Manejo del dolor

postoperatorio

Dr. Antonio Montes Pérez

Hospital Mar-Esperanza (IMAS)
Barcelona
Incidencia dolor postoperatorio

Autor Fecha País Pacientes con

dolor (%)
Papper 1952 USA 33
Conocimientos fisiopatología del dolor
Keats 1965 USA 42
Nuevos
Tammisto fármacos
1978 Finlandia 25
Donovan 1983 USA 30
Nuevos
Owen
métodos
1990
(PCA)
Australia 35
Nuevas
Oates vías1994
de administración
UK (espinal)
33
Poisson 1996 Francia 46
Puig 1998 España 61
 Tratamiento inadecuado
dolor postoperatorio

• Ausencia información / educación del paciente

→ Importancia del tratamiento
→ Posibilidades de analgesia
• Conocimientos escasos / erróneos sobre el tratamiento
del dolor (personal sanitario)
• Escasa / nula valoración del:
→ Dolor
→ Eficacia de los tratamientos
→ Efectos secundarios (Confort)

• Ausencia de organización
 Tratamiento inadecuado
dolor postoperatorio

INFORMACION AL PACIENTE
Importancia tratamiento del dolor
Posibles métodos de tratamiento

Italia 1997 (Nolli) Acta Anaesthesiol Scand 42 %

USA 1998 (Carr) J Clin Anaesth 86 %
España 2001 (Puig) Acta Anaesthesiol Scand 52 %
 Tratamiento inadecuado
dolor postoperatorio

EVALUACION DEL DOLOR

De forma regular y sistemática
Anotada como una constante vital más

Italia 1997 (Nolli) Acta Anaesthesiol Scand 55 %

USA 1998 (Carr) J Clin Anaesth 85 %
España 2001 (Puig) Acta Anaesthesiol Scand 37 %
 Tratamiento inadecuado
dolor postoperatorio

SATISFACCION CON EL
TRATAMIENTO
Profesionales implicados en el tratamiento

Inglaterra 1991 (Semple) Anaesthesia 36 %

USA 1998 (Carr) J Clin Anaesth 91 %
España 2001 (Puig) Acta Anaesthesiol Scand 35 %
Consecuencias lesión quirúrgica
 MORBILIDAD POSTOPERATORIA
ABORDAJE MULTIMODAL

• DISMINUIR AGRESION TECNICA QUIRURGICA

• MEJORAR LA ANALGESIA POSTOPERATORIA

• INTENSIFICAR FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

• ACELERAR DEAMBULACION

• NUTRICION ENTERAL PRECOZ

Kehlet H, Dahl JB.

Consecuencias a corto-medio-largo
plazo de la lesión tisular aguda
Estím ulo (lesión tisular aguda)

Glutamato, aspar tato ? Ence falina ? Cole cistocinina

Liberación Neuropeptido Y
neur otransm isore s Sust. P, calc itonina ? Dinorfina ? Gala nina
en ADME

Respuesta Potencial Sensibilización

electrofisiológica excitator io
postsiná ptico “Wind-up”

Respuesta Ca++ c-fos

intracelular NOS c-jun
PKC
Crec imiento
Respuesta Re modelación
estructural Muerte celular

Perc epción Ana lgesia Alodinia

Respuesta Ave rsión por Sufrimie nto Dolor crónico
neur opsicológica Evitación estimula ción Incapacidad

segundos minutos hora s días meses años

Tiem po (e scala logar ítmica)
 Impacto económico
dolor postoperatorio
COSTOS BENEFICIOS
• Directos ↓ Morbilidad postoperatoria
Fármacos y material ↓ Estancia hospitalaria
• Indirectos Retorno precoz al trabajo
Tiempo enfermería ↑ Calidad vida a largo plazo
Efectos adversos fármacos
Morbilidad
• Intangibles
Sufrimiento
↓ Calidad vida (dolor crónico)

