CASE BASED DISCUSSION :

71 y/o male with

Nurrohmah Tri Astuti

30101206692

Clinical Advisor : dr. H. M. Saugi Abduh, Sp. PD, KKV, FINASIM

PATIENT ID

Name : Mr. AS
Age : 72 y/o
Sex : Male
Religion : Moslem
Occupation :-
Address : Loireng, Sayung, Demak
MR number : 01-27-90-81
Wards : Baitul Izzah 2 – Issolation Room
Admission Date : 20 December 2017
Discharge Date : 28 December 2017
HISTORY TAKING

HISTORY OF PRESENT ILLNESS

Mr AS, 72 y/o male is brought by his family to ER complaining Pain in epigastrium.

Suddenly patients feel pain in epigastrium 3 days ago, At that day, the pain often come
and worsening . Before that, patient eat like usual. He felt better when he took a rest.
And He has another complain like Nausea, fatigue, Cough more than 2 weeks and
Dyspnue in everytime. The Patients Feel that the body weigh is reduce.

3
HISTORY TAKING

PAST MEDICAL
FAMILY HISTORY SOCIO-ECONOMIC HISTORY
HISTORY

Patients don’t know his history of past

Ilnes like HT and DM Unknown Patien is unemployed
because he never go to Doctor, and hospital cost is covered by BPJS PBI
He always take a traditional medicine before.
But the patient had a long cough in 1964 and
not treated with medicine.
Patients did not have history of gastritis before.
SYSTEMIC INQUIRY
General : compos mentis
Skin : itch (-), rash (-), nail abnormality, skin infection (-)
Head : cephalgia (-), vertigo (-), facial pain (-), head trauma (-)
Eyes : blurred vision (-), diplopia (-),photophobia (-), lacrimation (-/-)
Ears : hearing loss (+), tinitus (-), discharge (-), pain (-)
Nose : nosebleed (-), discharge (-), obstruction (-)
Mouth : stomatitis (-), salivation (-), teeth abnormality (-)
Throat : odynophagia (-), dysphagia (-), tonsillitis (-), voice abnormality (-)
Neck : goiter (-), lymphadenopathy (-)
Pulmonary : cough (+), sputum (-), hemoptysis (-), asthma (-)
Cardiac : dyspnea (+), orthopneu (-), palpitation (-), hypertension (+)
Digestive : abdominal pain (+), nausea (+), vomiting (-), diarrhea (-),
constipation (-), hematemesis (-), melena (-), hematoschezia (-), hemorrhoid (-)
Musculoskeletal : weak (-), rigid (-), back pain (-), joint pain (-)
Extremity : edema (-)
GENERAL STATUS

BMI (Body Mass Index)

WEIGHT : 57 cm
BMI : 57 : (1,67 x 1,67) = 21,1 Normoweight
HEIGHT : 167 kg

Vitals
General :-
Awareness : Fully Aware / Compos Mentis (GCS=15)
Vital Sign
• Blood Pressure : 120/80 mmHg
• Pulse : 78x/minute
• Respiration Rate : 24 x/minute
• Temperature : 36,6oC
GENERAL STATUS

 Head : mesocephal, alopesia (-)

 Eyes : conjunctival pallor (-/-), scleral icterus (-/-)

 Nose : symmetric, discharge (-), nostril breath(-)

 Ears : normal shape, discharge (-/-)

 Esophagus : hyperemic (-), odynophagia (-)

 Mouth : cyanosis (-), dry lips (-),

 Neck : trachea deviation (-), lymphadenopathy (-)

 Extremity : edema of lower extremity / upper extremity (-) / (-)

THORAX & LUNG EXAMINATION
PHYS. EX ANTERIOR POSTERIOR

Inspection : RR : 24x/min, hyper pigment (-), spider nevus RR : 24x/min, hyper pigment
Static (-), pectoral muscle atrophy (-), hemithoraks D=S, ICS Normal, (-),spider nevus (-), hemithoraks D=S,
Diameter AP < LL ICS Normal, Diameter AP < LL

Inspection : chest Expansion D=S, abdominothorakal breathing, (-), accessory chest expansion D=S, abdominothorakal breathing (-),
Dynamic muscle use (-), accessory muscle use (-),
IC retraction(-) IC retraction (-)

Palpation palpable pain(-), tumor (-), widening of ICS (-), tactile fremitus S>D palpable pain (-), tumor (-), widening of ICS (-), tactile
fremitus S>D

Percussion Dullness Sonor

Auscultation Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (+) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (+)
Sterm Fremitus (↑) Sterm Fremitus (↑)

