Ventilacion Mecanica en Anestesia

Ventilación
mecánica en
Anestesia
Dr. Amarildo Miranda
Anestesiología y Reanimación
Hospital Dr. Luis “Chicho” Fábrega
La ventilación mecánica en la historia
 Theofrastus Bombastus Von Hohenheim, 1530
 Smillie, 1763
 John Hunter, 1775. cirujano inglés; sistema
ventilatorio de doble vía
 Adoptado en humanos en 1782
 4 años más tarde, Charles Kitte diseña fuelles
de ~ 500 mL
 Hans Curtois, 1790. Sistema de pistón-cilindro
 Barorespiradores 1870 hasta primer tercio del
s.XX
Salas-Segura Donato. Breve historia de la ventilación mecánica asistida. Acta académica. Costa Rica.Mayo 2000
 “Pulmón de acero” 1931. J.H. Emerson
Company. Massachussets
 Drager 1911. Sistema de PP. Pulmotor
 Ray Bennett, década de 1950. Válvula
de demanda de O2. VPPI
 Bjorn Ibsen, anestesista. En 1952 usando
VPPI redujo mortalidad por polio de 84%
a 44% en dos meses
Salas-Segura Donato. Breve historia de la ventilación mecánica asistida. Acta académica. Costa Rica.Mayo 2000
Definición de ventilación mecánica
 Procedimiento de sustitución temporal de la función ventilatoria normal realizada en

situaciones en las que ésta, por motivos patológicos no cumple sus objetivos fisiológicos.
 Requiere un aparato mecánico que genere una presión: por debajo de la presión
barométrica (PB) ó negativa alrededor del tórax (pulmón de acero o coraza), o bien por
encima de la PB ó positiva dentro de la vía aérea (ventilador). En ambos casos se
produce un gradiente de presión entre dos puntos (boca / vía aérea-alveolo) que origina
un desplazamiento de un volumen de gas.
Buforn Andrés et al. Ventilación Mecánica. Hospital Universitario virgen de la Victoria, Málaga, tal como aparece en
http://files.sld.cu/anestesiologia/files/2012/06/ventmeca.pdf
Principios físicos de la ventilación
mecánica
 A la PP durante la fase activa de la inspiración se oponen:
 Pres: resistencia del árbol TB al flujo aéreo. Pres F x R
 Pel: resistencia elástica del parénquima pulmonar. Pel Vc/compliance
Ptot: VC/C + F x R
Fases del ciclo ventilatorio
Insuflación
El aparato genera una presión sobre un
volumen de gas y tras la apertura de la
válvula inspiratoria lo moviliza
insuflándolo en el pulmón (volumen
corriente) a expensas de un gradiente
de presión entre los alvéolos y el flujo
inspiratorio. La presión alveolar va
aumentando conforme los alvéolos se
van insuflando hasta el final de la
inspiración que se alcanza la presión
alveolar máxima o presión de insuflación
o presión pico que está en relación con
la resistencia total respiratoria (al flujo y
elástica) .
Meseta
El gas introducido se mantiene
durante un tiempo regulable (pausa
inspiratoria) en el interior del pulmón
para facilitar su distribución por
unidades alveolares. La presión
medida en la vía aérea o presión
meseta corresponde a la presion
alveolar y depende de la
compliance pulmonar .
Deflación
Se inicia con la apertura de la

válvula espiratoria y ocurre de
forma pasiva dependiendo sólo
de la retracción elástica del
pulmón insuflado. Los respiradores
incorporan una válvula que
puede mantener una presión
positiva al final de la espiración o
PEEP (Positive End Expiratory
Pressure).
¿Cómo funciona el respirador?
 Microprocesador
 Ciclado depende de la secuencia de apertura de válvulas Ins y Esp
 La apertura de la válvula Ins. depende de la FR (modo controlado) o del
esfuerzo inspiratorio espontáneo (modo asistido)
 El final de la inspiración depende puede estar ciclado por tiempo (según
FR y relación I:E), por flujo, por presión o por volumen.
 La espiración inicia con la apertura de la válvula Esp. que permite el
vaciado pulmonar. Controla la PEEP
Objetivos de la Ventilación Mecánica
Objetivos fisiológicos
 Mantener o normalizar el intercambio gaseoso: Proporcionando una
ventilación alveolar adecuada y mejorando la oxigenación arterial
 -Reducir el trabajo respiratorio
 -Incrementar el volumen pulmonar: abriendo vía aérea y unidades
alveolares y aumentando la capacidad residual funcional impidiendo
colapso de alvéolos y cierre de vía aérea al final de la espiración.
Objetivos clínicos
 Mejorar la hipoxemia arterial