Modificado de: Sperry RJ. Principles of economic analysis. Anesthesiology 1997; 86:1197-205.
¿Como mejorar el manejo
del dolor postoperatorio?
Tratamiento del dolor postoperatorio

• EDUCACION
→ Paciente
→ Personal sanitario

• EVALUACION periódica del dolor

• PROTOCOLOS consensuados y escritos
→ Analgesia balanceada
→ Técnicas multimodales

• SEGUIMIENTO y registro de los datos

• ANALISIS regular de los resultados
Información / Educación
 Información al paciente

• Objetivos y beneficios del tratamiento

• Opciones terapéuticas farmacológicas y vías administración

• Posibles complicaciones y efectos adversos (CONFORT)

• Método de medida del dolor

• Importancia de la comunicación con personal sanitario sobre

la eficacia y efectos adversos del tratamiento

EuroPain. European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain. 1998.
Formación adecuada del
personal sanitario
Equipo Multidisciplinar

• Anestesiólogos

• Cirujanos

• Enfermeras

• Fisioterapeutas

• Farmacólogos
 Formación continuada

• Fisiología del dolor

• Farmacología de los analgésicos

• Técnicas de administración de analgésicos

• Métodos de evaluación del dolor

 Valoración
de la
intensidad del dolor
 Valoración de la intensidad del dolor

Dolor máximo imaginable

Dolor
• Escalas unidimensionales: insoportable

→ Escala verbal simple

Dolor intenso
→ Escalas numéricas
→ Escala analógica visual
Dolor moderado
→ Escala de expresión facial

• Escalas multidimensionales
Dolor leve

Ausencia de dolor Dolor ausente

Escala Visual Analógica Escala Verbal Simple

 APLICACIÓN
DE
PROTOCOLOS
CONSENSUADOS
 CORTEX
Acción supraespinal
• Opioides
• AINEs
TALAMO • Metamizol
• Paracetamol

Sustancia gris periacueductal

Acción espinal
• Opioides espinales
• A. locales espinales
• Agonistas α2
• Antagonistas NMDA
• Neostigmina
• AINEs
MEDULA

Fascículo Fascículo
Antero-lateral Dorso-lateral

Acción troncular Acción periférica

• A. locales • A. locales
• Agonistas α2 • AINEs
• Capsaicina
• Corticoides
• Opioides
 Principios en el tratamiento
del dolor postoperatorio

• Planear la analgesia desde el preoperatorio

• Inicial el tratamiento durante la intervención
• El anestesiólogo de quirófano es quien mejor conoce al paciente
• Intentar realizar analgesia balanceada y multimodal
• Aplicar el protocolo más adecuado para controlar el dolor con el
mínimo de efectos adversos (CONFORT)
• Seleccionar el tipo de protocolo en función de:
→ Tipo de intervención
→ Características del paciente
 Manejo del Dolor Postoperatorio

TIPO DE CIRUGÍA DOLOR SEVERO

- Toracotomía
- Cirugía mayor abdominal
DOLOR MODERADO - Artroplastia de rodilla
- Artroplastia de cadera
DOLOR LEVE - Histerectomía
- Herniorrafia - Cirugía Maxilofacial - Paracetamol/AINEs +
- Varices - Anestesia epidural +
- Laparotomía - Opioides sistémicos (PCA)
- Paracetamol/AINEs +
ginecológica
- Infiltración de la herida con
anestésicos locales y/o
- Paracetamol/AINEs - Bloqueo nervioso periférico +
/opioides débiles - Opioides sistémicos (PCA)
- Infiltración de la herida con
anestésicos locales y/o
- Bloqueo nervioso periférico
OPCIONES TERAPÉUTICAS
EuroPain - European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain - 1998.
 Analgesia vs. Confort Postoperatorio

• Analgesia eficaz

• Ausencia de náuseas y vómitos

• Recuperación rápida del tránsito intestinal

• Escasa sedación o afectación estado de conciencia

• Ausencia de ansiedad / estrés

Torres LM, et al. Algia al Día 2002; 5: 2- 18

Analgesia vs. Confort Postoperatorio
 PROGRAMA DE TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