INTERPRETATION: RR : 24 Tactile Fremitus

S>D, Ronchi (+), Sterm Fremitus (↑)
CARDIAC EXAMINATION

Inspection : Ictus cordis isnt seen. Auscultation

 Aortal valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)
Palpation : thrill (-), epigastric pulse (-), parasternal pulse
(-), sternal lift (-).  Pulmonary valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)

Percussion : dull sound
Upper Border of Heart
Waist Border of Heart
Right Border of Heart
Lower Border of Heart
clavicle line
 Tricuspid valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)
: ICS II left sternal line
: ICS III left parastern line  Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)
: ICS V right sternal line
: ICS V, 2 cm lateral from left mid

INTERPRETATION: CARDIOMEGA
ABDOMEN EXAMINATION

TYPE OF EXAMINATION RESULTS

INSPEKSION :
Symetric (+)
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargment of vena (-)
Caput medusa (-)

AUSCULTATION 16x/minute, click and gurgle (+), metallic sound (-), bruit (-)
Peristaltik usus

PERCUSSION Timpani

PALPATION
Light Pain in epigastrium (+), Defens muskular (-), undulansi (-)

Deep Pain in epigastrium (+)

INTERPRETATION : Pain in epigastrium

EXTREMITY EXAMINATION

Extremity Superior Inferior

Edema -/- -/-
Cold -/- -/-
Jaundice -/- -/-

INTERPRETATION : NORMAL
LABORATORY STUDIES

LAB STUDIES 20/12/2017 NORMAL VALUE

HEMATOLOGY
Hemoglobin 14,0
Hematocrit 43,8
Leukocyte 5,72
Platelets 200
Blood Type B(+)
KIMIA
Na 139,5 135-147 mmol/L
K 3,90 3.5-5 mmol/L
Chloride 106,3 95-105 mmol/L

INTERPRETATION : NORMAL
ECG
ECG
ECG
D AT E O F E C G T E S T :
J A N U A R Y 1 S T, 2 0 1 8 T

DESCRIPTION
Rhythm Normosinus Rhytm
Regularity Regular- Regular
Heart Rate 1500/20 = 75 bpm
Axis Lead I (+) + aVF (+)  NAD
Transition Zone V5
P Wave normal, Pulmonal P (-), Mitral P (-)
PR Interval 0,08 s, normal
QRS Complex 0,08 s, normal
ST Segment Elevasi V2-V4
T Wave Inverted in V2 – V4
Q Patologis V2, V3
INTERPRETATION : Old Myocard Infarct
X-Foto Thorax

COR:
CARDIOMEGALI (LV)
ELONGASI AORTA AND CALSIFICATION OF ARCUS AORTA
PULMO:
AKTIF OLD TUBERCULOSIS OF LUNG AND WITH
INFILTRATES
PLEURAL EFUSION DEKSTRA AND SINISTRA

INTERPRETATION : CARDIOMEGALI, ELONGASI AND CALSIFICATION OF ARCUS AORTA, AKTIF OLD TUBERCULOSIS AND PLEURAL
EFUSION DEKSTRA AND SINISTRA
X-Foto Polos Abdomen

There is no Ileus
There is no Pneumoperitonitis
Thoracolumbalis Spondylosis
Lumbar Scoliosis to dekstra

INTERPRETATION : Thoracolumbalis Spondylosis , Lumbar Scoliosis to dekstra

 SCORE NORTHON
Kondisi Fisik Umum Buruk (2)
Kesadaran Komposmentis (4)
Aktifitas Ambulan dengan
Bantuan (3)
Sangat terbatas (2)
Inkontinensia Tidak (4)
Total : 15

Interpretasion : Kemungkinan Kecil Terjadi dekubitus

ABNORMALITY DATA

Anamnesis : Physical Examination : X-Foto Thorax :

Pain In Epigastrium TD : 120/80 Cardiomegali
3 Days Ago RR : 24 Elongasi dan calsification of
Nausea Dullness arcus aorta
Fatigue Tactile Fremitus S>D Aktif Old Tuberculosis and
Cough more than 2 weeks Ronchi (+), Pleural effusion Dekstra at
Dyspnue in every time Sterm Fremitus (↑) Sinistra
Reduce BB Cardiomegali
Decrease in Hearing Pain in epigastrium
X- Foto Abdomen :
Thoracolumbalis Spondylosis
Lumbar Scoliosis to dekstra

ECG:
Old Myocard Infarct
PROBLEM LIST

GASTRITIS : OLD MYOCARD INFARCT : TBC :