 -Aliviar disnea y sufrimiento respiratorio
 -Corregir acidosis respiratoria
 -Resolver o prevenir la aparición de atelectasias
 -Permitir el descanso de los músculos respiratorios
 -Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular
 -Disminuir consumo de oxigeno sistémico y del miocardio
 -Reducir la presión intracraneal (PIC)
 -Estabilizar la pared torácica.
Modos de ventilación mecánica
 Hay 2 tipos de respiraciones en pacientes en VM:

1. Obligatorias: el respirador entrega el volumen establecido
independientemente de la mecánica pulmonar y esfuerzos respiratorios
del paciente
2. Espontáneas: son iniciadas por el paciente y el respirador solo "ayuda“
para que el volumen inspirado sea mayor.
Clasificación de los modos ventilatorios
 Según su principio fundamental

1. Ventiladores por presión negativa extratorácica
2. Ventiladores por presión positiva intermitente
3. Ventiladores dedicados a modalidades o fines específicos
 Grado de participación del paciente en el trabajo respiratorio
1. Controladas
2. Asistidas
3. De soporte
J. García-Fernández. FEA Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor. H. Infantil La Paz. Pº de la Castellana. Cuándo usar presión y
cuándo volumen, accesible en http://www.ventilacionanestesiapediatrica.com
 Parámetro que determina el ciclo respiratorio
1. Programadas por volumen
2. Programadas por presión
3. Programadas por volumen pero reguladas por presión
4. Programadas por flujo
 Forma de administrar el flujo de gas a las tubuladoras
1. Respiradores de flujo intermitente
2. Respiradores de flujo continuo
3. Respiradores de flujo básico constante
 Modos ventilatorios especiales
1. Ventilación de alta frecuencia
2. Ventilación no invasiva
3. Otras
Técnicas de soporte ventilatorio total
 A- Paciente pasivo (VM controlada): el respirador proporciona un VT que

hemos determinado previamente independiente de los impulsos
ventilatorios del paciente
 B- Paciente activo (VM asistida): La válvula inspiratoria funciona como
válvula de demanda, y el paciente es capaz de disparar una respiración
mandatoria al hacer un esfuerzo inspiratorio.
 El respirador debe ser sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente,
para ello existe el "trigger" (sensores que captan la caída de presión o
cambio de flujo en el circuito). Se debe ajustar por debajo de 1 cmH20
Ventilación controlada por volumen
 Todos los ventiladores ofrecen este modo de VM.

 Asegura la entrega de un volumen que es elegido por el operador.
 La mayoría de variables ventilatorias (presión en vía aérea, flujo, etc.)
dependerán del volumen prefijado.
 Se ajusta el volumen para evitar atelectasias y en correlación al ETCO2 se
ajusta la frecuencia respiratoria.
Méndez-Beltrán Manuel. Ventilación mecánica en anestesia. Revista Mexicana de Anestesiología.Vol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012
Ventilación controlada por presión
 El operador selecciona el valor de presión que será aplicada al sistema