CIR. ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA: PROTOCOLO DE ANALGESIA POSTOPERATORIA

Elección del protocolo por parte del anestesiólogo de quirófano

DOLOR INTENSO DOLOR MODERADO – LEVE

Fin evaluación del dolor, tras 2 EVAs < 3, sin administrar analgésicos
Duración del tratamiento 48 h (3–4 días en PTR y Cirugía del raquis)
Duración del tratamiento 24 h
MODALIDAD DE TRATAMIENTO ANALGESICO
DOLOR INTENSO DOLOR MODERADO
Ropivacaina 0.2 % + Fentanilo 2 µg/ml
Perfusión Velocidad de perfusión: 2-6 ml según ordenes médicas Dexketoprofeno2 50 mgrs / 12 h ev
1a + +
epidural 1 Paracetamol 1 gr / 6 h ev
Dexketoprofeno 50 mgrs / 12 h ev 2
Se administrarán de forma alterna
Dexketoprofeno1 50 mgrs / 12 h ev
+
1b Endovenosa Tramadol 100 mgs / 6 h ev
Se administrarán de forma alterna
Los casettes de medicación contienen: DOLOR LEVE
SOS
PCA ev: morfina 1 mg/ml + droperidol 0.1 mg/ml
PCA: PCA epidural: ropivacaina 0.2 % + fentanilo 2 µg/ml 3a Endovenosa Paracetamol 1 gr / 6 h
1c - ev +
- epidural Dexketoprofeno1 50 mgrs / 12 h ev Paracetamol 1 gr / 6 h
Los parámetros de PCA los determina el anestesiólogo responsable del paciente 3b Oral
(2 cápsulas)
El tratamiento con Dexketoprofeno ev no ha de superar las 48 h. Luego se continuará con Diclofenaco (50 mg/8h/vo, o 75 mg/12h/im)
EVALUACION DEL DOLOR (EVA) CADA 6 HORAS

Rescate analgésico, si EVA > 3 (o escala categórica ≥ C)

Meperidina 1 mg / kg sc
Reevaluar el dolor tras 45 min, sí continua EVA > 3: llamar médico responsable o S. Anestesiología (busca 412)
• Consulta
(1) En caso de historial de ulcus a medico
péptico: responsable
Paracetamol 1 gr /del
6 hpaciente
ev. (2) En caso O • de
de historial Consulta S. Anestesiología
ulcus péptico: Metamizol 2 grs (busca
/ 6 h ev.412)

El tratamiento de las nauseas y vómitos se realizara con Ondansetrón 4 mg ev

Seguimiento de todos los pacientes
y registro de los datos
Seguimiento y registro

Soler E, Valles J.
Seguimiento y registro
Seguimiento y registro
Seguimiento y registro
Análisis periódico de los
resultados
Análisis periódico de los resultados

• 1 médico del servicio quirúrgico

• 1 enfermera del servicio quirúrgico
• 1 anestesiólogo de la especialidad
• 1 representante de Farmacia
• 1 enfermera del dolor (UDA)
• 1 representante de la Unidad del Dolor
Análisis de los resultados
Analgesia en laparotomías

Epidural Endovenosa
 Unidad Dolor Agudo
PROBLEMATICA

• MODELOS
→ Elevado coste
→ Bajo coste (enfermería)
• RELACIONES
→ Servicio de Anestesia
→ Unidad de Dolor Crónico
• AMBITO DE ACTIVIDAD
→ Pacientes seleccionados
→ Todos los postoperados
 Manejo del dolor postoperatorio

• PROGRAMA DE TRATAMIENTO DEL DOLOR

→ Apoyo “explicito” del Comité Directivo:
• Económico: personal, tripticos informativos
• Modificación gráficas de enfermería
• Cumplimiento del programa
→ Consenso estamentos implicados:
• Seguimiento pautas
• Realización evaluación del dolor
→ Coordinación (UDA)