Pain In Epigastrium ECG: Fatigue
3 Days Ago Old Myocard Infarct Cough more than 2 weeks
Nausea Cardiomegali Dyspnue in every time
Pain in epigastrium (palpation) Reduce BB
RR : 24
Dullness
Tactile Fremitus S>D
HEARING LOSS LUMBAR SCOLIOSIS TO DEKSTRA Ronchi (+),
Decrease in hearing Lumbar Scoliosis to dekstra in X-Foto Sterm Fremitus (↑)
Aktif Old Tuberculosis and Pleural
effusion Dekstra at Sinistra

THORACOLUMBALIS
SPONDYLOSIS
Thoracolumbalis Spondylosis in X-
Foto
GASTRITIS

IP.Mx
Assesment :
Vital Sign
Etiology : Gastropati, Helicobacter sp
Klinis
IP.Dx :
Endoskopi, Biopsi
IP.Ex
Ip.Tx :
Farmacology :
Explain abouth the condition of patients
Control of meal
Omeprazole 20 mg 2x 1 ac
Reduce of spicy food
Cimetidine 200 mg 2 x 1 pc
Control of stress
Sukralfat Syr 3 x 1 C

Non Pharmacology :
Reduce fiber food, spicy and acid food
Avoid alcohol, soda
Reduce emotional stress
OLD MYOCARD INFARCT

IP.Mx : Vital Sign, ECG

Assesment : Etyology  CAD
IP.Dx : Angiografi
IP.Ex :
Ip.Tx :
Bed rest
Farmacology :
Reducing emotional stress
Anti platelet :
Stop smoking and drink coffee
Clopidogrel 300 mg (loading dose) and 1 x 75 mg
(maintenance)
Aspilet oral 1x 160mg (loading dose) and 1 x 80 mg
(maintenance)
TBC

Assesment : Resistensi IP.Mx : Sputum sp/ss (BTA) , X-Foto Thorax

IP.Dx : TCM or Konvensional kultur (Lowenstein
Jensen (LJ) dan MGIT. ) IP.Ex :
Ip.Tx : Educate the Patient about the illness
Farmacology : Educate the Patient to use masker in everyday
2(HRZE)/4(HR)) Educate the Patient to spit in a certain place
Terduga TB-RO
Terduga TB-RO adalah pasien yang memiliki risiko tinggi resistan terhadap
OAT, yaitu pasien yang mempunyai gejala TB yang memiliki riwayat satu atau
lebih di bawah ini:
a) Pasien TB gagal pengobatan Kategori2.
b) Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan
pengobatan.
c) Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta
menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua paling sedikit selama 1
bulan.
d) Pasien TB gagal pengobatan kategori.
e) Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi setelah 2 bulan
pengobatan.
f) Pasien TB kasus kambuh (relaps), dengan pengobatan OAT kategori 1 dan
kategori 2.
g) Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/default).
h) Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB- RO,
termasuk dalam hal ini warga binaan yang ada di Lapas/Rutan, hunian padat
seperti asrama, barak, buruh pabrik.
i) Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara bakteriologis maupun
klinis terhadap pemberian OAT, (bila pada penegakan diagnosis awal tidak
menggunakan TCM TB).
Pasien dengan risiko rendah TB RO
Selain 9 kriteria di atas, kasus TB RO dapat juga dijumpai pada kasus TB baru,
sehingga pada kasus ini perlu juga dilakukan penegakan diagnosis dengan TCM TB
jika fasilitas memungkinkan. Pada kelompok ini, jika hasil pemeriksaan tes cepat
memberikan hasil TB RR, maka pemeriksaan TCM TB perlu dilakukan sekali lagi
untuk memastikan diagnosisnya.
Diagnosis TB-RO ditegakkan berdasarkan pemeriksaan uji kepekaan M. Tuberculosis
menggunakan metode standar yang tersedia di Indonesia yaitu metode tes cepat
molekuler TB dan metode konvensional. Saat ini metode tes cepat yang dapat
digunakan adalah pemeriksaan molecular dengan Tes cepat molekuler TB (TCM) dan
Line Probe Assay (LPA). Sedangkan metode konvensional yang digunakan adalah
Lowenstein Jensen (LJ) dan MGIT.
Definisi kasus TB

Definisi kasus TB terdiri dari dua, yaitu;

a. Pasien TB yang terkonfirmasi Bakteriologis:

Adalah pasien TB yang terbukti positif pada hasil pemeriksaan contoh uji
biologinya (sputum dan jaringan) melalui pemeriksaan mikroskopis langsung,
TCM TB, atau biakan.
Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah:
1) Pasien TB paru BTA positif
2) Pasien TB paru hasil biakan M.tb positif
3) Pasien TB paru hasil tes cepat M.tb positif
4) Pasien TB ekstraparu terkonfirmasi secara bakteriologis, baik dengan BTA,
biakan maupun tes cepat dari contoh uji jaringan yang terkena.
5) TB anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakteriologis.