respiratorio. Habitualmente 15 a 20 cm H2O.
 El VT resultante estará en relación a las propiedades elásticas del sistema
respiratorio.
 Es el preferido cuando debe tenerse precaución de una elevación súbita
o sostenida de la presión en la vía aérea.
Ventilación asisto-controlada
• El paciente mantiene su frecuencia
respiratoria
• Al generar determinada presión
negativa dentro del sistema (trigger), el
ventilador entrega un volumen
previamente programado por el
operador.
• Se ajustan la sensibilidad (presión
negativa generada por el paciente) con
la que se activa el ventilador para iniciar
la asistencia ventilatoria. Y el número
mínimo de ciclos ventilatorios con la
finalidad de evitar hipoventilación o
apnea
Técnicas de soporte ventilatorio
parcial
A- IMV (ventilación mandatoria intermitente): se alterna las respiraciones
obligatorias con las espontáneas. Sincronizada o No sincronizada
B-Presión soporte: todas las respiraciones son espontáneas y el paciente
realiza un trabajo respiratorio mayor que en SIMV .
C- PEEP (presión positiva al final de la espiración)
SIMV
• El paciente es asistido durante el
esfuerzo inspiratorio con un volumen
prefijado manualmente, PERO, sólo en
un número determinado de ciclos
ventilatorios también seleccionado por
el anestesiólogo.
• Estos ciclos son sincronizados con los
generados por el ventilador; si la FR
espontánea es mayor a la prefijada
tendrá ciclos totalmente espontáneos
(no será asistido)
• Pero, si el automatismo respiratorio
disminuyera por cualquier razón, la FR
prefijada asegura ese número de ciclos.
Presión soporte
• Cada vez que el paciente genera esfuerzo
inspiratorio el ventilador inicia apoyo, pero a
diferencia del A/C, ahora lo hace
incrementando la presión en el sistema
respiratorio hasta un nivel previamente
seleccionado1
• La presión en el sistema estará en relación
directa a las propiedades mecánicas del
sistema respiratorio para un momento
determinado pues la suma de presiones
determina el VT.1
• No se garantiza en VT. Lo único que
establecemos es la PS. Así que si el VT es
pequeño y la FR es alta debemos aumentar la
PS y si no mejora pasar a modo IMV
sincronizado ( SIMV).2
1-Méndez-Beltrán Manuel. Ventilación mecánica en anestesia. Revista Mexicana de Anestesiología.Vol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012
2-1-Buforn Andrés et al. Ventilación Mecánica. Hospital Universitario virgen de la Victoria, Málaga, tal como aparece en
PEEP (Presión positiva al final de la
espiración)
• Usa una válvula que crea una
resistencia con umbral en la rama
espiratoria del circuito y que permite la
salida de gas sólo cuando éste supera
una presión prefijada impidiendo que la
presión en vías aéreas llegue a 01.
• No es una modalidad de VM como tal, y
no hay evidencia de peso, pero valores
bajos a moderados de PEEP (2 a 8
cmH2O) puede evitar las atelectasias,
sobre todo en pacientes con tendencia
para ello (obesos o con EPOC)2
1-Buforn Andrés et al. Ventilación Mecánica. Hospital Universitario virgen de la Victoria, Málaga, tal como aparece en
2-Méndez-Beltrán Manuel. Ventilación mecánica en anestesia. Revista Mexicana de Anestesiología.Vol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012
Técnica Ventajas Desventajas Parámetros a
establecer
Soporte Modos • Útil en pacientes sin • Atrofia de mm • FR
Ventilatorio controlados impulso ventilatorio, respiratorios • VT
Total • Volumen sedados o no • Necesidad de • Relación I:E
Control suprimir el impulso • FiO2
• Presión ventilatorio para • Límites de
Control evitar la asincronía presión y
ventilador-paciente volumen
Modos • Reduce la necesidad • Puede empeorar el • Iguales más

Asistidos de sedación atrapamiento aéreo el trigger.
• Asisto- • Asegura un soporte • Desarrollar alcalosis
Controlada ventilatorio en cada respiratoria y
respiración • Desencadenar un
• Previene la atrofia de los trabajo respiratorio
músculos respiratorios excesivo
• Permite sincronía
respirador-paciente
Adaptado de 1-Buforn Andrés et al. Ventilación Mecánica. Hospital Universitario virgen de la Victoria, Málaga, tal como aparece en
Técnica Ventajas Desventajas Parámetros a
establecer
Soporte IMV • Sincroniza el esfuerzo del • Posibilidad de • FR
ventilatori • Sincronizada paciente y el respirador producir hiper o mandatoria
o parcial • No • Previene la atrofia hipoventilación • PS de la
sincronizada muscular • Aumentar el respiracione
• Permite disminuir la trabajo respiratorio s
sedación y facilita el espontánea
destete s
• Vt de las
mandatorias
.
PS • PS
PEEP • Su objetivo es mejorar la • Reduce el GC
oxigenación • Puede producir
• Indicada en el Síndrome sobredistensión y
de Distress Respiratorio barotrauma.
del Adulto (SDRA) y en el
Edema Agudo Pulmonar
(EAP) Cardiogénico
Parámetros del ventilador
VENTILACIÓN OXIGENACIÓN MECÁNICA PULMONAR
• Modo de ventilación • FiO2 (la mínima que • Relación I:E (normal 1:2, más
• Volumen corriente (5-12 permita una PaO2 bajas en obstrucción al flujo
mL/Kg) de 60 o más) aéreo 1:3 o invertidas 2:1 en SDRA
• Frecuencia respiratoria (8- grave)
15/min) • Flujo inspiratorio 40-60 L/min
• Presiones respiratorias (presión
alvelolar <30 cmH2O lo que
corresponde a P meseta <35 y
Ppico <45)
• Límites de alarmas (presión: 10-20
cm H2O por encima de la Pins
máx; volumen: 25% superior o
inferior al volumen espirado)
Además alarmas de desconexión
eléctrica y fallo de suministro de
gases
¿Cuál es la estrategia más adecuada?
 Actualmente no existe un grado de evidencia elevado para hacer una

