educativo, en otro estudio, fue 58%.

 El programa consiste en educación, control

metabólico, atención podológica y evaluación del pie
diabético de riesgo.

 454 pacientes seguidos durante 6.5 años.

 Tasa de cura de úlceras 94.12%.

 Tasa de amputaciones 0,7%

Luis Neyra y col. 67th Scientific Sesions American Diabetes Association 2007.
Chicago. USA.
PROGRAMA DEL PIE DIABETICO.
DEFINICION
 ATENCION ESPECIALIZADA Y
PERMANENTE AL PIE DIABETICO CON
EQUIPO MEDICO MULTIDISCIPLINARIO
Y UN ENFOQUE ESTRATEGICO DE
PREVENCION.
 PROGRAMA DEL PIE
DIABETICO : JUSTIFICACION
 ES UN PROBLEMA ACTUAL
 ELEVADO COSTO SOCIOECONÓMICO
 ES LA COMPLICACION QUE MAS SE
PUEDE PREVENIR EN DM.
 NO EXISTE UN PROGRAMA NACIONAL
ESTRATEGICO EN LA PREVENCION DEL
PIE DIABETICO.
PROGRAMA DEL PIE DIABETICO:
OBJETIVOS
 MEJORAR EL NIVEL COGNITIVO Y
CONDUCTUAL DEL PACIENTE DIABETICO EN
RELACION AL CUIDADO DEL PIE.
 DISMINUIR LA FRECUENCIA DE P.D
ULCERADO
 DISMINUIR LA FRECUENCIA DE P.D
GANGRENADO
 DISMINUIR LA FRECUENCIA DE
AMPUTACIONES
 DISMINUIR LA MORTALIDAD POR P.D
 PROGRAMA DEL PIE DIABETICO:
ESTRATEGIAS DE INTERVENCION

 A TODOS LOS PACIENTES DIABETICOS

 CON EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
 INVESTIGANDO Y NEUTRALIZANDO
LOS FACTORES DE RIESGO DE MAYOR
IMPACTO.
 CON ACTIVIDADES PERMANENTES
 CURACION DE HERIDA
ACTIVIDAD MITOGENICA ALTA
BAJAS CITOQUINAS INFLAMATORIAS
BAJAS PROTEASA

Ralf Lobmann et al. Diabetes Care 2005

INTERVENCION DE ANGIOLOGIA
REPAROS ANATOMICOS
INTERVENCION DE
TRAUMATOLOGIA
INTERVENCION DE CIRUGIA
PLASTICA
INTERVENCION DE
REHABILITACION
INTERVENCION DEL PSIQUIATRA
HAL n=92

DEPRESION EN
MUJERES CON PIE 82%
DIABETICO

DEPRESION EN
HOMBRES CON PIE
DIABETICO 73%
MANEJO DEL DOLOR
TRASPLANTE MONONUCLEAR
 ANGIOGENESIS TERAPEUTICA
PARA PACIENTES CON ISQUEMIA
 Estudio piloto controlado aleatorizado 45 p
 Mn de médula osea y sangre periférica
 Se observó dif. Significativas en el indice
tobillo-brazo y presión transcutánea de
oxígeno sin efectos adversos.
 Se concluye que el trasplante mononuclear
de medula osea puede ser efectivo y seguro
en la angiogenesis.
Tateishi-Yuyama et al. Lancet 2002;360:427-35
 Trasplante autólogo mononuclear en pie
isquemico diabetico ulcerado (TAMPIDU)
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
CONVENCIONAL + CONVENCIONAL
TRASPLANTE
MONONUCLEAR
n=14 n=14

CURACION DE LA
ULCERA 77.8% 38.9%

AMPUTACIONES 0% 35.7%
Pingping Huang et al . Diabetes care 2005; 28:2155-2160
Ateriografia con sustraccion
digital antes y despues
de celulas madre CD34
TERAPIA EDUCATIVA
ZAPATO TERAPEUTICO
CALZADO TERAPEUTICO
CALZADO TRAUMATICO
NO DEBE USARSE EN
DIABETICOS
INTERVENCIONES EN EL PIE DIABETICO

NUTRICIONAL DIETA SEGUN IMC, ACTIVIDAD, ESTRES

N
I INMUNOLOGICO FACTOR ESTIMULANTE

METABOLICO INSULINA, ADO, ATORVASTATINA, ARA2, IECA

M
OXIGENATORIO TERAPIA CON OXIGENO HIPERBARICO
O
PERFUSION ASA, CILOSTAZOL, BYPASS, ANGIOPLASTIA
P
EXTENSION DESBRIDACION.,CIRUGIA PLASTICA
E
PROFUNDIDAD RESECAR TENDON O HUESO DESVITALIZADO
D
INFECCION ATB / SEVERIDAD, PENETRACION Y CULTIVO
I
NEUROPATIA PROTECCION, TRAMADOL Y/O GABAPENTINA
N
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
PIE DIABETICO

ENDOCRINOLOGIA MEDICINA INTERNA

PODOLOGIA
NUTRICION
PSICOLOGIA
R L

E
I
M
PULSOS DISTALES
H I
T
A A
B C
I I DISMINUIDOS
O
NORMALES
O AUSENTES ANGIOLOGIA
L N
I
F
T U
A N
OSTEOARTROPATIA
C C
SHOCK SEPTICO REF TRAUMATOLOGIA
I
I HUESO Y
O
O N ARTICULACION
A
N L NORMAL CIRUGIA PLASTICA
PROTESIS INTELIGENTE
TIENE DERECHO A LA
HIGIENE Y REPOSO