Semua pasien yang memenuhi definisi tersebut di atas harus dicatat.

b. Pasien TB terdiagnosis secara Klinis

Adalah pasien yang tidak memenuhi kriteria terdiagnosis secara bakteriologis

tetapi didiagnosis sebagai pasien TB aktif oleh dokter, dan diputuskan untuk
diberikan pengobatan TB.
Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah:
1) Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil pemeriksaan foto toraks
mendukung TB.

- 74 -
2) Pasien TB paru BTA negatif dengan tidak ada perbaikan klinis setelah
diberikan antibiotika non OAT, dan mempunyai faktor risiko TB
3) Pasien TB ekstraparu yang terdiagnosis secara klinis maupun laboratoris
dan histopatologis tanpa konfirmasi bakteriologis.
4) TB anak yang terdiagnosis dengan sistim skoring.

Pasien TB yang terdiagnosis secara klinis dan kemudian terkonfirmasi

bakteriologis positif (baik sebelum maupun setelah memulai pengobatan) harus
diklasifikasi ulang sebagai pasien TB terkonfirmasi bakteriologis.
Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya:
1) Pasien baru TB: adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya
atau sudah pernah menelan OAT namun kurang dari 1 bulan (˂ dari 28 dosis).
2) Pasien yang pernah diobati TB: adalah pasien yang sebelumnya pernah menelan OAT selama
1 bulan atau lebih (≥ dari 28 dosis).
Pasien ini selanjutnya diklasifikasikan berdasarkan hasil pengobatan TB terakhir, yaitu:
a) Pasien kambuh: adalah pasien TB yang pernah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap
dan saat ini didiagnosis TB berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau klinis (baik karena
benar-benar kambuh atau karena reinfeksi).
b) Pasien yang diobati kembali setelah gagal: adalah pasien TB yang pernah diobati dan
dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir.
c) Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up): adalah pasien yang
pernah diobati dan dinyatakan lost to follow up. (Klasifikasi ini sebelumnya dikenal sebagai
pengobatan pasien setelah putus berobat /default).
d) Lain-lain: adalah pasien TB yang pernah diobati namun hasil akhir pengobatan sebelumnya
tidak diketahui.
3) Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui.

Adalah pasien TB yang tidak masuk dalam kelompok 1) atau 2).

Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan obat
Pengelompokan pasien disini berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji Mycobacterium
tuberculosis terhadap OAT dan dapat berupa:
1) Mono resistan (TB MR): Mycobacterium tuberculosisresistan terhadap salah satu
jenis OAT lini pertama saja.
2) Poli resistan (TB PR): Mycobacterium tuberculosisresistan terhadap lebih dari satu
jenis OAT lini pertama selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan.
3) Multi drug resistan (TB MDR): Mycobacterium tuberculosisresistan terhadap Isoniazid
(H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan, dengan atau tanpa diikuti resitan OAT lini
pertama lainnya.
4) Extensive drug resistan (TB XDR): adalah TB MDR yang sekaligus juga
Mycobacterium tuberculosis resistan terhadap salah satu OAT golongan fluorokuinolon
dan minimal salah satu dari OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamisin, Kapreomisin
dan Amikasin).
5) Resistan Rifampisin (TB RR): Mycobacterium tuberculosisresistan terhadap
Rifampisin dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi
menggunakan metode genotip (tes cepat molekuler) atau metode fenotip (konvensional).
Paduan OAT yang digunakan di Indonesia
Paduan yang digunakan adalah ;
1) Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)/4(HR).
2) Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 atau

2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)E.
3) Kategori Anak : 2(HRZ)/4(HR) atau 2HRZE(S)/4-10HR.
4) Paduan OAT untuk pasien TB Resistan Obat: terdiri dari
OAT lini ke-2 yaitu Kanamisin, Kapreomisin, Levofloksasin,
Etionamide, Sikloserin, Moksifloksasin, PAS, Bedaquilin,
Clofazimin, Linezolid, Delamanid dan obat TB baru lainnya
serta OAT lini-1, yaitu pirazinamid and etambutol.
Hearing loss

Assesment : SNHL, CHL IP.Mx : -

IP.Dx : Garputala, audiometri
Ip.Tx : Transfer to Ear Nose Throat Physician IP.Ex : Education about the illness
Thoracolumbalis Spondylosis

IP.Mx : Pain
Assesment : -
IP.Dx : -
IP.Ex : Education about the ilness
Ip.Tx : Transfer to Neurologys
Lumbar scoliosis to dextra

IP.Mx : Pain
Assesment : -
IP.Dx : -
IP.Ex : Education about the ilness
Ip.Tx : Transfer to Medical Rehabilitation