recomendación respecto a uno u otro modo de VM en el transoperatorio.
De igual manera no es posible, con la evidencia científica hasta el
momento, formular alguna recomendación para aplicar un modo
particular de VM a un subgrupo de pacientes sometidos a cirugía
¿Cuándo usar presión y cuándo usar
volumen?
 Se considera que los modos de presión generan menos presión
intrapulmonar que los de volumen pero al analizar la “compliance” da
igual uno u otro matemáticamente hablando
 El flujo en modo de presión es desacelerado (elevado al inicio y se hace 0
al final) mientras que en modo de volumen es elevado y constante.
Al ser las resistencias proporcionales al flujo, los modos de volumen
generan mayores resitencias. Esto sólo tiene utilidad clínica significativa al
ventilar pacientes pequeños (TET<4,5) o con broncoespasmos muy severos
 En situaciones de fuga paciente variables (TET sin balón, LMA) los modos
de presión compensan las fugas, siempre y cuando el generador de flujo
sea lo suficientemente potente, y en el caso de máquinas de anestesia el
FGF pautado > total de fugas y consumo de oxígeno.
 Inconveniente de los modos de presión en el quirófano: no se garantiza el
VT suministrado a los pulmones del paciente. Manipulaciones sobre el
abdomen o el tórax reduce en VT entregado. A la inversa si esa presión
cae y se ha aumentado la presión máxima, el VT aumenta bruscamente
con riesgo de volutrauma. Esto es especialmente importante en niños.
“Existe un creciente cuerpo de evidencia de estudios
relativamente pequeños que sugieren directa o indirectamente
un beneficio potencial de estrategias ventilatorias protectoras
para pacientes sin lesión pulmonar. Este hallazgo es
especialmente cierto para pacientes durante cirugía cardíaca y
torácica (ejm., esofagectomía, la cual está a menudo asociada
con una respuesta inflamatoria sistémica clínicamente relevante
a los procedimientos quirúrgicos)”
Hermann Wrigge, M.D.; Paolo Pelosi, M.D.Tidal Volume in Patients With Normal Lungs during General Anesthesia: Lower the
Better?Anesthesiology 5 2011, Vol.114, 1011-1013.
Recomendaciones en asistencia
mecánica ventilatoria
1. Estrategia protectora pulmonar. En base a tres estudios RCT se ha
sugerido que el uso de VT bajos (6-8 mL/ kg) mejoran el pronóstico de
pacientes con daño pulmonar agudo y síndrome de insuficiencia
respiratoria progresiva del adulto (SIRPA). Disminuye el daño inducido por
la VM enla membrana alveolo capilar.
2. Empleo de apoyo ventilatorio parcial. Actualmente se usa en menor
grado en las UTI’s niveles profundos de sedación para pacientes
sometidos a VM al igual que la administración de relajantes musculares.
Lo anterior repercute en un mejor pronóstico al disminuir los días de VM y
estancia en la UTI. Entre las evidencias se describe una menor disfunción
de los músculos respiratorios.
3. Liberación del ventilador. Es ampliamente reconocido que la menor
duración de la VM desemboca en una menor tasa de complicaciones y
menor estancia en la UCI. Un protocolo de retiro precoz de la VM es
beneficioso para el paciente.
4. Uso de la VM no invasiva. Se evita la parálisis muscular y el empleo de un
nivel profundo de sedación. Particularmente, para tal fin se emplea la
asistencia ventilatoria con presión positiva bi-nivel (BiPAP). Los subgrupos
bien identificados donde se aconseja son: Pacientes con exacerbación de
la EPOC, edema pulmonar agudo cardiogénico, y pacientes
inmunocomprometidos con un primer episodio de neumonía. También en
pacientes que fallan al retiro de la VM invasiva.
Bibliografía
 Salas-Segura Donato. Breve historia de la ventilación mecánica asistida. Acta

académica. Costa Rica.Mayo 2000
 Buforn Andrés et al. Ventilación Mecánica. Hospital Universitario virgen de la
Victoria, Málaga, tal como aparece en
 Méndez-Beltrán Manuel. Ventilación mecánica en anestesia. Revista Mexicana
de Anestesiología.Vol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012
 Hermann Wrigge, M.D.; Paolo Pelosi, M.D.Tidal Volume in Patients With Normal
Lungs during General Anesthesia: Lower the Better?Anesthesiology 5 2011,
Vol.114, 1011-1013
 J. García-Fernández. FEA Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor. H. Infantil
La Paz. Pº de la Castellana. Cuándo usar presión y cuándo volumen, accesible
en http://www.ventilacionanestesiapediatrica.com

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 Procedimiento de sustitución temporal de la función ventilatoria normal realizada en

Se inicia con la apertura de la

 Mejorar la hipoxemia arterial

 Hay 2 tipos de respiraciones en pacientes en VM:

 Según su principio fundamental

 A- Paciente pasivo (VM controlada): el respirador proporciona un VT que

 Todos los ventiladores ofrecen este modo de VM.

 El operador selecciona el valor de presión que será aplicada al sistema

Modos • Reduce la necesidad • Puede empeorar el • Iguales más

 Actualmente no existe un grado de evidencia elevado para hacer una

 Salas-Segura Donato. Breve historia de la ventilación mecánica asistida. Acta

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